喻學橋 錢群 江從慶 吳云華

·專家筆談·

直腸癌肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術的手術要點及并發(fā)癥的防治

喻學橋 錢群 江從慶 吳云華

直腸癌； 腹會陰聯(lián)合切除術； 肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術； 并發(fā)癥

傳統(tǒng)的腹會陰聯(lián)合切除術(abdominoperineal resection，APR)一直是治療無法保留肛門的低位直腸癌的標準術式。近年來研究顯示，與保肛手術比較，直腸癌APR術后局部復發(fā)率反而較高。相關研究發(fā)現(xiàn)，主要是因為傳統(tǒng)的APR術環(huán)周切緣(circumferencial resection margin，CRM)陽性率較高，目前認為，這是APR后局部復發(fā)和影響預后的主要原因[1-2]。直腸癌肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)可改進不能保留肛門直腸癌患者的療效[3-4]，是直腸癌治療歷史中繼全直腸系膜切除術(TME)手術的又一突破。ELAPE手術操作簡單、根治性高，但其手術切除范圍廣、創(chuàng)傷大[5]，術后并發(fā)癥當前臨床面臨的難題之一。本文將介紹ELAPE的手術操作要點及術后并發(fā)癥的防治。

一、ELAPE的提出及演變

傳統(tǒng)APR術在操作時因直腸系膜自上而下逐漸內(nèi)收并且在恥骨直腸環(huán)水平消失，當游離至此處時需切斷緊貼直腸的肛提肌后與盆腔手術平面匯合，常會切割進入腸壁肌層甚至造成穿孔，而低位直腸腫瘤通常也位于該系膜裸露區(qū)，容易引起腫瘤周圍組織的切除量不足，在標本上形成狹窄的腰部，稱為“外科腰”， 而“外科腰”是造成標本穿孔和CRM陽性的主要原因。病理學研究證實，這是直腸標本CRM陽性率和術中腸穿孔(intro-operative perforation，IOP)發(fā)生率較高之處，因而被認為是直腸癌術后局部復發(fā)的重要原因。Holm 等[6]從另外一個角度提出了一種擴大的APR術， 強調(diào)在實施低位直腸癌APR術時，整塊切除包括肛管、全部肛提肌和低位直腸系膜在內(nèi)的標本，因為切除的標本呈“柱狀”外形，故又稱為“柱狀APR”(cylindrical APR)。Holm等[6]認為，由于沒有“外科腰”存在，切除了更多的癌周組織，可顯著降低CRM 陽性率和IOP發(fā)生率，提高了手術的根治性，有可能進一步降低術后局部復發(fā)率和提高生存率。王振軍等[7]在國內(nèi)率先開展柱狀APR多中心的前瞻性研究，初步結果顯示柱狀APR術可明顯降低術中穿孔率和CRM陽性率的發(fā)生。以Holm等為代表的歐洲ELAPE研究組于2010年發(fā)表了多中心研究結果，發(fā)現(xiàn)低位直腸癌極少侵入坐骨直腸窩脂肪組織，因此，建議在會陰操作過程中，沿著肛提肌外側平面游離，完整切除肛管、提肛肌和低位直腸系膜，僅在直腸癌侵透肛門外括約肌或肛提肌進入坐骨直腸窩脂肪時，才廣泛切除坐骨直腸窩脂肪組織。建議采用以解剖為指導的命名——“經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術”來替代以前提出的“柱狀APR手術”[8]。

二、手術操作要點

由于與傳統(tǒng)APR術的操作層面及切除范圍有差異，即使對于有傳統(tǒng)APR手術經(jīng)驗的醫(yī)師，也需要一個學習曲線才能熟練完成ELAPE[9]。因此，熟悉相關解剖標志，遵循正確的操作層面進行精準化的手術操作是保證ELAPE成功的關鍵，可降低直腸癌術后 CRM 陽性率以及腫瘤穿孔率，并且可以減少神經(jīng)血管束損傷，減少手術相關并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。

