內(nèi)括約肌切除術(shù)治療超低位直腸癌的進(jìn)展和新問(wèn)題
2017-07-05 13:13:56王振軍
臨床外科雜志 2017年4期
王振軍
·專(zhuān)家筆談·
內(nèi)括約肌切除術(shù)治療超低位直腸癌的進(jìn)展和新問(wèn)題
王振軍
內(nèi)括約肌切除術(shù)； 低位直腸腫瘤； 肛門(mén)功能； 預(yù)后； 并發(fā)癥
在全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)原則下的內(nèi)括約肌切除術(shù)(ISR)已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，為更多的患者爭(zhēng)取到在保證不降低生存率的情況下提高生活質(zhì)量。腹腔鏡乃至機(jī)器人手術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高了ISR的微創(chuàng)效果。隨著直腸癌ISR手術(shù)應(yīng)用的增多，包括手術(shù)前放化療的廣泛應(yīng)用，ISR手術(shù)也遇到一些新問(wèn)題。
一、ISR的適應(yīng)證和分類(lèi)
1.ISR的適應(yīng)證：Schiessel等[1]將Parks治療炎性
腸病的ISR和結(jié)腸-肛管吻合技術(shù)，應(yīng)用于距肛緣5 cm以下的、Dixon手術(shù)不能保留肛門(mén)的直腸癌，提出了直腸癌ISR手術(shù)保留肛門(mén)的方法。腹腔鏡乃至機(jī)器人技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高了ISR的微創(chuàng)效果[2-4]。隨訪(fǎng)研究發(fā)現(xiàn)，ISR復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率、術(shù)后并發(fā)癥及肛門(mén)功能等方面，具有較滿(mǎn)意的臨床效果[2-7]。
ISR的成功雖然為超低位直腸癌的治療提供了更多的保肛機(jī)會(huì)，但并不是所有的超低位直腸癌都適用。目前推薦ISR主要適用于肛門(mén)功能較好的患者：(1)早期(T1～T2)和部分T3期直腸癌；(2)進(jìn)展期直腸癌接受術(shù)前新輔助化療后降期至T1～T2期；(3)腫瘤下緣距肛緣2～6 cm的直腸惡性間質(zhì)瘤；(4)廣基絨毛狀腺瘤惡變。 ISR手術(shù)的禁忌證包括分化不良型直腸癌、括約肌受侵、T4分期和括約肌功能不良者。
2.ISR手術(shù)的分類(lèi)：根據(jù)內(nèi)括約肌切除范圍分為完全I(xiàn)SR、次全I(xiàn)SR和部分ISR。完全I(xiàn)SR即經(jīng)肛門(mén)括約肌間溝切除全部?jī)?nèi)括約肌(圖1A)；次全I(xiàn)SR即在齒狀線(xiàn)與內(nèi)括約肌間溝之間的位置垂直于肛管長(zhǎng)軸環(huán)形切開(kāi)內(nèi)括約肌全層；部分ISR即在齒狀線(xiàn)附近環(huán)形切開(kāi)內(nèi)括約肌全層(圖1B)。在部分ISR基礎(chǔ)上，王振軍等[5]、Han等[6]提出了改良的部分ISR(圖1C)，即如果一側(cè)癌灶向肛門(mén)方向侵犯較多，通常對(duì)側(cè)可沿該齒狀線(xiàn)上緣水平切斷直腸，保留部分齒狀線(xiàn)。有研究顯示，在保證遠(yuǎn)端2 cm的肛門(mén)內(nèi)括約肌切除腫瘤，癌切緣快速冰凍證實(shí)切緣無(wú)癌殘留的條件下，接受改良ISR的患者肛門(mén)功能明顯改善。
A:完全I(xiàn)SR手術(shù)；B:部分ISR手術(shù)；C:保留部分齒狀線(xiàn)的改良ISR手術(shù)
