馮武國 潘定宇

·論 著·(臨床研究)

加速康復(fù)外科對老年病人結(jié)直腸癌根治術(shù)后氧化應(yīng)激狀態(tài)影響的研究

馮武國 潘定宇

目的 探討加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在老年結(jié)直腸癌根治術(shù)后病人圍術(shù)期的應(yīng)用療效及其對氧化應(yīng)激狀態(tài)的影響。方法 回顧性分析2014年6月至2016年6月收治的年齡大于或等于65歲行結(jié)直腸癌根治術(shù)病人的臨床資料。將行加速康復(fù)治療的71例病人作為觀察組，行傳統(tǒng)模式治療的74例病人作為對照組。比較兩組病人術(shù)后疼痛視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)以及氧化應(yīng)激狀態(tài)。結(jié)果 術(shù)后1 d，觀察組病人的丙二醛(malondialdehyde，MDA)水平為(20.05±2.81) nmol/ml，較對照組的(25.36±3.02) nmol/ml明顯降低(P<0.05)；觀察組病人的氧自由基(reactive oxygen species，ROS)水平為5 536.8±717.3，較對照組的6 925.1±826.7明顯降低(P<0.05)。術(shù)后2周，觀察組病人的MDA水平為(6.27±1.80) nmol/ml，較對照組的(11.46±3.55) nmol/ml明顯降低(P<0.05)；觀察組病人的ROS水平為3 185.4±414.6，較對照組(3 713.6±553.2)明顯降低(P<0.05)。對兩組人群術(shù)后2周的抗氧化劑水平進行比較發(fā)現(xiàn)，觀察組病人的超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)水平為(82.7±14.9) U/ml，較對照組的(40.5±12.3) U/ml明顯升高(P<0.05)；觀察組病人的谷胱甘肽(glutathione，GSH)水平為(62.8±12.6) μg/ml，較對照組的(36.0±10.2) μg/ml明顯升高(P<0.05)；觀察組病人的維生素C水平為(36.2±13.1) mg/L，較對照組的(18.8±8.0) mg/L明顯升高(P<0.05)；觀察組病人的維生素E水平為(12.1±4.5) mg/L，較對照組的(5.4±2.6) mg/L明顯升高(P<0.05)。術(shù)后2周，觀察組病人靜息狀態(tài)的VAS評分為(4.0±0.9)分，較對照組的(4.8±1.2)分明顯降低(P<0.05)；觀察組運動狀態(tài)的VAS評分為(4.5±1.2)分，較對照組的(5.7±1.3)分明顯降低(P<0.05)。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯降低(P<0.05)，觀察組的恢復(fù)情況較對照組明顯加快(P<0.05)。結(jié)論 在行結(jié)直腸癌根治術(shù)后應(yīng)用ERAS能夠減低病人氧化應(yīng)激狀態(tài)，可以有效減少病人術(shù)后疼痛，促進病人生活質(zhì)量提高。