1.ELAPE術的經(jīng)腹操作：患者取平臥位，遵循TME原則。ELAPE與傳統(tǒng) APR的不同之處在于直腸系膜的分離在抵達肛提肌起始水平后即停止。具體停止位置是：在直腸后方止于骶尾關節(jié)，在側方止于提肛肌起點處，在前方男性需分離到精囊腺水平下方，女性需分離至子宮頸水平下方。游離完乙狀結腸和部分降結腸后，切斷乙狀結腸及其系膜并在左下腹行永久性結腸造口。與傳統(tǒng)APR比較，ELAPE更加明確了腹腔操作停止的解剖標志，避免了向下過度分離造成的直腸穿孔和形成“外科腰”。 ELAPE腹部操作過程中需要特別強調(diào)，游離直腸系膜一定要停止在肛提肌附著的平面，這個位置也是直腸腫瘤的好發(fā)部位。這個平面以下的直腸逐漸失去了系膜和脂肪組織的包繞，取而代之的是肛提肌的包繞。如果繼續(xù)向下游離勢必形成狹窄的腰部，增加腸管或腫瘤穿孔的可能，增加 CRM 陽性的風險。只有腹部的操作停止在肛提肌附著水平，才能保證在會陰部手術時一并切除肛提肌，完整切除腫瘤組織以及其侵犯的肛提肌，尤其是在腫瘤侵及至肛提肌的時候意義更是重大。另外，停止在這個水平可以明顯降低手術的難度。傳統(tǒng) APR手術為降低會陰部手術操作難度，常常在腹部操作時盡量向下游離進入骨盆的狹小空間，不但操作困難，而且容易發(fā)生神經(jīng)損傷、骶前出血。

腹部操作也可以在腹腔鏡下完成，并且更能發(fā)揮腹腔鏡的優(yōu)勢。腹部除了穿刺孔和結腸造口外無其他切口，可以減少術后發(fā)生切口并發(fā)癥的機會。腹腔鏡操作消除了開腹手術時存在的盲區(qū)，可準確處理直腸周圍的組織結構，防止誤入解剖層次，有利于保護盆腔內(nèi)神經(jīng)，將直腸游離至更低的層面 以利于會陰手術的操作。有研究認為，憑借腹腔鏡的優(yōu)勢，經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師完全可以在腹腔鏡下經(jīng)腹完成肛提肌的離斷，并進一步向下方游離，使得經(jīng)腹和經(jīng)會陰手術的匯合平面明顯下移[12]。這些優(yōu)勢使得腹腔鏡下無需變換體位完成 ELAPE手術成為可能[13]。

2.經(jīng)會陰切除：會陰區(qū)操作一般采用俯臥折刀位，患者兩腿分開，術者站在兩腿之間，這樣比較容易操作。荷包縫合關閉肛門后圍繞肛門做梭形切口，向下至會陰體，向上延伸至尾骨，注意此處的切口左右兩側稍靠近肛門，不要過大，以免縫合皮膚時有張力。在肛門外括約肌皮下部的外側向深部解剖分離，因為腫瘤很少侵犯坐骨直腸窩的脂肪組織，因此盡可能保留脂肪組織。上方分離至骶尾關節(jié)上方。抵達肛提肌后沿肛提肌外側向外上游離，直至附著于骨盆壁的肛提肌，環(huán)周解剖并顯露全部肛提肌及盆側壁，將尾骨自骶尾關節(jié)切除，于此處切開Waldeyer筋膜，在腹部解剖止點處進入盆腔，從后向前完整切斷兩側肛提肌。將遠端直腸拉出后自前列腺或陰道后壁解剖分離，從而與經(jīng)腹切除部分會師。此處操作過程中，一定要在進入骨盆之前環(huán)周解剖肛提肌。向兩側切斷肛提肌時，可根據(jù)患者腫瘤位置選擇性保留部分健側的肛提肌，以減小會陰傷口的缺損程度及神經(jīng)的損傷。

ELAPE術的會陰部分操作與傳統(tǒng)APE術比較，更加明確了手術操作平面，即肛門外括約肌-提肛肌外側平面，而不再強調(diào)切除足夠距離的肛周皮膚和坐骨直腸窩脂肪。另外，ELAPE強調(diào)的是將提肛肌連同肛管及低位直腸整塊切除。研究認為，清除過多的坐骨直腸窩脂肪并不能改變直腸癌患者的預后，反而增加了會陰切口并發(fā)癥發(fā)生率[14]。保留尾骨也可以實施會陰部操作，但離斷去除尾骨可以更好地顯露操作視野，便于手術操作，但文獻中并未做硬性規(guī)定，但是如果腫瘤位于直腸后壁，則建議行尾骨切除，以確保 CRM陰性。

ELAPE會陰區(qū)操作多采取俯臥折刀位。該體位有利于顯露術野，可在直視下完成操作，操作時層次清晰，操作精細，減少神經(jīng)血管誤損傷，增加腫瘤可切除性。尤其對于低位直腸后壁的腫瘤，折刀位離斷尾骨，既可降低直腸癌標本CRM陽性率和IOP，又可增加腫瘤的可切除性。West等[8]研究顯示，在進行會陰區(qū)手術時，折刀位可明顯降低術中直腸穿孔率。俯臥折刀位的另外一個優(yōu)勢是，如果腫瘤位于直腸前壁，特別是腫瘤侵犯前列腺或陰道，折刀位下處理直腸前壁更為方便和可靠，如果是在截石位下進行此操作則相對困難，且不易于處理切除部分前列腺和陰道后壁過程中所造成的出血。截石位施行ELAPE雖然避免了術中變換體位延長手術時間，但其缺點是術者仰視術野，易于疲勞。因此，不建議取此體位行ELAPE。