ISR可以采用經(jīng)腹經(jīng)肛的方式，李敏哲等從2006年開(kāi)始也陸續(xù)報(bào)告了經(jīng)腹腔鏡開(kāi)展ISR的手術(shù)。隨著上述ISR方法的成功，出現(xiàn)了激進(jìn)的嘗試。對(duì)于腫瘤侵犯恥骨直腸肌或者外括約肌的情況，Shirouzu等[8]提出了ISR+部分外括約肌切除術(shù)(PESR)，即切除深部和淺部外括約肌，“J”形貯袋肛門(mén)吻合。還有學(xué)者在此基礎(chǔ)上提出，對(duì)于齒狀線(xiàn)附近向側(cè)方侵襲已達(dá)外括約肌、而對(duì)側(cè)骨盆直腸間隙無(wú)轉(zhuǎn)移的腫瘤，可行癌灶側(cè)的內(nèi)括約肌及外括約肌縱向切除，剩余括約肌重建肛門(mén)，但術(shù)后短時(shí)間內(nèi)容易發(fā)生肛門(mén)狹窄，且肛門(mén)功能較差。Sato等[9]對(duì)豬進(jìn)行了ISR、ISR+25%ESR(切除25%外括約肌)和ISR+50%ESR三類(lèi)手術(shù)，術(shù)后1個(gè)月3種手術(shù)的肛門(mén)功能均明顯下降，但術(shù)后3個(gè)月ISR和ISR+25%ESR組的肛門(mén)功能得到顯著改善，而ISR+50%ESR組的肛門(mén)功能仍較差，與經(jīng)典的ISR手術(shù)比較，上述擴(kuò)大的手術(shù)需要特別謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@類(lèi)擴(kuò)大的手術(shù)可能不會(huì)顯著改善預(yù)后但并發(fā)癥卻明顯增多。另外，這類(lèi)手術(shù)后保留的肛門(mén)功能也必然更差。
二、ISR的臨床研究進(jìn)展
1.傳統(tǒng)的ISR手術(shù)操作：ISR包括腹部手術(shù)和會(huì)陰部手術(shù)兩部分，腹部操作既往采取開(kāi)放手術(shù)，按照TME的原則游離至肛提肌水平，也可以繼續(xù)向下切斷骶骨直腸韌帶和部分肛提肌，達(dá)到肛管直腸環(huán)上緣，相當(dāng)于齒狀線(xiàn)(直腸肛管交界處)水平。這時(shí)開(kāi)始會(huì)陰部操作，腹部手術(shù)組完成保護(hù)性造口；會(huì)陰操作時(shí)，采用Lone-Star拉鉤或縫合方法顯露肛管，肛周注射1∶200 000腎上腺素鹽水，腫瘤侵犯最低處下緣1～2 cm處橫行切開(kāi)內(nèi)括約肌全層或肛管皮膚，內(nèi)括約肌呈白色條紋的“雞肉絲”樣[10]，厚約3 mm，外括約肌呈紅色的“牛肉絲”樣，進(jìn)入正確的內(nèi)、外括約肌解剖間隙，沿間隙向上游離，與腹部手術(shù)組會(huì)師。直視下間斷縫合拉下的乙狀結(jié)腸(或乙狀結(jié)腸貯袋)與肛管。
2.采用吻合器進(jìn)行吻合的方法：由于經(jīng)肛門(mén)手工縫合技術(shù)費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，術(shù)后易出現(xiàn)吻合口漏、吻合口狹窄、出血、感染等并發(fā)癥。有學(xué)者實(shí)施了吻合器結(jié)腸-肛管吻合技術(shù)。Dai等[11]對(duì)23例低位直腸癌實(shí)施了拖出式ISR手術(shù)，即腹腔內(nèi)游離完畢后，經(jīng)肛門(mén)外翻拖出直腸，切除標(biāo)本后，使用吻合器行結(jié)腸-肛管吻合；術(shù)后吻合口漏發(fā)生率8.7%，隨訪(fǎng)31.5個(gè)月，局部復(fù)發(fā)率8.7%，87.0%患者的肛門(mén)功能滿(mǎn)意。隨后，F(xiàn)u等[12]也報(bào)道了相似的技術(shù)和類(lèi)似效果。Gong等[13]對(duì)22例低位直腸癌患者實(shí)施了腹腔鏡ISR手術(shù)，腹腔鏡下游離內(nèi)外括約肌間隙至齒狀線(xiàn)附近，經(jīng)肛門(mén)距離腫瘤遠(yuǎn)端至少1 cm切斷肛管，行結(jié)腸-肛管吻合器吻合；與以往研究比較，吻合器組吻合口漏和吻合口狹窄的發(fā)生率明顯低于手縫吻合組，而兩組的術(shù)后肛門(mén)功能無(wú)明顯差別。上述研究證實(shí)，與手工縫合比較，ISR術(shù)后吻合器結(jié)腸-肛管吻合技術(shù)安全、簡(jiǎn)單，并未增加術(shù)后并發(fā)癥。
