喻學(xué)橋 錢群 江從慶 吳云華

·專家筆談·

直腸癌肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)及并發(fā)癥的防治

喻學(xué)橋 錢群 江從慶 吳云華

直腸癌； 腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)； 肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)； 并發(fā)癥

傳統(tǒng)的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominoperineal resection，APR)一直是治療無(wú)法保留肛門的低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來(lái)研究顯示，與保肛手術(shù)比較，直腸癌APR術(shù)后局部復(fù)發(fā)率反而較高。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，主要是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的APR術(shù)環(huán)周切緣(circumferencial resection margin，CRM)陽(yáng)性率較高，目前認(rèn)為，這是APR后局部復(fù)發(fā)和影響預(yù)后的主要原因[1-2]。直腸癌肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)可改進(jìn)不能保留肛門直腸癌患者的療效[3-4]，是直腸癌治療歷史中繼全直腸系膜切除術(shù)(TME)手術(shù)的又一突破。ELAPE手術(shù)操作簡(jiǎn)單、根治性高，但其手術(shù)切除范圍廣、創(chuàng)傷大[5]，術(shù)后并發(fā)癥當(dāng)前臨床面臨的難題之一。本文將介紹ELAPE的手術(shù)操作要點(diǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的防治。

一、ELAPE的提出及演變

傳統(tǒng)APR術(shù)在操作時(shí)因直腸系膜自上而下逐漸內(nèi)收并且在恥骨直腸環(huán)水平消失，當(dāng)游離至此處時(shí)需切斷緊貼直腸的肛提肌后與盆腔手術(shù)平面匯合，常會(huì)切割進(jìn)入腸壁肌層甚至造成穿孔，而低位直腸腫瘤通常也位于該系膜裸露區(qū)，容易引起腫瘤周圍組織的切除量不足，在標(biāo)本上形成狹窄的腰部，稱為“外科腰”， 而“外科腰”是造成標(biāo)本穿孔和CRM陽(yáng)性的主要原因。病理學(xué)研究證實(shí)，這是直腸標(biāo)本CRM陽(yáng)性率和術(shù)中腸穿孔(intro-operative perforation，IOP)發(fā)生率較高之處，因而被認(rèn)為是直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要原因。Holm 等[6]從另外一個(gè)角度提出了一種擴(kuò)大的APR術(shù)， 強(qiáng)調(diào)在實(shí)施低位直腸癌APR術(shù)時(shí)，整塊切除包括肛管、全部肛提肌和低位直腸系膜在內(nèi)的標(biāo)本，因?yàn)榍谐臉?biāo)本呈“柱狀”外形，故又稱為“柱狀A(yù)PR”(cylindrical APR)。Holm等[6]認(rèn)為，由于沒(méi)有“外科腰”存在，切除了更多的癌周組織，可顯著降低CRM 陽(yáng)性率和IOP發(fā)生率，提高了手術(shù)的根治性，有可能進(jìn)一步降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和提高生存率。王振軍等[7]在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展柱狀A(yù)PR多中心的前瞻性研究，初步結(jié)果顯示柱狀A(yù)PR術(shù)可明顯降低術(shù)中穿孔率和CRM陽(yáng)性率的發(fā)生。以Holm等為代表的歐洲ELAPE研究組于2010年發(fā)表了多中心研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)低位直腸癌極少侵入坐骨直腸窩脂肪組織，因此，建議在會(huì)陰操作過(guò)程中，沿著肛提肌外側(cè)平面游離，完整切除肛管、提肛肌和低位直腸系膜，僅在直腸癌侵透肛門外括約肌或肛提肌進(jìn)入坐骨直腸窩脂肪時(shí)，才廣泛切除坐骨直腸窩脂肪組織。建議采用以解剖為指導(dǎo)的命名——“經(jīng)肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)”來(lái)替代以前提出的“柱狀A(yù)PR手術(shù)”[8]。

二、手術(shù)操作要點(diǎn)

由于與傳統(tǒng)APR術(shù)的操作層面及切除范圍有差異，即使對(duì)于有傳統(tǒng)APR手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，也需要一個(gè)學(xué)習(xí)曲線才能熟練完成ELAPE[9]。因此，熟悉相關(guān)解剖標(biāo)志，遵循正確的操作層面進(jìn)行精準(zhǔn)化的手術(shù)操作是保證ELAPE成功的關(guān)鍵，可降低直腸癌術(shù)后 CRM 陽(yáng)性率以及腫瘤穿孔率，并且可以減少神經(jīng)血管束損傷，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。