加速康復(fù)外科； 結(jié)直腸癌； 氧化應(yīng)激； 疼痛

由于社會環(huán)境和壓力等因素的增大和飲酒吸煙等不良生活習慣的影響，消化系統(tǒng)相關(guān)腫瘤的發(fā)生情況呈現(xiàn)升高的趨勢，特別是老年人的結(jié)直腸癌患病情況越來越多的引起重視[1-3]。由于老年病人的身體狀態(tài)下降，恢復(fù)的進程長和速度慢，容易引起病人臥床時間延長，不良并發(fā)癥增多和生活質(zhì)量的降低[4]。故如何促進病人的術(shù)后快速恢復(fù)，減少腫瘤和手術(shù)的雙重刺激對病人的影響，成為臨床工作者關(guān)注的重點，而加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的興起和發(fā)展，取得了較好效果并逐漸在臨床工作中廣泛實踐[5-8]。有研究指出，在腫瘤的進展過程中，機體的氧化應(yīng)激狀態(tài)出現(xiàn)異常，氧化水平升高，這直接降低了病人的自我狀態(tài)的恢復(fù)速度[3]。此外，根治術(shù)式的組織切除引起了嚴重的創(chuàng)傷，這亦能夠?qū)е卵趸瘧?yīng)激的產(chǎn)生[9]。而在治療后的恢復(fù)過程中，氧化狀態(tài)的高低能夠直接地影響病人的術(shù)后恢復(fù)速度和并發(fā)癥的產(chǎn)生情況，故本研究從ERAS理念著手，探討其能否降低該類病人手術(shù)后的高應(yīng)激狀態(tài)，進而能夠直接減少病人疼痛的產(chǎn)生[6]。ERAS是新興起的圍手術(shù)處理方式，其在較多的研究中證實能夠降低手術(shù)的應(yīng)激水平，促進病人恢復(fù)并減少機體對手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)[7-9]，但是在老年病人結(jié)直腸癌手術(shù)的應(yīng)用研究中較少，故本次研究嘗試探索，以求為以后的加速康復(fù)策略提供指導(dǎo)。

資料與方法

一、一般資料

收集2014年6月至2016年6月我院就診治療的老年結(jié)直腸癌病人，其中將行加速康復(fù)治療的71例病人作為觀察組，行傳統(tǒng)模式治療的74例病人作為對照組。

入組標準：①臨床表現(xiàn)、影像學和后續(xù)病理學診斷為結(jié)直腸癌的病人；②年齡≥65歲；③行開腹根治術(shù)式治療的病人；④其腫瘤未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；⑤病人無乙型肝炎病毒感染或者肝硬化等疾??；⑥病人的臨床分期為Ⅰ期、Ⅱ期或者Ⅲ期；⑦病人無自身免疫系統(tǒng)性疾??；⑧病人無嚴重的心肺功能障礙；⑨入組病人均獲得其知情同意；⑩入組病人均能夠完成隨訪。該治療方案均由一組醫(yī)生完成，且經(jīng)過醫(yī)院的倫理批準，病人自愿接受治療方案。

病人的排除標準為：①病人的肝腎等功能嚴重受損，如肝功能Child-Pugh分級為C級或者腎衰竭等；②病人為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌等；③病人存在嚴重自身免疫性疾?。虎懿∪舜嬖趪乐氐木窆δ苷系K；⑤病人存在嚴重的血糖和血壓異常。

觀察組71例，男性42例，女性29例，平均年齡為(68.2±5.5)歲；對照組74例，男性43例，女性31例，平均年齡為(67.7±6.4)歲。

二、圍手術(shù)期處理方法

兩組病人均行開腹根治術(shù)，手術(shù)方法見文獻[6]。術(shù)前，觀察組：①重視術(shù)前知識教育，解釋ERAS的處理方法和手術(shù)措施，讓病人了解手術(shù)的過程；②手術(shù)前1 d不常規(guī)要求病人進行腸道準備，禁飲水2～3 h，禁飲食6 h；③鼓勵病人術(shù)前鍛煉心肺。對照組：①僅進行傳統(tǒng)的術(shù)前告知；②禁飲水8 h，禁飲食12 h，并且要求行腸道準備；③不要求鍛煉心肺并臥床休息。術(shù)中，觀察組：進行嚴格的術(shù)前術(shù)中術(shù)后保溫措施，如：使用溫水沖洗防止術(shù)中低溫，預(yù)熱需要進行輸注的液體等。對照組：無特別嚴格的保溫措施，僅僅是手術(shù)室穩(wěn)定溫度，亦不預(yù)熱輸入液體等。術(shù)后，觀察組：①清醒后立刻要求病人主動活動上下肢或關(guān)節(jié)，鼓勵早期下床活動；②術(shù)后48～72 h內(nèi)拔除引流管，對病人進行排尿訓練并盡快拔除導(dǎo)尿管；③術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式為靜脈鎮(zhèn)痛，可以使用硬膜外鎮(zhèn)痛的方法；④早期進食，并限制對病人的液體補充量。對照組：①清醒后不要求病人活動，在導(dǎo)尿管拔除后適當活動，要求病人注意臥床休息；②引流管需在引流量較少的情況下拔除，不建議早期拔除，尿管需要保留3 d，如果排尿情況較差可延長至5 d；③術(shù)后鎮(zhèn)痛使用靜脈鎮(zhèn)痛藥物的方法；④不要求早期進食，如有需要即進行補液。

