張鵬 李恒

·論著·

急性單純性闌尾炎保守治療與腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療效果比較

張鵬 李恒

目的 比較保守治療與腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性單純性闌尾炎患者的治愈率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥和住院時(shí)間。方法 72例急性單純性闌尾炎患者，其中保守治療29例，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)43例，分別作為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，進(jìn)行對(duì)照研究，觀察兩組患者的治愈率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥及住院時(shí)間，所有患者均隨訪至出院后1年。采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組25例患者臨床癥狀消失達(dá)到痊愈予以出院，4例患者在行保守治療過(guò)程中癥狀加重，行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，另有2例患者出院后復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)化為復(fù)發(fā)性闌尾炎，均再次住院行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。實(shí)驗(yàn)組治愈率86.2%，復(fù)發(fā)率8.0%(在25例患者中2例復(fù)發(fā))，對(duì)照組治愈率100%，復(fù)發(fā)率為0；并發(fā)癥方面，兩組患者都未見(jiàn)明顯的并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組平均住院時(shí)間4.1天，對(duì)照組平均住院時(shí)間5.1天。結(jié)論 (1)腹腔鏡闌尾切除術(shù)仍然是急性單純性闌尾炎最有效的治療方法，治愈率可達(dá)100%；(2)保守治療治愈率達(dá)86.2%，患者痛苦小，出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，住院時(shí)間短。盡管有一定復(fù)發(fā)率，但仍值得推薦。

急性單純性闌尾炎； 保守治療； 腹腔鏡闌尾切除術(shù)

急性闌尾炎是炎癥性急腹癥中最常見(jiàn)的疾病[1]，發(fā)病率約為1/1000，其發(fā)病原因與梗阻、感染、飲食習(xí)慣、便秘和遺傳等因素有關(guān)。典型癥狀是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐等消化道癥狀。一個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，手術(shù)治療即闌尾切除術(shù)是治療急性闌尾炎的主要手段，手術(shù)治療使得急性闌尾炎患者的死亡率降低至0.07%～0.7%[2]。但闌尾切除術(shù)后存在疼痛、腹腔感染、腹腔粘連、腹部腫塊、腹壁疝、腸梗阻、靜脈血栓栓塞、心肺功能障礙等并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致患者痛苦增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加等不良后果。在20世紀(jì)50年代，單純使用抗生素治療急性闌尾炎開(kāi)始應(yīng)用于臨床，但尚未被普遍接受[6]。與其他急性炎癥性腸道疾病的治療類(lèi)似(例如憩室炎和小腸結(jié)腸炎)，當(dāng)闌尾炎發(fā)展至化膿性闌尾炎或闌尾周?chē)撃[時(shí)，抗生素治療或其他非手術(shù)治療方案與手術(shù)治療相比，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。但是，對(duì)于急性單純性闌尾炎，單純使用抗生素來(lái)治療效果還有待評(píng)估，目前的對(duì)照研究結(jié)果尚未能達(dá)成一致的意見(jiàn)[4-5]。本研究回顧分析72例急性單純性闌尾炎患者的臨床資料，其中保守治療29例，腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療43例，對(duì)兩種方式治療急性單純性闌尾炎的療效和預(yù)后情況進(jìn)行比較分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

收集我科室自2013年5月至2015年5月期間住院的急性單純性闌尾炎患者共 72例，其中采取保守治療29例，作為實(shí)驗(yàn)組；腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療43例，作為對(duì)照組。本研究中，急性單純性闌尾炎的定義為急性闌尾炎沒(méi)有化膿、未形成闌尾周?chē)撃[、闌尾未穿孔(若行手術(shù)治療，結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病檢來(lái)證實(shí))。所有患者均行闌尾彩超檢查，超聲檢查典型征象示：闌尾腫脹程度輕(闌尾直徑均≤1 cm)，闌尾縱切面呈管狀回聲，管壁呈連續(xù)性且橫切面為靶環(huán)狀，管腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)。發(fā)病時(shí)間均在 4～24 h。實(shí)驗(yàn)組男性患者16例，女性患者13例，年齡在16～68歲之間，平均年齡33.38歲；對(duì)照組男性患者23例，女性患者20例，年齡在18～66歲之間，平均年齡31.63歲。兩組患者年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組具有可比性。全部病例中，72例患者均有右下腹壓痛，轉(zhuǎn)移性右下腹痛58例(80.6%)，惡心、嘔吐等消化道癥狀46例(63.9%)，體溫 38℃以上7例(9.7%)，37～38℃之間39例(54.2%)，37℃以下26例(36.1%)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在10×109以下者17例(23.61%)，在10×109以上者55例(76.39%)。

