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        富血小板纖維蛋白(PRF)在骨折術(shù)后內(nèi)置物外露治療中的臨床應(yīng)用

        2017-07-03 02:46:20王瀾王楊李哲張雪瑩
        實(shí)用手外科雜志 2017年3期
        關(guān)鍵詞:創(chuàng)腔植皮肉芽

        王瀾,王楊,李哲,張雪瑩

        (中國人民解放軍第202醫(yī)院 手足整形外科,遼寧 沈陽 110003)

        富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)是2001年由Choukroun等[1]所提出,操作簡(jiǎn)單、成本低廉的技術(shù),全血經(jīng)低速離心,促發(fā)凝血,血液中的纖維蛋白原緩慢聚合成為三分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)纖維蛋白,類似于天然血凝塊中的纖維蛋白。其分子結(jié)構(gòu)類似天然血凝塊,其形成的支架為組織細(xì)胞提供遷移、增殖和分化的場(chǎng)所。PRF具有良好的促進(jìn)軟硬組織再生的作用[2,3]。同時(shí),PRF所含有的免疫細(xì)胞具有良好的抗感染能力。2015年7月-2016年6月,我科將其用于治療骨折后感染導(dǎo)致的深部組織及內(nèi)置物外露,獲得了良好的效果。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        我科于2015年7月-2016年6月收治的11例骨科患者,男7例,女4例;年齡19~54歲,平均32歲。其中掌骨2例,橈骨1例,脛骨5例,跟骨3例。均為骨折后切口感染、皮膚軟組織壞死后內(nèi)置物及骨質(zhì)外露創(chuàng)面。

        1.2 手術(shù)方法

        創(chuàng)面準(zhǔn)備:先予創(chuàng)面徹底清創(chuàng),清除創(chuàng)面內(nèi)明顯壞死皮膚及皮下軟組織,可適當(dāng)保存部分間生態(tài)組織。清理內(nèi)置物及骨折斷端處壞死組織附著物后,保留內(nèi)置物不取出,反復(fù)以雙氧水、生理鹽水及碘伏溶液沖洗,至創(chuàng)面清潔干凈后,根據(jù)創(chuàng)面及創(chuàng)腔大小估算富血小板纖維蛋白用量及需血量,暫以無菌敷料包扎創(chuàng)面,開始制備PRF。

        富血小板纖維蛋白的制備:⑴采血:每個(gè)未加入抗凝劑的真空采血管采集10 mL靜脈血,根據(jù)需要量采集40~80 mL靜脈血;⑵離心:立即以2 700~3 000 轉(zhuǎn) /min[4,5]離心 10~12 min;⑶收集:經(jīng)過離心后,在離心管內(nèi)形成3層,最底層為紅色的紅細(xì)胞碎片層,上層淡黃色為貧血小板血漿(platelet-poor plasma,PPP),中間層即為黃色PRF凝膠。棄除上層上清液,取出中間層凝膠塊,置于干燥容器中。如需使用膜狀PRF,可應(yīng)用兩層無菌紗布擠壓凝膠塊,即可形成具有一定彈性、韌性及可塑型性的PRF膜。

        將制備好的PRF凝膠塊或PRF膜片填充至清創(chuàng)好創(chuàng)面或創(chuàng)腔內(nèi),充分覆蓋內(nèi)置物、骨質(zhì)及其他(肌腱、神經(jīng)、血管等)難以采用植皮覆蓋的組織上,無菌凡士林紗布覆蓋后,以無菌厚敷料包扎。

        1.3 術(shù)后處理

        圖1 ,2 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后內(nèi)置物及骨質(zhì)外露清創(chuàng)

        圖3 ,4 制備PRF形成膠膜

        圖5 ,6 應(yīng)用PRF2周創(chuàng)面

        圖7 ,8 再次應(yīng)用PRF填充創(chuàng)腔

        圖9 ,10 二次術(shù)后2周創(chuàng)面

        圖11 ,12 二次術(shù)后4周創(chuàng)面

        患肢抬高,持續(xù)側(cè)燈照射保溫,應(yīng)用改善微循環(huán)藥物。創(chuàng)面無滲出無需換藥,4~5 d打開敷料觀察,創(chuàng)面內(nèi)移植PRF呈黃色片狀,與原創(chuàng)基連接緊密,其與周圍軟組織或接觸部位已有肉芽組織生長(zhǎng)。給予每2日一次換藥治療后可以觀察到創(chuàng)周肉芽組織以PRF為支架,向中央部延展生長(zhǎng)。部分病例至術(shù)后2周肉芽組織仍未完全覆蓋創(chuàng)面,則予刮除失去活性的PRF,再次行PRF移植手術(shù)一次,治療周期仍為2周。待肉芽組織生長(zhǎng)具備植皮條件后行游離植皮封閉創(chuàng)面。