三、觀察指標

檢測要求：所有病人在術(shù)前、術(shù)后7 d后和術(shù)后14 d后進行病人狀態(tài)指標的檢測，要求清晨空腹抽血。清晨空腹抽血3 ml進行不抗凝離心后取血清，主要檢測氧化指標超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)和谷胱甘肽(glutathione，GSH)、脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物丙二醛(malondialdehyde，MDA)、活性氧自由基(reactive oxygen species，ROS)、維生素C和維生素E等。其中SOD等試劑盒均從武漢晶茂試劑公司購買，活性氧ROS的檢測試劑盒購買自上海英俊生物公司。對病人的術(shù)后視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)情況進行統(tǒng)計比較。

四、統(tǒng)計學分析

使用SPSS(17.0版)軟件對病人的統(tǒng)計指標進行分析，兩組獨立樣本的均數(shù)比較，使用t檢驗；率的比較使用卡方檢驗，以α=0.05為檢驗水平。

結(jié) 果

一、兩組人群的一般資料進行比較

在對兩組人群一般資料的比較中，在年齡和性別的比較中，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對兩組病人的TSM分期進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組病人的手術(shù)時間、術(shù)中出血量進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。(表1)

二、兩組人群氧化水平的檢測

使用檢測試劑盒對脂質(zhì)氧化產(chǎn)物MDA和ROS水平進行檢測，發(fā)現(xiàn)兩組病人在術(shù)前1 d的MDA和ROS的水平，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。術(shù)后1 d，觀察組病人的MDA水平較對照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組病人的ROS水平較對照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后2周，觀察組病人的MDA水平較對照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組病人的ROS水平較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表2)

三、兩組人群抗氧化劑活性水平的檢測

對兩組人群術(shù)后2周的抗氧化劑水平進行比較發(fā)現(xiàn)，觀察組病人的SOD水平較對照組明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組病人的GSH水平較對照組明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組病人的維生素C水平較對照組明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組病人的維生素E水平較對照組明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表3)

四、兩組病人的VAS評分的比較

對兩組病人的VAS評分進行比較，發(fā)現(xiàn)兩組病人在術(shù)前1 d的靜息和運動狀態(tài)下的疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。術(shù)后2周，觀察組病人靜息狀態(tài)的VAS評分較對照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組運動狀態(tài)的VAS評分較對照組也明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表4)

五、兩組病人恢復(fù)情況和并發(fā)癥的比較

通過比較發(fā)現(xiàn)，觀察組病人的導(dǎo)尿管置留時間、進食時間和肛門排氣時間，較對照組病人明顯縮短且差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。觀察組病人的并發(fā)癥發(fā)生率為7.0%，較對照組的21.6%明顯降低(P<0.05)，其中并發(fā)癥主要記錄惡心嘔吐、肺部感染、尿路感染、切口感染、深靜脈血栓及吻合口瘺等。(表5)

表1 兩組人群一般資料的比較

表2 兩組人群氧化水平的檢測±s)

表3 兩組病人術(shù)后2周的抗氧化劑活性水平的檢測±s)

表4 兩組病人的VAS評分的比較(分，±s)

表5 兩組病人恢復(fù)情況和并發(fā)癥的比較±s)