二、治療方法

對(duì)于實(shí)驗(yàn)組，給予抗炎、禁食水、補(bǔ)液等對(duì)癥保守治療，抗生素方案采用頭孢呋辛聯(lián)合甲硝唑(其中有4例頭孢皮試陽(yáng)性者抗生素方案為每天靜滴左氧氟沙星0.6g)，具體用法為：間隔12小時(shí)靜滴頭孢呋辛1.5g，甲硝唑每天靜滴1.25g，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情。在保守治療過(guò)程中，若患者腹痛緩解，右下腹無(wú)明顯壓痛，則開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食，僅行抗生素靜滴，腹痛完全消失并且無(wú)發(fā)熱等其他不適，則視為痊愈出院；若保守治療過(guò)程中，患者腹痛、惡心癥狀加重或右下腹壓痛體征加重，或體溫繼續(xù)升高，則視為保守治療失敗。對(duì)于對(duì)照組，完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)，手術(shù)均由同一位具有5年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師完成，術(shù)后外科護(hù)理，術(shù)后10小時(shí)內(nèi)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并予以抗生素及補(bǔ)液等支持治療，10小時(shí)后開(kāi)始流質(zhì)飲食。

三、治愈標(biāo)準(zhǔn)

患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，無(wú)腹痛、惡心、嘔吐等特殊不適，查體腹部無(wú)壓痛和反跳痛；體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)(中性粒細(xì)胞比例正常或略高)；若為手術(shù)治療，除上述標(biāo)準(zhǔn)外，切口愈合良好，可門(mén)診拆線。

四、觀察指標(biāo)

對(duì)于兩組病例，以治愈率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥和住院時(shí)間作為觀察指標(biāo)，所有患者均隨訪至出院后1年。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的觀察指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者的年齡、性別構(gòu)成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，其住院時(shí)間、治愈率、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)具有可比性。進(jìn)一步比較兩組患者資料，實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，而其治愈率低于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組(對(duì)照組無(wú)復(fù)發(fā)，而實(shí)驗(yàn)組有4例患者保守治療過(guò)程中腹痛癥狀加重，行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)；另有2例患者保守治療臨床痊愈出院，半年內(nèi)復(fù)發(fā)再次住院，急診行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后出院)，兩組患者均未發(fā)生明顯的臨床并發(fā)癥。兩組患者的住院時(shí)間、治愈率、復(fù)發(fā)率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表1 兩組患者年齡、性別比較

表2 兩組患者治療效果對(duì)比

*當(dāng)n<40或T<1時(shí)，不能用卡方檢驗(yàn)，用Fisher’s exact probabilit檢驗(yàn)

討 論

急性闌尾炎是普外科常見(jiàn)急腹癥，手術(shù)治療仍然是目前公認(rèn)的首選治療方法。然而，對(duì)于急性單純性闌尾炎，有納入多中心的大樣本薈萃分析研究認(rèn)為：排除短期內(nèi)不良進(jìn)展患者，行保守治療是安全有效的[6]。單純性急性闌尾炎的發(fā)病原因尚未明確，目前認(rèn)為闌尾管腔阻塞是最常見(jiàn)的原因，造成闌尾管腔阻塞原因多為淋巴濾泡增生或糞石梗阻，管腔的狹窄或阻塞造成闌尾管腔內(nèi)粘液蓄積，為細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖提供良好環(huán)境，細(xì)菌的過(guò)度繁殖生長(zhǎng)加重闌尾管腔的阻塞，闌尾管腔壓力上升，血液和淋巴回流受到限制，造成闌尾缺血并加重感染。急性單純性闌尾炎的主要致病菌是大腸桿菌、腸球菌和鏈球菌。選擇合適的抗生素，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，降低闌尾管腔壓力；另一方面，通過(guò)禁食降低消化道壓力，從而緩解闌尾炎的病理生理學(xué)進(jìn)展。這是行保守治療的理論依據(jù)。