1.ELAPE術(shù)的經(jīng)腹操作：患者取平臥位，遵循TME原則。ELAPE與傳統(tǒng) APR的不同之處在于直腸系膜的分離在抵達(dá)肛提肌起始水平后即停止。具體停止位置是：在直腸后方止于骶尾關(guān)節(jié)，在側(cè)方止于提肛肌起點(diǎn)處，在前方男性需分離到精囊腺水平下方，女性需分離至子宮頸水平下方。游離完乙狀結(jié)腸和部分降結(jié)腸后，切斷乙狀結(jié)腸及其系膜并在左下腹行永久性結(jié)腸造口。與傳統(tǒng)APR比較，ELAPE更加明確了腹腔操作停止的解剖標(biāo)志，避免了向下過(guò)度分離造成的直腸穿孔和形成“外科腰”。 ELAPE腹部操作過(guò)程中需要特別強(qiáng)調(diào)，游離直腸系膜一定要停止在肛提肌附著的平面，這個(gè)位置也是直腸腫瘤的好發(fā)部位。這個(gè)平面以下的直腸逐漸失去了系膜和脂肪組織的包繞，取而代之的是肛提肌的包繞。如果繼續(xù)向下游離勢(shì)必形成狹窄的腰部，增加腸管或腫瘤穿孔的可能，增加 CRM 陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)。只有腹部的操作停止在肛提肌附著水平，才能保證在會(huì)陰部手術(shù)時(shí)一并切除肛提肌，完整切除腫瘤組織以及其侵犯的肛提肌，尤其是在腫瘤侵及至肛提肌的時(shí)候意義更是重大。另外，停止在這個(gè)水平可以明顯降低手術(shù)的難度。傳統(tǒng) APR手術(shù)為降低會(huì)陰部手術(shù)操作難度，常常在腹部操作時(shí)盡量向下游離進(jìn)入骨盆的狹小空間，不但操作困難，而且容易發(fā)生神經(jīng)損傷、骶前出血。

腹部操作也可以在腹腔鏡下完成，并且更能發(fā)揮腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)。腹部除了穿刺孔和結(jié)腸造口外無(wú)其他切口，可以減少術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。腹腔鏡操作消除了開(kāi)腹手術(shù)時(shí)存在的盲區(qū)，可準(zhǔn)確處理直腸周圍的組織結(jié)構(gòu)，防止誤入解剖層次，有利于保護(hù)盆腔內(nèi)神經(jīng)，將直腸游離至更低的層面 以利于會(huì)陰手術(shù)的操作。有研究認(rèn)為，憑借腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師完全可以在腹腔鏡下經(jīng)腹完成肛提肌的離斷，并進(jìn)一步向下方游離，使得經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰手術(shù)的匯合平面明顯下移[12]。這些優(yōu)勢(shì)使得腹腔鏡下無(wú)需變換體位完成 ELAPE手術(shù)成為可能[13]。

2.經(jīng)會(huì)陰切除：會(huì)陰區(qū)操作一般采用俯臥折刀位，患者兩腿分開(kāi)，術(shù)者站在兩腿之間，這樣比較容易操作。荷包縫合關(guān)閉肛門后圍繞肛門做梭形切口，向下至?xí)庴w，向上延伸至尾骨，注意此處的切口左右兩側(cè)稍靠近肛門，不要過(guò)大，以免縫合皮膚時(shí)有張力。在肛門外括約肌皮下部的外側(cè)向深部解剖分離，因?yàn)槟[瘤很少侵犯坐骨直腸窩的脂肪組織，因此盡可能保留脂肪組織。上方分離至骶尾關(guān)節(jié)上方。抵達(dá)肛提肌后沿肛提肌外側(cè)向外上游離，直至附著于骨盆壁的肛提肌，環(huán)周解剖并顯露全部肛提肌及盆側(cè)壁，將尾骨自骶尾關(guān)節(jié)切除，于此處切開(kāi)Waldeyer筋膜，在腹部解剖止點(diǎn)處進(jìn)入盆腔，從后向前完整切斷兩側(cè)肛提肌。將遠(yuǎn)端直腸拉出后自前列腺或陰道后壁解剖分離，從而與經(jīng)腹切除部分會(huì)師。此處操作過(guò)程中，一定要在進(jìn)入骨盆之前環(huán)周解剖肛提肌。向兩側(cè)切斷肛提肌時(shí)，可根據(jù)患者腫瘤位置選擇性保留部分健側(cè)的肛提肌，以減小會(huì)陰傷口的缺損程度及神經(jīng)的損傷。