3.ISR的微創(chuàng)手術(shù)：隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和成熟，其更多地應(yīng)用于ISR手術(shù)。Miyajima等[2]對(duì)位于侵犯黏膜下層的低位直腸癌實(shí)施了腹腔鏡ISR手術(shù)，術(shù)中實(shí)施“J”形貯袋吻合，結(jié)果顯示，腹腔鏡ISR手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。此后該手術(shù)被各中心逐步認(rèn)可。Rullier等[14]報(bào)道了32例腹腔鏡ISR手術(shù)，94.0%的患者獲得R0切除，75.0%的患者術(shù)中識(shí)別并保留了下腹神經(jīng)和盆叢，56.0%的男性患者保留了性功能。隨后眾多研究均證實(shí)了腹腔鏡ISR手術(shù)的腫瘤根治性、可行性和安全性。腹腔鏡良好的視野避免了輸尿管、下腹神經(jīng)和盆叢的損傷。但對(duì)于狹窄骨盆、低位腫塊型腫瘤和肥胖患者，腹腔鏡手術(shù)也面臨著技術(shù)困難，近年來(lái)提出的經(jīng)肛TME(ta-TME)手術(shù)可可以協(xié)助解決上述難題。
Luca等[15]報(bào)道了4例機(jī)器人ISR手術(shù)，效果滿(mǎn)意。Leong等[16]在2011年報(bào)道了29例機(jī)器人ISR手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間325分鐘，失血量50ml，R0切除率90.0%，平均住院時(shí)間9天，吻合口漏發(fā)生率為10.0%，證實(shí)了機(jī)器人ISR手術(shù)的安全性和可行性。Park等[17]報(bào)道了機(jī)器人和腹腔鏡ISR手術(shù)的多中心病例配對(duì)研究，共納入212例和106例ISR患者。機(jī)器人和腹腔鏡ISR的病理結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后肛門(mén)功能、3年局部復(fù)發(fā)率、總體生存率和無(wú)病生存率均無(wú)明顯差別，但機(jī)器人的住院花費(fèi)明顯高于腹腔鏡手術(shù)。
三、ISR的臨床效果和問(wèn)題
1.ISR的腫瘤學(xué)預(yù)后：ISR的R0切除率可達(dá)92.0%。Kim等[18]比較了直腸癌低位前切除(LAR)和ISR手術(shù)的長(zhǎng)期研究結(jié)果，共納入624例患者，兩組患者的5年局部復(fù)發(fā)率、無(wú)病生存率和總生存率無(wú)明顯差別。Saito等[7]分析了199例ISR手術(shù)患者，平均隨訪(fǎng)78個(gè)月，7年總生存率(OS)和無(wú)病生存率(DFS)分別為78.0%和67.0%，表明ISR手術(shù)可以獲得滿(mǎn)意的腫瘤預(yù)后。研究認(rèn)為，環(huán)周切緣陽(yáng)性是導(dǎo)致直腸癌術(shù)后盆腔或吻合口周?chē)鷱?fù)發(fā)的重要原因，確保經(jīng)括約肌間隙解剖和保證充分的切緣(CRM>2 mm和遠(yuǎn)切緣>1.5～2 mm)，可以降低ISR術(shù)后的復(fù)發(fā)[18]。對(duì)于齒狀線(xiàn)附近或侵犯內(nèi)外括約肌間的腫瘤，應(yīng)放棄ISR方法，改行Elape方法，以盡量確保生存效果。
