汪平 夏春明 何振華 徐明 劉勝 李興華

·臨床經(jīng)驗·

應用帶線錨釘修復跟腱止點處斷裂臨床療效分析

汪平 夏春明 何振華 徐明 劉勝 李興華

跟腱斷裂； 錨釘

跟腱斷裂是臨床上常見的肌腱損傷，目前多采用手術治療，直接縫合跟腱止點處斷裂較困難，過去通常采用Bunnell鋼絲縫合法，術后并發(fā)癥較多。2012年5月～2015年10月，我們對21例跟腱止點處斷裂患者采取帶線錨釘縫合術治療，臨床療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

1.對象：跟腱止點處斷裂患者21例，男17例，女4例，年齡26～48歲，平均年齡33歲。損傷原因：跑跳等運動損傷12例，意外摔傷6例，鈍器致跟腱部直接損傷3例。臨床表現(xiàn)為跟腱部腫脹、疼痛，患足不能以足趾站立，跖屈力量減弱。體格檢查：腱處可觸及凹陷，Thopmson征陽性。全部患者行MRI檢查均提示跟腱止點或止點上1.5 cm處以內(nèi)完全斷裂。

2.方法：采取俯臥位，取跟腱后內(nèi)側縱行切口，銳性切開皮膚、皮下組織及深筋膜，切開腱周組織及跟腱外膜，避免做層間分離，顯露跟腱斷裂處，清除傷口內(nèi)積血，于跟腱止點處居中擰入1枚帶線錨釘，保持與跟腱縱軸方向呈45°夾角，埋入跟骨結節(jié)內(nèi)，錨釘縫線從跟腱帶線錨釘尾部的4根縫線分成兩股，一股采用Krackow法縫合：跟腱遠端側進針，鎖邊編織縫合跨過斷端至近端，同法返回至遠端打結，另一股2根縫線用Bunnell法縫合，到跟腱斷端打結，加強跟腱斷端的直接對端吻合。應用2-0可吸收線間斷加強縫合使斷端平整，仔細縫合腱膜及腱周組織，逐層縫合皮下組織和皮膚。切口內(nèi)常規(guī)放置負壓引流管。術后給予長腿石膏固定于踝關節(jié)跖屈、屈膝30°位，術后2周傷口拆線后改踝關節(jié)中立位短腿石膏或支具固定，逐步進行膝關節(jié)功能及股四頭肌肌力訓練。6周后拆除石膏或支具外固定，進行踝關節(jié)功能及小腿肌力訓練，8 周后扶拐或穿跟腱鞋下地行走，12周后逐步擺脫拐杖或跟腱鞋輔助，進行步態(tài)訓練直至正常行走，6 個月內(nèi)避免劇烈運動。

圖1 術前MRI提示跟腱止點處斷裂 圖2 應用錨釘縫合法術后X光片 圖3 術后6個月踝關節(jié)背伸跖屈功能良好

結 果

本組所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～15個月，平均12.5個月。采用Arner-lindholm 療效評定標準評估：優(yōu)19 例，良2 例，差0 例，優(yōu)良率達100%。1例患者因合并2型糖尿病，傷口出現(xiàn)淺層感染和皮膚壞死，經(jīng)清創(chuàng)、應用負壓封閉引流(VSD)覆蓋后治愈，術后隨訪功能恢復良好；無跟腱再斷裂、深部感染、踝關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例影像學資料見圖1～3。

討 論

近年來隨著人們運動意識的增加，尤其是在羽毛球、籃球等球類或戶外活動中常易造成跟腱損傷。除運動性損傷外，還與慢性損傷，應用他汀類、喹諾酮類和皮質(zhì)醇激素類藥物相關[1]。損傷的原因與跟腱損傷病理密切相關，根據(jù)損傷類型可分為橫斷型、撕脫性和撕裂型[2]。本組病例均為跟腱止點處的撕脫型損傷，經(jīng)術前MRI檢查提示損傷位于跟腱止點或止點上1.5 cm以內(nèi)。傳統(tǒng)采用Bunnell鋼絲縫合法，操作較復雜，術后6周需抽出鋼絲，存在鋼絲斷裂、跟腱切割、皮膚壓瘡等相關并發(fā)癥。帶線錨釘因其具有較強的抗張力和骨鉚合力，在臨床被廣泛應用于肌腱和韌帶的修復和重建[3]。該方法具有以下優(yōu)點：(1)操作簡便，縮短了手術時間。(2)跟腱修復牢靠，可結合多種肌腱縫合法修復跟腱。我們使用的單枚錨釘尾部有4根縫線分成兩股，分別應用Krackow法和Bunnell法縫合跟腱斷端。相關文獻報道采取該種縫合方法具有較強的抗張力強度和抗劈裂作用[4-6]。(3)有利于早期功能鍛煉，減少跟腱再斷裂發(fā)生。(4)并發(fā)癥相對較少，避免了傳統(tǒng)鋼絲縫合法造成肌腱切割、鋼絲斷裂、足底皮膚壓瘡等并發(fā)癥。

當然錨釘?shù)膽靡泊嬖谝恍┤秉c：(1)因錨釘使用不當造成錨釘脫出、毀損，錨釘縫線斷裂，通過提高操作者對錨釘?shù)氖中g技巧，選擇合適錨釘和適當病例能減少上述并發(fā)癥發(fā)生[3]。(2)錨釘作為一種金屬內(nèi)置物，出現(xiàn)深部感染往往需二次手術取出。有文獻報道應用錨釘修復急性跟腱斷裂術后并發(fā)深部感染1例，最后通過清創(chuàng)、取出錨釘裝置治愈[7]。(3)費用相對較高。本組21例患者采用帶線錨釘結合Krackow法和Bunnell法兩種縫合法修復斷裂跟腱，術后踝關節(jié)功能恢復滿意。有1例患者因合并2型糖尿病，傷口出現(xiàn)淺層感染和皮膚壞死，經(jīng)清創(chuàng)、VSD覆蓋引流后后治愈，未作錨釘取出。無跟腱再斷裂、踝關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。

對于單枚帶線錨釘修復跟腱止點處斷裂我們總結有以下經(jīng)驗：(1)嚴格把握手術適應證，對于開放性跟腱斷裂因其感染風險較大，應避免使用錨釘置入；對于有嚴重骨質(zhì)疏松患者，因錨釘可能會從跟骨脫出也不適合應用。(2)掌握手術時機。跟腱斷裂后1周內(nèi)是手術治療的最佳時機，隨著時間的延長，修復效果逐漸變差[8-9]。(3)術中應銳性切開各層組織，避免在層間進行剝離，不使用電刀，盡量保護腱周組織和修復腱膜。(4)置入錨釘方向與跟腱縱軸方向呈45°夾角，埋入跟骨結節(jié)，以提高抗拔出能力。(5)跟腱斷端切勿作過多清理，應用錨釘尾線縫合斷端后，不再另外使用肌腱縫合線縫合。(6)注重跟腱斷裂術后康復鍛煉。

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(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.019

430060 武漢，武警湖北總隊醫(yī)院骨科

2016-11-03)