ELAPE術(shù)的會(huì)陰部分操作與傳統(tǒng)APE術(shù)比較，更加明確了手術(shù)操作平面，即肛門外括約肌-提肛肌外側(cè)平面，而不再?gòu)?qiáng)調(diào)切除足夠距離的肛周皮膚和坐骨直腸窩脂肪。另外，ELAPE強(qiáng)調(diào)的是將提肛肌連同肛管及低位直腸整塊切除。研究認(rèn)為，清除過(guò)多的坐骨直腸窩脂肪并不能改變直腸癌患者的預(yù)后，反而增加了會(huì)陰切口并發(fā)癥發(fā)生率[14]。保留尾骨也可以實(shí)施會(huì)陰部操作，但離斷去除尾骨可以更好地顯露操作視野，便于手術(shù)操作，但文獻(xiàn)中并未做硬性規(guī)定，但是如果腫瘤位于直腸后壁，則建議行尾骨切除，以確保 CRM陰性。

ELAPE會(huì)陰區(qū)操作多采取俯臥折刀位。該體位有利于顯露術(shù)野，可在直視下完成操作，操作時(shí)層次清晰，操作精細(xì)，減少神經(jīng)血管誤損傷，增加腫瘤可切除性。尤其對(duì)于低位直腸后壁的腫瘤，折刀位離斷尾骨，既可降低直腸癌標(biāo)本CRM陽(yáng)性率和IOP，又可增加腫瘤的可切除性。West等[8]研究顯示，在進(jìn)行會(huì)陰區(qū)手術(shù)時(shí)，折刀位可明顯降低術(shù)中直腸穿孔率。俯臥折刀位的另外一個(gè)優(yōu)勢(shì)是，如果腫瘤位于直腸前壁，特別是腫瘤侵犯前列腺或陰道，折刀位下處理直腸前壁更為方便和可靠，如果是在截石位下進(jìn)行此操作則相對(duì)困難，且不易于處理切除部分前列腺和陰道后壁過(guò)程中所造成的出血。截石位施行ELAPE雖然避免了術(shù)中變換體位延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但其缺點(diǎn)是術(shù)者仰視術(shù)野，易于疲勞。因此，不建議取此體位行ELAPE。

3.盆底重建：ELAPE手術(shù)由于會(huì)陰切除組織更加廣泛，會(huì)陰巨大缺損難以直接縫合。因此，很多學(xué)者在ELAPE手術(shù)后采用不同的盆底重建方法關(guān)閉會(huì)陰缺損，應(yīng)用比較多的是自體肌皮瓣移植術(shù)和生物材料修補(bǔ)術(shù)。臀大肌皮瓣盆底重建手術(shù)是最常應(yīng)用的自體皮瓣成型術(shù)之一， Holm等[6]最初采用臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣重建盆底。但各種肌皮瓣重建盆底手術(shù)操作均比較復(fù)雜耗時(shí)，難度也較大，而且術(shù)后對(duì)患者的恢復(fù)均有不同程度的限制，并發(fā)癥發(fā)生率較高而且程度較嚴(yán)重。王振軍等[4]采用生物材料進(jìn)行盆底重建，利用脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)材 料(acellular dermal matrix，ADM)重建盆底，植入體內(nèi)后宿主細(xì)胞和新生血管長(zhǎng)入，同時(shí)合成新的細(xì)胞外基質(zhì)成分，形成自身組織，完成對(duì)缺損組織的修復(fù)和重建。生物補(bǔ)片不但簡(jiǎn)化了手術(shù)，而且加快了患者的術(shù)后康 復(fù)，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，生物材料為柱狀 APR手術(shù)后盆底重建提供了一種微創(chuàng)、簡(jiǎn)便和有效的方法，已經(jīng)被許多學(xué)者認(rèn)可和采用[15]。