3.盆底重建：ELAPE手術由于會陰切除組織更加廣泛，會陰巨大缺損難以直接縫合。因此，很多學者在ELAPE手術后采用不同的盆底重建方法關閉會陰缺損，應用比較多的是自體肌皮瓣移植術和生物材料修補術。臀大肌皮瓣盆底重建手術是最常應用的自體皮瓣成型術之一， Holm等[6]最初采用臀大肌旋轉肌皮瓣重建盆底。但各種肌皮瓣重建盆底手術操作均比較復雜耗時，難度也較大，而且術后對患者的恢復均有不同程度的限制，并發(fā)癥發(fā)生率較高而且程度較嚴重。王振軍等[4]采用生物材料進行盆底重建，利用脫細胞異體真皮基質(zhì)材 料(acellular dermal matrix，ADM)重建盆底，植入體內(nèi)后宿主細胞和新生血管長入，同時合成新的細胞外基質(zhì)成分，形成自身組織，完成對缺損組織的修復和重建。生物補片不但簡化了手術，而且加快了患者的術后康 復，降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，生物材料為柱狀 APR手術后盆底重建提供了一種微創(chuàng)、簡便和有效的方法，已經(jīng)被許多學者認可和采用[15]。

三、并發(fā)癥的防治

與傳統(tǒng)APR手術比較，ELAPE在會陰部操作過程中手術切除組織多、創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥的發(fā)生率增加。如何預防和處理相關并發(fā)癥是目前前亟待解決的問題之一。

1.會陰部切口并發(fā)癥：盆底缺損引起的會陰部切口問題主要有會盆底疝、切口裂開、切口積液、切口感染等。研究認為，傳統(tǒng)APR術后直接縫合會陰傷口并發(fā)癥的發(fā)生率為14.0%～80.0%，原因為切除直腸肛管及周圍組織后形成的缺損積血積液容易導致盆腔膿腫、切口感染和會陰部竇道，ELAPE切除了更多的直腸周圍組織，會陰缺損更大，術后盆底疝的發(fā)生率、切口感染可能更高[16]。目前的部分研究認為，ELAPE術后的會陰傷口并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高[8，17]。但也有研究及綜述、Meta 分析的結果指出，ELAPE和APR的會陰傷口并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差別[18-19]。產(chǎn)生上述不同結果的原因與入組患者差別、盆底重建方式、會陰部縫合、引流方式不同有關。

術中進行盆底重建有助于減少術后盆底疝、切口裂開等并發(fā)癥的發(fā)生，目前較為常用的重建方法包括生物補片重建和肌皮瓣移植重建[15，20]，有文獻報道了65例ELAPE術后使用臀大肌皮瓣重建盆底的短期療效，結果表明，該手術重建方法復雜、術后住院時間長，術后會陰部切口并發(fā)癥發(fā)生率高(41.5%)[3]。目前，ELAPE術后采用生物補片修復盆底缺損成為一種主流選擇，無須整形外科醫(yī)生參加，手術時間較短，術后下床活動時間早，會陰部切口并發(fā)癥發(fā)生率低。 最新的研究表明，生物補片的效果明顯優(yōu)于肌皮瓣修補盆底缺損， 生物補片修補術后會陰部切口愈合好、切口并發(fā)癥發(fā)生率低[15]。

骶前殘留腔隙的引流是否充分、徹底、有效，直接影響會陰部切口的愈合，其目的是引流骶前腔隙積血及滲液，從而減少切口內(nèi)積液，便于會陰部切口愈合。因此，術中正確放置引流管及選擇引流方法，術后確保引流通暢，是提高切口愈合率的重要因素。目前認為，采用會陰部切口側方引流，引流管末端放置于尾骨前間隙，也就是患者平臥位時骶前間隙的最低點，這樣才能徹底引流，避免會陰部切口內(nèi)積液。選用粗細適中、質(zhì)柔韌單根多孔狀乳膠管接無菌低負壓引流，可避免出現(xiàn)因引流不暢而引起的切口感染，也可采用雙膠管加負壓吸引，將盆底積血、積液或壞死組織通過負壓吸盡。若存在感染可一根沖洗，另一根引流，更能有效地清除骶前腔隙的積血、積液及壞死組織，有利于切口的愈合。術后應嚴密觀察切口及引流情況，保持引流管通暢，及早發(fā)現(xiàn)盆腔積液并及時處理。對已有骶前感染的患者，可拆開切口部分開放引流換藥、坐浴，直至愈合。