本臨床分析顯示：針對(duì)急性單純性闌尾炎，保守治療治愈率達(dá)86.2%，患者痛苦小，住院時(shí)間短。盡管有一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但復(fù)發(fā)后再行手術(shù)對(duì)患者的預(yù)后、并發(fā)癥方面與初次發(fā)作即行手術(shù)相比，并未見(jiàn)明顯劣勢(shì)，因此保守治療值得推薦。但是，這需要臨床工作者通過(guò)認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史準(zhǔn)確診斷、結(jié)合血常規(guī)、闌尾彩超等輔助檢查來(lái)綜合判斷，從而篩選出合適的病例。否則，有可能延誤診療而導(dǎo)致加重患者痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，本研究由于時(shí)間所限，尚需更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的臨床研究來(lái)證實(shí)這一觀點(diǎn)。

另一方面，隨著腹腔鏡手術(shù)的普及，腹腔鏡闌尾切除術(shù)效果確切，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也大大降低，患者胃腸道功能恢復(fù)快，抗生素使用時(shí)間和住院時(shí)間都較開(kāi)腹手術(shù)縮短，在有條件的醫(yī)院值得推廣。

綜上所述，針對(duì)急性單純性闌尾炎患者，建議可行保守治療，在有條件的醫(yī)院，可選擇急診行腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，兩種方式對(duì)患者有不同的獲益。臨床工作中，可結(jié)合患者病情、意愿及經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)療條件等因素綜合考慮。

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(本文編輯：彭波)

Comparison of effect in conservative treatment versus laparoscopic appendectomy for uncomplicated acute appendicitis in adults

ZHANGPeng，LIHeng.

(DepartmentofGeneralSurgery，TaiheHospital，HubeiUniversityofMedicine，Hubei442000，China)

Objective To compare the cure rate，recurrence rate，complication and length of hospital stay in conservative treatment versus laparoscopic appendectomy for uncomplicated acute appendicitis in adults(>18 years-old)，we designed this experiment.Methods Seventy-two patients in our department with uncomplicated acute appendicitis between May 2013 to May 2015 were included in our study，in which 43 cases as the experimental group accepted appendectomy，and the other 29 cases as the control group

conservative treatment，all of the patients were followed-up one year out of hospital.And there clinic data about cure rate，recurrence rate，complications and hospitalization time were redcorded.Results As a result，4 cases in the experimental group showed worsening of symptoms under conservative treatment and received laparoscopic appendectomy.2 cases in the experimental group showed recurrence after discharge.In the experimental group，cure rate was observed to be 86.2%，recurrence rate 8.0%(excluding the 4 cases that received laparoscopic appendectomy following aggravation).Conclusion In comparison，control group showed cure rate of 100% with 0% recurrence rate.In terms of complications，no apparent complications were observed in both groups.The mean length of hospital stay were 4.1 days and 5.1 days for experimental and control group，respectively.Our research showed that laparoscopic appendectomy remains to be the most effective treatment for uncomplicated acute appendicitis with a cure rate of 100%； and conservative treatment exhibited cure rate of 86.2%，resulted in less suffering of the patients，less occurrence of complications，and shorter duration of hospital stay.Although may recur，conservative treatment is still an effective treatment worth recommending.

acute simple appendicitis; conservative treatment; laparoscopic appendectomy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.011

442000 湖北省十堰市太和醫(yī)院普外科(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)

2016-06-22)