2.肛門(mén)功能及生活質(zhì)量：各項(xiàng)研究中通過(guò)Kirwan分級(jí)對(duì)術(shù)后肛門(mén)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)，多數(shù)ISR術(shù)后患者的肛門(mén)功能可以被接受[19]。一項(xiàng)涵蓋1289例ISR患者的研究表明，51.2%的患者術(shù)后肛門(mén)功能較好，術(shù)后排便次數(shù)為平均每天2.7次，29.1%的患者出現(xiàn)糞便弄臟衣褲，23.8%的患者不能控制排氣，18.6%的患者出現(xiàn)排便失禁。Komori等[20]比較了LAR和ISR手術(shù)的功能預(yù)后，平均隨訪(fǎng)6年，LAR和ISR的平均排便分別為3.2次和3.7次，Wexner評(píng)分為4.9分和8.1分，兩組的排便功能和排便生活質(zhì)量無(wú)明顯差別。因此，ISR可能是無(wú)法接受切除肛門(mén)手術(shù)患者的理想保肛選擇。
采取預(yù)防性造口、術(shù)后提肛鍛煉可有效改善術(shù)后肛門(mén)功能[6]。電刺激和生物反饋聯(lián)合治療可能對(duì)ISR手術(shù)后肛門(mén)功能有益。研究顯示，雖然治療后的靜息壓、靜息肌電圖和最大肛門(mén)收縮肌電圖無(wú)明顯差別，但最大肛門(mén)收縮壓顯著提高，每日平均排便次數(shù)顯著減少，Wexner評(píng)分顯著改善[21]。采用平滑肌成形術(shù)替代切除的內(nèi)括約肌也可能有助于改善術(shù)后肛門(mén)功能[22]。
3.術(shù)后并發(fā)癥：多數(shù)研究認(rèn)為，ISR術(shù)后并發(fā)癥及死亡率與其他結(jié)直腸癌手術(shù)無(wú)明顯差別。Akagi等[19]回顧分析顯示，其ISR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%～38.3%，以吻合口瘺、吻合口狹窄、腸瘺、盆腔膿腫、出血、吻合口缺血和傷口感染等較常見(jiàn)，其中吻合口瘺是最為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為4.8%～48.0%，與吻合口狹窄、腫瘤復(fù)發(fā)和胃腸功能恢復(fù)及病死率密切相關(guān)。如果因遠(yuǎn)端腸管缺血造成吻合口瘺，有時(shí)需行APR手術(shù)。Kim等[18]比較了低位直腸癌接受LAR和ISR手術(shù)的研究結(jié)果，LAR的術(shù)后腸梗阻和勃起功能障礙發(fā)生率高于ISR，術(shù)后2年內(nèi)兩組的急迫排便容量、最大耐受容量、最大肛門(mén)收縮壓和平均靜息壓無(wú)顯著差別，證實(shí)了ISR不增加術(shù)后并發(fā)癥率。接受預(yù)防性末端回腸造口則可以降低吻合口瘺發(fā)生后的并發(fā)癥嚴(yán)重程度。
四、ISR手術(shù)的新問(wèn)題
1.新輔助治療對(duì)ISR手術(shù)的影響：目前，低位直腸癌的手術(shù)前放化療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于低位直腸癌的治療，很多患者獲得降期甚至腫瘤消退，從而獲得更多的保肛機(jī)會(huì)。但新輔助治療同時(shí)也帶來(lái)不利的影響，特別是吻合口漏的發(fā)生率增加、手術(shù)中可能易于出血、腹腔鏡手術(shù)中滲出明顯增加、手術(shù)后局部瘢痕纖維化發(fā)生程度較高導(dǎo)致肛門(mén)功能變差、放化療可影響性功能。