2.泌尿生殖功能障礙：ELAPE切除了更多的直腸周圍組織，增加了盆腔和會陰神經(jīng)損傷的機會，尤其是盆腔神經(jīng)叢、陰部神經(jīng)、陰莖/陰蒂背神經(jīng)和盆腔神經(jīng)血管束，可能增加性功能障礙和尿潴留等術后并發(fā)癥的發(fā)生率。最近的歐洲多中心研究指出，ELAPE術后盆腔相關并發(fā)癥的發(fā)生率是傳統(tǒng)APE的2倍，主要以性功能和排尿障礙為主[15]，Han等[21]指出，早期在不固定高年資醫(yī)師的情況下，ELAPE術后尿潴留發(fā)生率達40.0%，性功能障礙發(fā)生率達74.0%。說明該手術在切除更多組織的同時，有可能增加盆腔自主神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

在會陰部操作時，容易受損的與泌尿生殖相關的神經(jīng)有3處[22-23]。第一處是前列腺的側后方，包括海綿體神經(jīng)在內(nèi)的自主神經(jīng)經(jīng)過此處，而前列腺的側后方與 Denonvillier筋膜交織，如若靠近這個區(qū)域分離操作，將有可能損傷該神經(jīng)，引起勃起功能障礙。第二處位于坐骨直腸窩側壁，此處有走行于肛提肌與坐骨直腸窩側壁交角處的陰部神經(jīng)終末支。由于ELAPE要求全部切除提肛肌，切除外側時則會靠近該區(qū)域。如果完全在起始部切除肛提肌，則易造成該神經(jīng)的損傷。第三處是肛管前方，該區(qū)域容易受損傷的神經(jīng)為陰部神經(jīng)的會陰支，此神經(jīng)走行于會陰淺橫肌和會陰體的后方。因此，保留會陰體和會陰淺橫肌對保護該神經(jīng)尤為重要。術中注意保護盆腔自主神經(jīng)，對于減少泌尿生殖系統(tǒng)相關并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。經(jīng)驗表明，由經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師實施手術可以顯著降低手術并發(fā)癥發(fā)生率，特別是膀胱和性功能障礙的發(fā)生。在臨床實踐和解剖學研究的基礎上，結合低位直腸癌的垂直浸潤深度和環(huán)周生長情況，韓加剛等[24]提出了個體化ELAPE的觀點，建議盡量保留盆側壁起點的部分肛提肌，保護盆腔和陰部神經(jīng)分支，從而更好地保留膀胱和性功能，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.會陰部慢性疼痛：術后會陰部慢性疼痛是ELAPE術后的最常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達51.4%，顯著高于傳統(tǒng)APE術后的發(fā)生率(6.3%)。Han等[17]通過比較直腸癌患者行ELAPE(35例)和傳統(tǒng) APR(32例)的療效后發(fā)現(xiàn)，ELAPE后會陰部疼痛的發(fā)生率明顯升高。術后會陰部慢性疼痛的原因可能為骶尾骨切除、補片刺激、會陰部神經(jīng)損傷、直腸周圍組織廣泛切除。生物學補片被固定于盆壁并長時間植于體內(nèi)，可引起非感染性炎癥反應。骶尾骨切除可能是ELAPE術后會陰部慢性疼痛最主要的原因[25]。早期開展ELAPE時需切除尾骨和部分骶骨，隨著手術技術的進步，目前多數(shù)情況下已經(jīng)不需要[7]。研究表明，術中不切除骶骨，而是直接經(jīng)骶尾關節(jié)離斷尾骨，或者盡量減少尾骨的切除可減少會陰部疼痛的發(fā)生[7，26]。發(fā)生骶尾部疼痛的患者，大多數(shù)可以采用非甾體類抗炎藥治療。盡量保留骶尾骨、重視對盆腔和會陰神經(jīng)的保護，可能會減少術后會陰部疼痛發(fā)生和提高患者術后的生活質(zhì)量。

四、展望

ELAPE解剖標志明確，操作層面清晰，符合臨床精細解剖外科的發(fā)展趨勢，切除標本具有優(yōu)良的腫瘤學特點，有望成為低位直腸癌規(guī)范化、標準化的手術方式。嚴格掌握手術適應證、術中精細化操作以及加強圍手術期管理，可能有助于減少ELAPE術后并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.005

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錢群，Email：qunqian@163.com

2017-04-13)