黃致遠(yuǎn) 蔡遜

·論 著·(臨床實(shí)踐)

姑息預(yù)后評(píng)分對(duì)晚期不可切除胃癌化療適應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值

黃致遠(yuǎn) 蔡遜

目的 探討姑息預(yù)后評(píng)分(palliative prognostic score,PaP)對(duì)晚期不可切除胃癌化療適應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 按照連續(xù)采樣的方法收集自2015年5月至2016年5月于中國(guó)人民解放軍武漢總醫(yī)院普通外科確診為胃癌，且對(duì)照2015 NCCN胃癌治療指南相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定不能根治性手術(shù)切除的病人44例，按照PaP相關(guān)評(píng)分及分組標(biāo)準(zhǔn)將44例病人分為A、B、C三組，每組病人按照隨機(jī)數(shù)字表法決定是否接受化療，比較組間及組內(nèi)不同治療方案病人生存時(shí)間的差異。結(jié)果 按照PaP相關(guān)評(píng)分及分組標(biāo)準(zhǔn)，將44例病人分為A組28例、B組12例、C組4例，三組病人的平均PaP評(píng)分分別為(4.65±1.33)分、(8.55±3.26)分、(14.36±5.70) 分。A、B、C三組中位生存時(shí)間分別為11個(gè)月、3個(gè)月和1個(gè)月，其中A組病人中位生存時(shí)間與B、C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；A組28例病人，接受化療15例，未化療13例；化療、未化療病人的中位生存時(shí)間分別為16個(gè)月和9個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而B、C組病人化療與否對(duì)病人生存時(shí)間的影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 PaP評(píng)分與晚期胃癌病人生存時(shí)間有關(guān)，不同評(píng)分級(jí)別病人生存時(shí)間有顯著性差異，此外，PaP評(píng)分有助于臨床適宜化療晚期胃癌病人的篩選，PaP評(píng)分更能從化療中獲益。

緩和預(yù)后評(píng)分； 晚期胃癌； 化療； 預(yù)后

胃癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率僅次于肺癌、肝癌，每年我國(guó)新診斷胃癌和胃癌死亡病人分別占世界總數(shù)的41%和35%[1]。且與日韓等國(guó)相比，我國(guó)胃癌診治的現(xiàn)狀是，早期檢出率低，約80%以上[2]的病人確診時(shí)處于病程晚期；根治性切除率低，5年總體生存率不足40%[3-4]。對(duì)于多數(shù)無法根治性切除的晚期胃癌病人，化療可能是提高此類病人生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間的唯一有效辦法，而不同病人從化療中的獲益情況不甚一致，甚至化療加快了部分病人病情惡化的速度。因此，臨床治療過程當(dāng)中，如何早期判斷病人對(duì)化療的反應(yīng)性和耐受性，進(jìn)而篩選出可能從化療中獲益的病人是提高病人生存質(zhì)量、避免過度治療的有效措施，也是當(dāng)前腫瘤精準(zhǔn)治療的迫切要求。緩和預(yù)后評(píng)分(palliative prognostic score,PaP)是Pirovano等[5]于1999年提出的用于預(yù)測(cè)晚期胃癌病人預(yù)后的評(píng)價(jià)體系，具有較高的敏感性和特異性，本研究旨在探討不同PaP評(píng)分等級(jí)的晚期胃癌病人化療的療效差異。

資料與方法

一、一般資料

按照連續(xù)采樣的方法，本次研究共收集自2015年5月至2016年5月于我科確診為胃癌，且對(duì)照2015 NCCN胃癌治療指南相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定不能根治性手術(shù)切除的病人44例，其中男性24例(54.55%)，女性20例(45.45%)，年齡23～92歲，平均(66.6±39.4)歲。病人不能行根治性切除的原因?yàn)椋壕植科鞴俳?rùn)轉(zhuǎn)移6例次，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例次，遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移19例次，腹膜轉(zhuǎn)移20例次。本組所有病人均知情同意，本研究通過中國(guó)人民解放軍武漢總醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(武總倫審2014-039)。

