張卉穎 陸麗 何綺月

·短篇報道·

急性會厭炎氣管切開術(shù)困難氣道插管一例

張卉穎 陸麗 何綺月

急性會厭炎； 氣管切開術(shù)； 困難氣道； 呼吸道梗阻

患者,男，20歲,身高176 cm，體重69 kg。因咽痛2天入院。既往體健。無明顯誘因出現(xiàn)咽痛伴輕微吞咽痛，經(jīng)抗炎、消腫等治療無好轉(zhuǎn)，自覺癥狀加重。?？茩z查示咽黏膜輕度充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，表面充血，間接喉鏡下見會厭充血腫脹，舌面腫脹明顯呈馬蹄形，見可疑囊腫樣物，聲帶未窺見。進行性出現(xiàn)呼吸困難，呈端坐呼吸，呼吸費力，無法平躺，少許氣喘，喉黏液較多，頻繁咳白黏痰，未見明顯三凹征，考慮喉梗阻Ⅲ度。激素沖擊治療，呼吸困難無明顯改善，擬急診局麻下行“氣管切開術(shù)”。 術(shù)前診斷：(1)急性會厭炎；(2)喉梗阻(Ⅲ°)。因患者呼吸困難，粘痰較多，無法平躺，經(jīng)與麻醉科溝通并征得患者及家屬同意后改全身麻醉手術(shù)?；颊甙胱蝗胧?，痛苦貌，語言含糊，術(shù)前Mallampati分級Ⅲ級，僅見軟腭。常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度和體溫。插管方法及過程如下：(1)以1%丁卡因鼻咽部充分表面麻醉，復(fù)合右美托咪定40 ml/h(4 μg/ml)靜脈泵注共6 ml慢誘導(dǎo)，擬于患者半坐位清醒狀態(tài)下纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插管，患者配合可但反射活躍，且會厭部腫物過大，纖支鏡感阻力，未能成功。(2)靜脈緩慢推注依托咪酯20 mg及琥珀膽堿100 mg快誘導(dǎo)，面罩通氣胸廓起伏滿意，觀察到肌顫搐后立即調(diào)平手術(shù)床，經(jīng)可視喉鏡(易安)明視下行氣管內(nèi)插管(圖1)。鏡下可見會厭腫脹變形，表面球形隆起，白色膿液溢出，腫物不規(guī)則，約4 cm×3 cm×2.5 cm。以6.5號加強型氣管導(dǎo)管(歐洲醫(yī)學(xué))沿會厭與咽后壁之間縫隙插管成功，導(dǎo)管置入深度23 cm，聽診雙肺呼吸音清晰對稱，未聞及明顯干濕啰音，固定后連接呼吸機IPPV模式控制呼吸，設(shè)定潮氣量6 ml/kg，呼吸頻率每分鐘15次，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min。氣道壓力17 cmH2O，呼氣末二氧化碳分壓(pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2)34～40 mmHg，各生命體征平穩(wěn)，SpO299～100%。手術(shù)進行約0.5小時，成功置入7.5 mm氣管切開套管并固定。于氣管插管后追加芬太尼0.15 mg、順式阿曲庫銨4 mg，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚每小時2 mg/kg，復(fù)合瑞芬太尼每分鐘0.5 μg/kg維持，七氟烷1.5～2Vol%，維持PetCO2在35～40 mm Hg，SpO2在98%～100%，置入氣管切開套管前氣管導(dǎo)管退管配合得當。術(shù)畢再次經(jīng)可視喉鏡吸除下咽部溢出膿性物，見會厭仍呈球形隆起。圍術(shù)期患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約1 ml，麻醉清醒后安返病房。術(shù)后隨訪未見麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

可視喉鏡下可見會厭嚴重腫脹，膿腫包饒會厭，膿液溢出，聲門暴露困難

討論 急性會厭炎又稱聲門上喉炎，是主要累及喉部聲門上區(qū)的會厭及其周圍組織(包括會厭谷、杓會厭襞等)的急性炎性病變，以會厭高度水腫為主要特征[1]。感染為此病最常見的病因，致病病原體尤以乙型流感嗜血桿菌多見。該病主要表現(xiàn)為全身中毒癥狀、吞咽困難及最終的呼吸困難，嚴重者三凹征明顯，臨床致死率較高[2]。藥物治療包括激素、抗生素、局部霧化治療等，而手術(shù)治療則可將膿腫切開排膿，于緊急情況下緩解膿腫壓迫及感染癥狀，對已有Ⅲ度喉梗阻者宜及早建立人工氣道[3]，經(jīng)治療癥狀無緩解或繼續(xù)加重時，尤其為避免上呼吸道的功能障礙，必須緊急氣管切開術(shù)[4]，在建立人工氣道的保障下繼續(xù)抗炎治療，以免延誤搶救時機。該例患者年輕，未復(fù)合其他基礎(chǔ)疾病。但病程進展快，已威脅到自主呼吸，強迫半坐位，上呼吸道梗阻癥狀重，氣管切開勢在必行。因患者呼吸困難嚴重，黏痰較多，無法平躺，需要氣管插管全身麻醉。首選的是慢誘導(dǎo)使患者保持清醒狀態(tài)行纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插管，通過調(diào)整其前端方向明視聲門，纖支鏡前端進入聲門后可順勢置入氣管導(dǎo)管，該麻醉誘導(dǎo)插管方法不需要患者平躺，也保留一定的自主反射，為相對平穩(wěn)而安全的方法[5]。然而會厭部腫物過大，纖支鏡在會厭處感阻力較大，未能成功。后以精確劑量靜脈麻醉藥物復(fù)合去極化肌松藥快速誘導(dǎo)，觀察到肌顫搐后立即放平手術(shù)床，為患者可能發(fā)生的“零通氣”爭取了時間[6]，也為經(jīng)口插管提供了良好的體位，最終在腫大的會厭與咽后壁之間留有一絲縫隙，我們以可視喉鏡選擇了較細的6.5號加強型氣管導(dǎo)管，輕柔操作，獲得成功。

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(本文編輯:楊澤平)

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2016-12-12)