討 論

在腫瘤的發(fā)生進展和治療恢復(fù)過程中，機體的氧化應(yīng)激狀態(tài)出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為氧化水平升高而抗氧化水平降低，這直接引起機體的應(yīng)激損傷和降低了病人的自我狀態(tài)的恢復(fù)[3]。特別是根治術(shù)式的組織切除引起了嚴重的創(chuàng)傷，手術(shù)的刺激亦會導(dǎo)致病人的氧化應(yīng)激狀態(tài)的上調(diào)。故在治療過程中，降低病人所受的氧化應(yīng)激刺激成為研究者關(guān)注的重點。ERAS的興起被證實能夠促進病人的早期恢復(fù)和降低病人的手術(shù)過程中的損傷[8]，故探討其是否通過降低病人的氧化應(yīng)激狀態(tài)來實現(xiàn)病人的早期康復(fù)成為本次研究的重點。

在機體氧化應(yīng)激指標的選擇中，本研究主要選擇了血清學的檢測指標，其中ROS，是機體在代謝過程中產(chǎn)生的總氧化刺激指標；MDA是脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，其能夠說明膜脂質(zhì)氧化情況；SOD和GSH是機體常見的抗氧化物質(zhì)，SOD能夠代謝超氧化物，減少超氧化物的氧化刺激，而GSH作用廣泛，其能夠清除各種自由基；維生素C作為機體常見的外源性和內(nèi)源性的抗氧化成分，具有重要的抗氧化能力，其可以通過機體的攝入進行補充；維生素E是脂溶性的維生素，其能夠在保護脂質(zhì)，在減少脂質(zhì)氧化損傷中具有重要作用[10-15]。在術(shù)后1 d，兩組病人出現(xiàn)明顯的MDA和ROS水平的升高，這是由于手術(shù)刺激使病人氧化狀態(tài)升高，導(dǎo)致MDA水平上升，說明存在細胞膜等生物膜高水平的氧化損傷[9]。術(shù)后2周，觀察組和對照組兩組病人的MDA和ROS水平均較術(shù)后1 d明顯減低，但是氧化狀態(tài)仍較正常人高，這說明術(shù)后恢復(fù)需要積極的干預(yù)和更長時間的觀察。觀察組的氧化水平較對照組降低，這說明ERAS的理念能夠促進病人的恢復(fù)和降低MDA和ROS水平，最終減少病人所處的氧化狀態(tài)[13]。

本研究中，對病人的抗氧化物質(zhì)水平進行檢測，兩組病人在術(shù)后2周均明顯低于正常健康組，這說明癌癥病人的抗氧化物質(zhì)水平出現(xiàn)下降，其可能與癌癥本身、手術(shù)刺激和機體吸收功能較差有關(guān)系。此外，經(jīng)過ERAS干預(yù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2周，觀察組病人的SOD、GSH、維生素C和維生素E的血清水平較對照組均明顯升高(均P<0.05)。ERAS理念是減少手術(shù)刺激，促進病人的早期活動，進而加快病人下床或者早期進食，而機體運動和胃腸道功能的快速恢復(fù)能夠促進機體抗氧化物質(zhì)吸收和合成，減少氧化物質(zhì)的水平，進而降低氧化狀態(tài)[15-17]。通過對兩組病人的疼痛情況比較可以發(fā)現(xiàn)，觀察組病人的疼痛程度降低，說明機體的恢復(fù)較快，手術(shù)引起的應(yīng)激水平降低。