三、并發(fā)癥的防治

與傳統(tǒng)APR手術(shù)比較，ELAPE在會(huì)陰部操作過(guò)程中手術(shù)切除組織多、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加。如何預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥是目前前亟待解決的問(wèn)題之一。

1.會(huì)陰部切口并發(fā)癥：盆底缺損引起的會(huì)陰部切口問(wèn)題主要有會(huì)盆底疝、切口裂開(kāi)、切口積液、切口感染等。研究認(rèn)為，傳統(tǒng)APR術(shù)后直接縫合會(huì)陰傷口并發(fā)癥的發(fā)生率為14.0%～80.0%，原因?yàn)榍谐蹦c肛管及周圍組織后形成的缺損積血積液容易導(dǎo)致盆腔膿腫、切口感染和會(huì)陰部竇道，ELAPE切除了更多的直腸周圍組織，會(huì)陰缺損更大，術(shù)后盆底疝的發(fā)生率、切口感染可能更高[16]。目前的部分研究認(rèn)為，ELAPE術(shù)后的會(huì)陰傷口并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高[8，17]。但也有研究及綜述、Meta 分析的結(jié)果指出，ELAPE和APR的會(huì)陰傷口并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差別[18-19]。產(chǎn)生上述不同結(jié)果的原因與入組患者差別、盆底重建方式、會(huì)陰部縫合、引流方式不同有關(guān)。

術(shù)中進(jìn)行盆底重建有助于減少術(shù)后盆底疝、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥的發(fā)生，目前較為常用的重建方法包括生物補(bǔ)片重建和肌皮瓣移植重建[15，20]，有文獻(xiàn)報(bào)道了65例ELAPE術(shù)后使用臀大肌皮瓣重建盆底的短期療效，結(jié)果表明，該手術(shù)重建方法復(fù)雜、術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后會(huì)陰部切口并發(fā)癥發(fā)生率高(41.5%)[3]。目前，ELAPE術(shù)后采用生物補(bǔ)片修復(fù)盆底缺損成為一種主流選擇，無(wú)須整形外科醫(yī)生參加，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早，會(huì)陰部切口并發(fā)癥發(fā)生率低。 最新的研究表明，生物補(bǔ)片的效果明顯優(yōu)于肌皮瓣修補(bǔ)盆底缺損， 生物補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后會(huì)陰部切口愈合好、切口并發(fā)癥發(fā)生率低[15]。

骶前殘留腔隙的引流是否充分、徹底、有效，直接影響會(huì)陰部切口的愈合，其目的是引流骶前腔隙積血及滲液，從而減少切口內(nèi)積液，便于會(huì)陰部切口愈合。因此，術(shù)中正確放置引流管及選擇引流方法，術(shù)后確保引流通暢，是提高切口愈合率的重要因素。目前認(rèn)為，采用會(huì)陰部切口側(cè)方引流，引流管末端放置于尾骨前間隙，也就是患者平臥位時(shí)骶前間隙的最低點(diǎn)，這樣才能徹底引流，避免會(huì)陰部切口內(nèi)積液。選用粗細(xì)適中、質(zhì)柔韌單根多孔狀乳膠管接無(wú)菌低負(fù)壓引流，可避免出現(xiàn)因引流不暢而引起的切口感染，也可采用雙膠管加負(fù)壓吸引，將盆底積血、積液或壞死組織通過(guò)負(fù)壓吸盡。若存在感染可一根沖洗，另一根引流，更能有效地清除骶前腔隙的積血、積液及壞死組織，有利于切口的愈合。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察切口及引流情況，保持引流管通暢，及早發(fā)現(xiàn)盆腔積液并及時(shí)處理。對(duì)已有骶前感染的患者，可拆開(kāi)切口部分開(kāi)放引流換藥、坐浴，直至愈合。

2.泌尿生殖功能障礙：ELAPE切除了更多的直腸周圍組織，增加了盆腔和會(huì)陰神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)，尤其是盆腔神經(jīng)叢、陰部神經(jīng)、陰莖/陰蒂背神經(jīng)和盆腔神經(jīng)血管束，可能增加性功能障礙和尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。最近的歐洲多中心研究指出，ELAPE術(shù)后盆腔相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率是傳統(tǒng)APE的2倍，主要以性功能和排尿障礙為主[15]，Han等[21]指出，早期在不固定高年資醫(yī)師的情況下，ELAPE術(shù)后尿潴留發(fā)生率達(dá)40.0%，性功能障礙發(fā)生率達(dá)74.0%。說(shuō)明該手術(shù)在切除更多組織的同時(shí)，有可能增加盆腔自主神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