二、病人分組及干預(yù)措施

對(duì)于診斷明確的晚期胃癌病人，于入院24 h內(nèi)，按照PaP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(表1)對(duì)本組44例病人分別進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)病人PaP評(píng)分結(jié)果，對(duì)照PaP評(píng)分分層標(biāo)準(zhǔn)將病人分為A組(<5.5分)、B組(5.5～11分)、C組(>11分)。完善相關(guān)輔助檢查排除化療禁忌后，各組病人采用隨機(jī)數(shù)字表法確定是否接受化療，為盡量降低組間干預(yù)措施的異質(zhì)性，本次研究所采用的化療方案均為“奧沙利鉑+替吉奧”。

三、觀察指標(biāo)

所有參研病人出院后，均采取門診隨訪的方式，每4周隨訪一次，本次研究的主要觀察指標(biāo)為病人的生存時(shí)間的差異，包括組間和各組內(nèi)接受不同干預(yù)措施病人間生存時(shí)間(月)的差異。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 緩和預(yù)后評(píng)分(PaP)標(biāo)準(zhǔn)

結(jié) 果

一、病人總體生存情況

根據(jù)PaP評(píng)分結(jié)果，將44例病人分為A組28例、B組12例、C組4例，三組病人的平均PaP評(píng)分分別為(4.65±1.33)分、(8.55±3.26)分、(14.36±5.70)分。本次研究納入的44例病人生存時(shí)間從1周至>13個(gè)月不等，中位生存時(shí)間為10個(gè)月。A、B、C三組中位生存時(shí)間分別為11個(gè)月、3個(gè)月和1個(gè)月，其中A組病人中位生存時(shí)間與B、C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，詳見圖1。

圖1 組間生存時(shí)間比較

二、PaP評(píng)分與病人化療反應(yīng)性的關(guān)系

A組28例病人，接受化療15例，未化療13例；化療、未化療病人的中位生存時(shí)間分別為16個(gè)月和9個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=25.65，P<0.01)，詳見圖2。而B、C組病人化療與否對(duì)病人生存時(shí)間的影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=17.52,P>0.05)。

圖2 化療與未化療病人生存時(shí)間比較

討 論

大量研究已經(jīng)證實(shí)，化療可有效延長(zhǎng)包括晚期病人在內(nèi)的進(jìn)展期胃癌病人的生存時(shí)間，然臨床上我們確實(shí)觀察到部分病人對(duì)化療反應(yīng)不佳，尤其是處于病程晚期，一般情況較差的病人，并不能從化療中獲益，甚至因?yàn)榛煹南嚓P(guān)并發(fā)癥反而加快了部分病人病情惡化的速度。因此如何篩選出相對(duì)適合行化療的晚期胃癌病人，是為該類病人制定合理有效臨床治療方案、改善臨床預(yù)后的有效措施。

PaP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)由病人臨床癥狀、體力狀況評(píng)分、炎癥反應(yīng)指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)以及病人可能生存時(shí)間的臨床預(yù)測(cè)5項(xiàng)指標(biāo)組成，此前的相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)PaP評(píng)分對(duì)包括晚期胃癌病人在內(nèi)的晚期危重腫瘤病人可能生存時(shí)間的預(yù)測(cè)價(jià)值[6-9]。本研究也發(fā)現(xiàn)PaP評(píng)分與晚期胃癌病人生存時(shí)間相關(guān)，不同評(píng)分級(jí)別病人生存時(shí)間存在顯著性差異，低PaP評(píng)分的A組病人生存時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而高PaP評(píng)分的B、C組病人生存時(shí)間相對(duì)較短。分析構(gòu)成PaP評(píng)分的5項(xiàng)指標(biāo)，我們不難理解這一結(jié)果，對(duì)于處于病程晚期的腫瘤病人，隨病情進(jìn)展，由于納差、腫瘤消耗、并發(fā)感染等原因，病人多存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)狀況受損，免疫抑制等情況呈進(jìn)行性加重，此類病人生存時(shí)間必然較短。