        2 結(jié)果

        本組11例,其中1例移植PRF1次,8例經(jīng)2次PRF移植,2例經(jīng)3次PRF移植,創(chuàng)腔內(nèi)均被肉芽組織填滿,4例經(jīng)換藥治療后,創(chuàng)面自行愈合。7例經(jīng)刃厚-厚中厚皮片游離移植封閉創(chuàng)面。植皮皮片均Ⅰ期成活,經(jīng)3~6個(gè)月隨訪無創(chuàng)面二次破潰及竇道形成,X線攝片檢查可見內(nèi)置物固定確切,骨折無移位,骨痂生長(zhǎng)良好或已愈合(圖1-12)。

        3 討論

        PRF為半透明膜狀結(jié)構(gòu),有彈性和韌性,表面光滑,纖維蛋白網(wǎng)由密集變疏松;其內(nèi)的纖維蛋白能將血小板和其釋放的生長(zhǎng)因子以化學(xué)鍵的方式結(jié)合起來,緩慢釋放關(guān)鍵因子28 d[6],例如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(transforming growth factor,TGF)-β1、血小板源性生長(zhǎng)因子(platelet-derived growth factor,PDGF)-AB、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelis growth factor,VEGF)和基質(zhì)糖蛋白(血小板反應(yīng)素-1)[7]。掃描電鏡標(biāo)本觀察PRF表面的纖維蛋白數(shù)量多,形態(tài)規(guī)則清晰,紅染的纖維蛋白網(wǎng)內(nèi)分布有大量藍(lán)染的白細(xì)胞核;由纖維蛋白聚集形成的疏松多孔的立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中大量的纖維蛋白三叉結(jié)構(gòu)隨處可見[8]。其不僅可以通過機(jī)械作用滯納循環(huán)血中的血小板及各種細(xì)胞因子,而且可以借助循環(huán)血中的葡萄糖胺聚糖與循環(huán)血中的小分子肽如各種細(xì)胞因子發(fā)生化學(xué)聯(lián)系,使得這些細(xì)胞因子在PRF的降解過程中能逐步緩慢釋放,體現(xiàn)了相對(duì)長(zhǎng)效的特點(diǎn)。同時(shí),PRF中的纖維蛋白為組織修復(fù)相關(guān)的細(xì)胞提供了增殖分化的場(chǎng)所,在組織修復(fù)過程中發(fā)揮了重要的細(xì)胞支架作用。PRF中滯納了大量白細(xì)胞,在降解過程中持續(xù)釋放免疫調(diào)節(jié)相關(guān)的細(xì)胞因子,減輕了局部不良的免疫反應(yīng),增強(qiáng)了抗感染能力[9]。

        文獻(xiàn)還報(bào)道,PRF能夠促進(jìn)骨的形成,提高骨移植物的愈合率,其在四肢創(chuàng)傷骨缺損患者中的應(yīng)用使得自體骨移植物更快的成熟與固結(jié),且密度更高。PRF與自體骨結(jié)合增加了成骨的比率以及新骨形成的質(zhì)量[2]。另外目前國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已進(jìn)行PRF用于促進(jìn)肌腱損傷后輔助治療的相關(guān)研究[6]。同時(shí)作為一種自體移植物材料,PRF對(duì)于深部組織外露,包括神經(jīng)、血管、肌腱也是一種很好的保護(hù),并且在一些術(shù)后感染鋼板外露的病例中,纖維蛋白基質(zhì)也有助于創(chuàng)口的封閉?;赑RF本身的抗感染活性,該治療方式可以部分取代以往感染導(dǎo)致的內(nèi)置物外露,或者需取出內(nèi)置物改以外固定架固定的治療方式[10],或需行皮瓣轉(zhuǎn)移的治療方式[11],從而減少受傷部位二次損傷及手術(shù)創(chuàng)傷增加的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)大量節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。此外近年來國內(nèi)學(xué)者將PRF與人工骨混合移植修復(fù)骨缺損[12]、與骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞混合移植促進(jìn)骨愈合[13]、與自體脂肪混合移植進(jìn)行軟組織填充[14],均取得了滿意的效果。同時(shí)也為PRF適用范圍的進(jìn)一步研究提供可開闊的思路。

        需要注意的是,雖然PRF技術(shù)操作簡(jiǎn)單快捷,但應(yīng)該強(qiáng)調(diào)盡量縮短從開始采血到開始離心的時(shí)間,血液一旦接觸血管玻璃中的硅元素將立即觸發(fā)血小板激活并開始凝集,因此PRF的成功制取,要求快速采血并立即離心[15]。如在離心未開始之前即發(fā)生自然凝血,則纖維蛋白會(huì)以分散的方式聚合,而無法形成PRF凝膠。

        PRF是一種自體的包含白細(xì)胞和富血小板纖維蛋白基質(zhì)的濃縮物,且PRF制備簡(jiǎn)單,成本低廉,無毒性,避免了交叉感染等特點(diǎn),無倫理學(xué)爭(zhēng)議,使得PRF具有極大的應(yīng)用潛能,在創(chuàng)傷外科領(lǐng)域應(yīng)該得到廣泛應(yīng)用。

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