在會(huì)陰部操作時(shí)，容易受損的與泌尿生殖相關(guān)的神經(jīng)有3處[22-23]。第一處是前列腺的側(cè)后方，包括海綿體神經(jīng)在內(nèi)的自主神經(jīng)經(jīng)過(guò)此處，而前列腺的側(cè)后方與 Denonvillier筋膜交織，如若靠近這個(gè)區(qū)域分離操作，將有可能損傷該神經(jīng)，引起勃起功能障礙。第二處位于坐骨直腸窩側(cè)壁，此處有走行于肛提肌與坐骨直腸窩側(cè)壁交角處的陰部神經(jīng)終末支。由于ELAPE要求全部切除提肛肌，切除外側(cè)時(shí)則會(huì)靠近該區(qū)域。如果完全在起始部切除肛提肌，則易造成該神經(jīng)的損傷。第三處是肛管前方，該區(qū)域容易受損傷的神經(jīng)為陰部神經(jīng)的會(huì)陰支，此神經(jīng)走行于會(huì)陰淺橫肌和會(huì)陰體的后方。因此，保留會(huì)陰體和會(huì)陰淺橫肌對(duì)保護(hù)該神經(jīng)尤為重要。術(shù)中注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，對(duì)于減少泌尿生殖系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。經(jīng)驗(yàn)表明，由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師實(shí)施手術(shù)可以顯著降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，特別是膀胱和性功能障礙的發(fā)生。在臨床實(shí)踐和解剖學(xué)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合低位直腸癌的垂直浸潤(rùn)深度和環(huán)周生長(zhǎng)情況，韓加剛等[24]提出了個(gè)體化ELAPE的觀點(diǎn)，建議盡量保留盆側(cè)壁起點(diǎn)的部分肛提肌，保護(hù)盆腔和陰部神經(jīng)分支，從而更好地保留膀胱和性功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.會(huì)陰部慢性疼痛：術(shù)后會(huì)陰部慢性疼痛是ELAPE術(shù)后的最常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)51.4%，顯著高于傳統(tǒng)APE術(shù)后的發(fā)生率(6.3%)。Han等[17]通過(guò)比較直腸癌患者行ELAPE(35例)和傳統(tǒng) APR(32例)的療效后發(fā)現(xiàn)，ELAPE后會(huì)陰部疼痛的發(fā)生率明顯升高。術(shù)后會(huì)陰部慢性疼痛的原因可能為骶尾骨切除、補(bǔ)片刺激、會(huì)陰部神經(jīng)損傷、直腸周圍組織廣泛切除。生物學(xué)補(bǔ)片被固定于盆壁并長(zhǎng)時(shí)間植于體內(nèi)，可引起非感染性炎癥反應(yīng)。骶尾骨切除可能是ELAPE術(shù)后會(huì)陰部慢性疼痛最主要的原因[25]。早期開(kāi)展ELAPE時(shí)需切除尾骨和部分骶骨，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，目前多數(shù)情況下已經(jīng)不需要[7]。研究表明，術(shù)中不切除骶骨，而是直接經(jīng)骶尾關(guān)節(jié)離斷尾骨，或者盡量減少尾骨的切除可減少會(huì)陰部疼痛的發(fā)生[7，26]。發(fā)生骶尾部疼痛的患者，大多數(shù)可以采用非甾體類抗炎藥治療。盡量保留骶尾骨、重視對(duì)盆腔和會(huì)陰神經(jīng)的保護(hù)，可能會(huì)減少術(shù)后會(huì)陰部疼痛發(fā)生和提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

四、展望

ELAPE解剖標(biāo)志明確，操作層面清晰，符合臨床精細(xì)解剖外科的發(fā)展趨勢(shì)，切除標(biāo)本具有優(yōu)良的腫瘤學(xué)特點(diǎn)，有望成為低位直腸癌規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)方式。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)中精細(xì)化操作以及加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，可能有助于減少ELAPE術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.005

430071 武漢大學(xué)中南醫(yī)院肛腸外科

錢群，Email：qunqian@163.com

2017-04-13)