有研究指出，在癌癥病人中，其氧化因子與抗氧化基因的表達水平亦出現(xiàn)異常，這就說明病人術(shù)前的應(yīng)激狀態(tài)升高是從基因?qū)用娈a(chǎn)生和存在的，這需要引起更多的研究和關(guān)注[6]。馮金華等[8]證實，通過ERAS干預(yù)，術(shù)后病人的炎癥指標和免疫功能恢復(fù)較快，而炎癥指標與氧化應(yīng)激狀態(tài)密切相關(guān)。唐人等[11]研究證實，合理使用低分子量肝素，減少麻醉和手術(shù)刺激能夠降低氧化因子ROS和氧化產(chǎn)物MDA水平，兩種氧化相關(guān)的因子水平下降能夠說明合適的干預(yù)措施能夠改變病人的氧化狀態(tài)，促進病人的恢復(fù)。周少玉等[10]研究證實，氧化應(yīng)激能夠引起DNA損傷，而其損傷與DNA修復(fù)酶的多態(tài)性相關(guān)?？寡趸镔|(zhì)的水平亦能夠從另一個方面說明氧化應(yīng)激在病人機體中存在，SOD等抗氧化水平的降低能夠說明病人處于氧化狀態(tài)，而ERAS的處理方式能夠提高病人的恢復(fù)速度，進而加快SOD等物質(zhì)水平的恢復(fù)，降低氧化狀態(tài)，從而減少對病人的影響[12]。

綜上所述，在行結(jié)直腸癌根治術(shù)后應(yīng)用ERAS能夠減低病人氧化應(yīng)激狀態(tài)，可以有效減少病人術(shù)后疼痛，促進病人生活質(zhì)量提高。

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Influence of enhanced recovery after surgery on oxidative stress in old patients after radical resection of colorectal cancer

FengWuguo*,PanDingyu.

*DepartmentofThoracicSurgery,WanmizhaiHospital,Luotian438600,China

Correspondingauthor:PanDingyu,Email:pandy71@163.com

Objective To explore the influence of enhanced recovery after surgery (ERAS) on oxidative stress in old patients after radical resection of colorectal cancer.Methods The clinical data of old patients (≥65 years) after radical resection of colorectal cancer from June 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed.Seventy-one patients receiving ERAS served as case group,and 74 patients receiving traditional treatment as control group.Visual analogue score(VAS) score and oxidative stress were assessed in the two groups.Results The levels of malondialdehyde(MDA) [(20.05±2.81) nmol/mL] and reactive oxygen species(ROS) (5 536.8±717.3) in case group were significantly lower than those in control group [(25.36±3.02) nmol/mL and (6 925.1±826.7)] at 1st day after operation (P<0.05).The levels of MDA[(6.27±1.80) nmol/mL and ROS (3 185.4±414.6) in case group were significantly lower than those in control group [11.46±3.55] nmol/mL and (3 713.6±553.2)] at 2nd week after operation (P<0.05).The level of superoxide dismutase(SOD) in case group was (82.7±14.9) U/mL,significantly higher than in control group [(40.5±12.3) U/mL,P<0.05].The level of glutathione(GSH) in case group was (62.8±12.6) μg/mL,significantly higher than in control group [(36.0±10.2) μg/mL,P<0.05].The level of VitC in case group was (36.2±13.1) mg/L,significantly higher than in control group [(18.8±8.0) mg/L,P<0.05].The level of VitE in case group was (12.1±4.5) mg/L,significantly higher than in control group [(5.4±2.6) mg/L,P<0.05].VAS scores in case group were significantly lower than those in control groups in both resting state and motion state at 1st week and 2nd week after operation (P<0.05).The incidence of complications in case group was lower than in control group (P<0.05).Conclusions ERAS could reduce the states of oxidative stress and promote the recovery of the patients.

Enhanced recovery after surgery; Colorectal cancer; Oxidative stress; Pain

438600 湖北羅田，羅田縣萬密齋醫(yī)院胸心外科(馮武國)；武漢大學中南醫(yī)院肝膽胰腺外科(潘定宇)

潘定宇，Email：pandy71@163.com

R735.35

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.021

?容，王東.氧化應(yīng)激與結(jié)直腸癌的關(guān)系.西南軍醫(yī)，2015,17:186-188.

10.3969/j.issn.1672-7193.2015.02.029.

2017-03-17)