2.特別難治的并發(fā)癥：這里特別提出兩個(gè)問(wèn)題。一是新輔助治療后如果出現(xiàn)吻合口漏，在盆腔引流正常的情況下，不要讓沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生做直腸指診。沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的直腸指診會(huì)使吻合口漏擴(kuò)大、甚至?xí)刮呛峡谕耆珨嚯x，導(dǎo)致炎癥消退后吻合口難治性狹窄，甚至形成較長(zhǎng)的狹窄段。二是直腸吻合完成后，不要在盆腔留置不必要的止血紗布和其他異物，因?yàn)橹蹦c手術(shù)后盆腔腹膜的切除使其失去了大部分吸收能力，多余的材料吸收困難本身就易于形成感染，再加上如果出現(xiàn)吻合口漏，則直接導(dǎo)致盆腔異物感染。在少數(shù)患者，這種異物感染可以發(fā)展為及其難以根治的盆腔慢性感染，甚至可導(dǎo)致器官內(nèi)瘺、盆腔嚴(yán)重瘢痕纖維化、保留肛門(mén)無(wú)功能等情況。
3.盲目擴(kuò)大ISR適應(yīng)證可導(dǎo)致并發(fā)癥增多和療效不佳：ISR手術(shù)的廣泛應(yīng)用在給患者帶來(lái)福音的情況下，也出現(xiàn)一些盲目擴(kuò)大ISR手術(shù)適應(yīng)證的問(wèn)題，如⑴ 手術(shù)者臨床技能的準(zhǔn)備不足，導(dǎo)致并發(fā)癥增加、根治性不足、療效不佳；⑵ 患者選擇和手術(shù)技巧準(zhǔn)備不足，手術(shù)后肛門(mén)功能差。對(duì)ISR手術(shù)后的肛門(mén)功能，目前臨床所用的各項(xiàng)所謂客觀(guān)檢查結(jié)果(客觀(guān)檢測(cè)值)，不能真正代表患者自身的感受和實(shí)際肛門(mén)的生理感受(生理感受值)。
五、穩(wěn)妥促進(jìn)ISR的發(fā)展，造?；颊?/h2>
ISR目前已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外學(xué)界認(rèn)可，其廣泛應(yīng)用也給患者帶來(lái)福音。結(jié)直腸外科醫(yī)師一定要審慎選擇患者，細(xì)致規(guī)劃治療方案，為患者設(shè)計(jì)最好的治療路徑，在治療過(guò)程中根據(jù)腫瘤消退情況及時(shí)修正方案，醫(yī)患雙方均不要把思維固化在單純保肛的目的中；在手術(shù)中，要細(xì)致操作，特別是注重盆腔切除范圍和肛門(mén)部吻合技術(shù)，充分引流，不多用不必要的材料、按需造口。在隨訪(fǎng)中，注意指導(dǎo)ISR手術(shù)后患者的肛門(mén)功能康復(fù)，包括飲食、肛門(mén)功能鍛煉等，盡力爭(zhēng)取最好的臨床效果。
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(本文編輯：彭波)
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國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展863計(jì)劃資助項(xiàng)目(2015AA033602)；國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81541101)；首都臨床特色應(yīng)用研究資助項(xiàng)目(Z121107001012131)；新世紀(jì)百千萬(wàn)人才工程資助項(xiàng)目(09-911-002)；首都衛(wèi)生發(fā)展科研專(zhuān)項(xiàng)資助項(xiàng)目(2009-3109，2014-4-2033)；首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)臨床合作重點(diǎn)課題資助項(xiàng)目(15JL03)
100020 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院普通外科
王振軍，Email：wang3zj@sohu.com
2017-02-14)
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