此外，本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)PaP評(píng)分有助于適宜化療晚期胃癌病人的篩選，不同PaP評(píng)分級(jí)別病人是否行化療其臨床結(jié)局不同。對(duì)于PaP評(píng)分較低的A組病人，本研究所采用的“奧沙利鉑+替吉奧”化療方案有助于延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間，與未行化療病人相比，病人生存時(shí)間由9個(gè)月延長(zhǎng)至16個(gè)月，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。而對(duì)于PaP評(píng)分相對(duì)較高的B、C組病人，是否接受化療對(duì)病人生存時(shí)間的影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

分析造成上述差異的原因可能在于，PaP評(píng)分構(gòu)成的5項(xiàng)指標(biāo)為病人臨床癥狀、體力狀況評(píng)分、炎癥反應(yīng)指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)以及病人可能生存時(shí)間的臨床預(yù)測(cè)，主要反映了病人的一般狀況、炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度和免疫功能受損程度。臨床上，隨腫瘤病情進(jìn)展，由于納差、腫瘤消耗、并發(fā)感染等原因，病人多存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)狀況受損，免疫抑制程度進(jìn)行性加重，二者之間存在一定程度的正相關(guān)性。反言之，基于上述指標(biāo)評(píng)估而來的PaP評(píng)分亦可間接反映病人的病情嚴(yán)重程度[10-15]。對(duì)于病變相對(duì)早期的病人，其一般情況相對(duì)較好，各系統(tǒng)功能受腫瘤影響較小，對(duì)化療耐受性好，化療使病人腫瘤復(fù)發(fā)率降低，生存時(shí)間延長(zhǎng)的積極意義更為突出。而對(duì)于部分病情較為嚴(yán)重的終末期病人，其機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能嚴(yán)重受損，一般情況較差，對(duì)化療的耐受性大大降低，因此，化療的副作用可能大大高于其抑制腫瘤生長(zhǎng)的積極意義。

綜上所述，本研究結(jié)果再次證實(shí)，PaP評(píng)分與晚期胃癌病人生存時(shí)間有關(guān)，不同評(píng)分級(jí)別病人生存時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外，PaP評(píng)分有助于臨床適宜化療晚期胃癌病人的篩選，PaP評(píng)分更能從化療中獲益。然限于單中心、小樣本研究，本研究結(jié)果的外延性仍需大規(guī)模、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Predictive value of palliative prognostic(PaP) score in the treatment of patients with non-resectable gastric cancer

HuangZhiyuan,CaiXun.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofChinesePeople'sLiberationArmy,Wuhan430070,China

Correspondingauthor:CaiXun,Email:caiwenqian@sina.com

Objective To investigate the predictive value of palliative prognostic(PaP) score in the treatment of patients with non-resectable gastric cancer.Methods The clinical data of patients diagnosed with stomach cancer and admitted into the Department of General Surgery,Wuhan General Hospital of Chinese People's Liberation Army from May 2015 to May 2016 were collected by the continuous sampling method.The lesions in all these patients couldn't be subjected to radical resection based on the 2015 NCCN stomach cancer treatment guidelines.All the included patients were divided into groups A,B and C according to the random number table method.The survival time was compared between groups.Results In accordance with the relevant PaP score and grouping criteria,there were 28 cases into group A,12 cases in group B,and 4 in group C.The median survival time of groups A,B and C was 11,3 and 1 month(s) respectively,and there was significant difference in the median survival time between group A and groups B or C (P<0.01).In group A,15 cases accepted chemotherapy,and 13 cases didn't,and the median survival time in chemotherapy and non-chemotherapy subgroups was 16 and 9 months respectively with the difference being statistically significant (P<0.05),but there was no statistically significant difference in groups B and C (P>0.05).Conclusions PaP score is associated with survival time of advanced gastric cancer patients.There was significant difference in the survival time among different grade levels.In addition,PaP score will help screen the patients with advanced gastric cancer for clinical chemotherapy.

Palliative prognostic score; Non-resectable gastric cancer; Chemotherapy; Prognosis

430070 武漢，中國(guó)人民解放軍武漢總醫(yī)院普通外科

蔡遜，Email:caiwenqian@sina.com

R735.2

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.016

季加孚.我國(guó)胃癌防治研究三十年回顧.中國(guó)腫瘤臨床,2013,40:1345-1351.

10.3969/j.issn.1000-8179.20131950.

2016-12-16)