何東，陳捷

（重慶長城醫(yī)院 創(chuàng)傷修復(fù)顯微外科，重慶 400000）

隨著顯微外科的發(fā)展，大面積骨缺損伴皮膚軟組織缺損的創(chuàng)傷，經(jīng)歷了從Ⅰ期游離皮瓣消滅創(chuàng)面，Ⅱ期植骨修復(fù)，到組合組織移植修復(fù)，再到如今的Ⅰ期骨皮瓣完全修復(fù)的過程。2014年2-5月，本院收治了3例手或足部外傷后皮膚軟組織和骨缺損的復(fù)合損傷患者，均采用一蒂雙動脈（旋髂淺、深動脈）髂骨皮瓣進行修復(fù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組3例，均為男性，年齡40～44歲，平均42歲。機器絞軋傷1例，為右足第1-3跖骨缺損，皮膚軟組織缺損面積：4.0 cm×5.0 cm。水鉆鉆傷1例，為左足1-3跖骨開放性粉碎性骨折伴骨質(zhì)缺損，皮膚軟組織缺損面積：9.0 cm×10.0 cm。機器軋傷1例，為左手腕、手背，三角骨、豌豆骨、鉤骨骨折伴部分骨質(zhì)缺損；第5掌骨骨折伴掌骨體部分骨質(zhì)缺損，皮膚軟組織缺損面積：5.0 cm×5.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計根據(jù)手術(shù)清創(chuàng)后的骨皮膚缺損面積，以髂前上棘為中心，沿髂骨走行設(shè)計骨皮瓣。

血管暴露：以腹股溝區(qū)動脈搏動處至髂前上棘為軸，以髂嵴前部為中心，切開皮瓣內(nèi)緣至腹股溝區(qū)股動脈搏動處，并沿股動脈走行方向上下延伸切口約5.0 cm，暴露旋髂淺動靜脈，暴露血管足夠長度后結(jié)扎備用；解剖出旋髂深動靜脈，并向髂嵴方向游離。追蹤血管直至進入髂骨，旋髂深動脈沿途發(fā)出2～6條分支，分別予以結(jié)扎，游離皮瓣遠端旋髂深動脈備用。

皮瓣切取：沿皮瓣設(shè)計線于深筋膜下游離，在上緣距髂嵴內(nèi)唇約2.0 cm處切斷腹壁肌止點，在下緣距外唇1.0 cm處切斷肌肉止點，盡可能保護皮瓣同髂嵴的聯(lián)系，并包含旋髂淺動靜脈，確保皮瓣血供。

骨瓣切?。焊鶕?jù)骨缺損長度，骨膜下顯露外骨板，注意保護好旋髂深動脈，截取骨塊。以旋髂深血管為蒂，包含旋髂淺血管的髂骨皮瓣已完全游離待用。供區(qū)直接縫合或轉(zhuǎn)移腹部任意皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

串聯(lián)血管及游離移植：將旋髂淺動脈與旋髂深動脈的遠斷端在顯微鏡下吻合；髂骨修整后，移植至受區(qū)，用克氏針固定；將旋髂深動脈、旋髂淺靜脈分別與受區(qū)的動靜脈吻合。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后1，3，6，12個月隨訪患者功能恢復(fù)情況，根據(jù)CR片觀察植骨、皮瓣成活及患者行走情況。

2 結(jié)果

3例一蒂雙動脈髂骨皮瓣修復(fù)術(shù)后創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，皮瓣顏色紅潤，移植骨成活，未發(fā)生“爬行替代”現(xiàn)象，骨折斷端愈合好(圖1-10)。

3 討論

3.1 骨皮缺損修復(fù)的發(fā)展歷程

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 術(shù)前CR片

圖3 3次負壓吸引裝置更換后

圖4 皮瓣設(shè)計

圖5 皮瓣切取

圖6 術(shù)中Ⅰ期關(guān)閉供區(qū)傷口

圖7 皮瓣移植

圖8 術(shù)后3個月皮瓣

圖9 術(shù)后1年CR片示植骨愈合

圖10術(shù)后1年患者能無痛行走

隨著近年來建筑及礦產(chǎn)業(yè)的大力發(fā)展，手足復(fù)合傷也呈上升趨勢，大面積的骨皮缺損，一直是骨科領(lǐng)域的難題。骨科治療此類的復(fù)合傷也經(jīng)歷了截肢-Ⅰ期游離皮瓣移植，Ⅱ期植骨-髂骨瓣修復(fù)-組合串聯(lián)組織-超大髂骨瓣修復(fù)的發(fā)展過程。發(fā)展第一階段由于顯微外科還未開展，大多數(shù)復(fù)合傷患者采取截肢術(shù)治療，這對患者術(shù)后功能、外觀及心理留下隱患。為了挽救大量復(fù)合傷患者，開始采?、衿谟坞x皮瓣移植，Ⅱ期植骨治療。但也存在住院時間長、手術(shù)次數(shù)多、移植骨塊小且存在“爬行替代”的不足。1979年Taylor[1]首先報道了吻合旋髂深血管髂骨皮瓣移植的臨床應(yīng)用，國內(nèi)1980年黃恭康等[2]報道了吻合旋髂深血管髂骨移植的l例臨床應(yīng)用。此類手術(shù)可Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)面，但存在皮瓣面積小的缺點。鑒于此不足，國內(nèi)外許多學(xué)者采用了不同組織串聯(lián)的組合組織移植。Donski于1981-1984年，Ⅰ期采用腓骨及背闊肌皮瓣游離移植治療下肢大面積骨皮缺損。Nakatsuka等也于1992年報道采用前臂皮瓣與髂骨復(fù)合瓣形成串聯(lián)皮瓣等，治療大型下頜骨復(fù)合組織缺損。國內(nèi)唐友盛等也開展了類似手術(shù)。組合組織移植常規(guī)的組合方式有股前外側(cè)皮瓣與髂骨瓣、腓骨瓣組合；背闊肌皮瓣與腓骨瓣組合；足背皮瓣與髂骨皮組合；小腿內(nèi)側(cè)皮瓣與旋髂深血管髂骨瓣組合等。這些方法為解決大面積骨皮缺損提供了一個良好途徑。但由于需要切取兩個不同部位的組織，創(chuàng)傷較大，又要精湛的顯微外科技術(shù)，使普及受到一定的限制。隨后大多數(shù)學(xué)者將目光再次轉(zhuǎn)移至髂骨瓣上，經(jīng)過改良形成了超大髂骨瓣（即一蒂雙動脈髂骨瓣）、旋髂深動脈穿支嵌合髂骨皮瓣（chimeric deep circumflex iliac artery perforator flap，DCIAPF）等多種形式的帶血管髂骨瓣。此術(shù)式擁有以下優(yōu)點：⑴供區(qū)隱蔽，切取皮瓣后對供區(qū)影響較??；⑵皮瓣切取在一個手術(shù)部位完成，易于操作；⑶兩組血管位置毗鄰，相對恒定，解剖分離較容易；⑷降低了手術(shù)難度與創(chuàng)傷；⑸手術(shù)Ⅰ期完成，減少住院時間，有良好的社會效益。

3.2 DCIAPF術(shù)式與一蒂雙動脈髂骨皮瓣的比較

DCIAPF術(shù)式采用帶旋髂深動脈穿支嵌合髂骨皮瓣，采用一條動靜脈，在手術(shù)中操作較一蒂雙動脈髂骨皮瓣簡單，少吻合一條血管，手術(shù)時間短，但存在術(shù)中由于旋髂深動脈變異、缺如等情況，術(shù)中需改行旋髂淺動脈吻合。陳潔等[3]采用DCIAPF修復(fù)下頜骨復(fù)合性缺損6例的研究中，僅1例因旋髂深動脈發(fā)生變異而改行旋髂動脈。旋髂深動脈主要供血髂骨，對皮膚的血供相對較差，皮膚的切取面積不大；旋髂淺動脈主要供血髂棘區(qū)的皮膚。一蒂雙動脈髂骨皮瓣采用切取旋髂深、淺動靜脈，將旋髂淺動脈與旋髂深動脈的粗大分支吻合，之后將旋髂深靜脈、旋髂淺靜脈分別與受區(qū)的動靜脈吻合。保留了旋髂深、淺動靜脈，可擴大皮瓣面積，在移植髂骨皮瓣后，可有效保證髂骨及皮瓣的成活，有利于手術(shù)Ⅰ期恢復(fù)。

3.3 手術(shù)時機選擇

本組3例均經(jīng)過Ⅰ期手術(shù)清創(chuàng)后給予VSD材料覆蓋，待創(chuàng)面干凈、壞死界線清楚后，再行髂骨皮瓣修復(fù)。郭大強等[4]在其論文中介紹了6例下肢皮膚軟組織骨缺損患者，均采用髂骨瓣急診修復(fù)，移植骨皮瓣全部成活，術(shù)后傷口Ⅰ期愈合。但本研究依然建議Ⅰ期清創(chuàng)后行VSD材料覆蓋，Ⅱ期行髂骨皮瓣修復(fù)，其具有以下優(yōu)點：⑴創(chuàng)面干凈，壞死界線清楚，有利于準(zhǔn)確測量移植皮瓣及骨大小，減少供區(qū)損傷；⑵創(chuàng)面血管挫傷界線清楚，有利于Ⅱ期手術(shù)時血管吻合，減少術(shù)后血管堵塞、痙攣，皮瓣缺血壞死。

3.4 操作注意事項

⑴切取皮瓣時要保護股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)與髂腹股溝神經(jīng)。術(shù)中誤傷股外側(cè)皮神經(jīng)后易引起股前外側(cè)皮膚感覺缺失，若髂腹下神經(jīng)與髂腹股溝神經(jīng)影響手術(shù)操作時可暫時切斷，皮瓣切取完畢均應(yīng)在顯微鏡下縫合；⑵在旋髂深血管進入髂骨后，至少保留0.5～1.0 cm的肌袖，以保證充足的血供和增加對血管的保護；⑶供區(qū)皮瓣應(yīng)多切1.0 cm，以充分覆蓋受區(qū)缺失面積；⑷要分層縫合，防止腹壁疝的發(fā)生，皮膚直接縫合困難時，可局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面；⑸切取髂骨較大時可連同髂前上棘一并切除，以消滅死腔；⑹注意引流，預(yù)防感染。

[1]Taylor GI．Supefiofity of the deep circumflex iliac Vessels as the supply for free groin flaps[J].Plat Reconstr Surg，1979，64：745．

[2]朱盛修.現(xiàn)代顯微外科學(xué)[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1994.392-400．

[3]陳潔，蔣燦華，閔安杰，等.旋髂深動脈穿支嵌合髂骨皮瓣修復(fù)下頜骨復(fù)合性缺損[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2015，33(3):276-280.

[4]郭大強，郭偉文，李展添，等.急診游離髂骨骨皮瓣Ⅰ期修復(fù)下肢骨皮膚缺損[J].實用手外科雜志，2013，27（4）：353-355.