王瀾，王楊，李哲，張雪瑩

（中國人民解放軍第202醫(yī)院 手足整形外科，遼寧 沈陽 110003）

富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）是2001年由Choukroun等[1]所提出，操作簡單、成本低廉的技術，全血經低速離心，促發(fā)凝血，血液中的纖維蛋白原緩慢聚合成為三分子網狀結構纖維蛋白，類似于天然血凝塊中的纖維蛋白。其分子結構類似天然血凝塊，其形成的支架為組織細胞提供遷移、增殖和分化的場所。PRF具有良好的促進軟硬組織再生的作用[2，3]。同時，PRF所含有的免疫細胞具有良好的抗感染能力。2015年7月-2016年6月，我科將其用于治療骨折后感染導致的深部組織及內置物外露，獲得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科于2015年7月-2016年6月收治的11例骨科患者，男7例，女4例；年齡19～54歲，平均32歲。其中掌骨2例，橈骨1例，脛骨5例，跟骨3例。均為骨折后切口感染、皮膚軟組織壞死后內置物及骨質外露創(chuàng)面。

1.2 手術方法

創(chuàng)面準備：先予創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面內明顯壞死皮膚及皮下軟組織，可適當保存部分間生態(tài)組織。清理內置物及骨折斷端處壞死組織附著物后，保留內置物不取出，反復以雙氧水、生理鹽水及碘伏溶液沖洗，至創(chuàng)面清潔干凈后，根據創(chuàng)面及創(chuàng)腔大小估算富血小板纖維蛋白用量及需血量，暫以無菌敷料包扎創(chuàng)面，開始制備PRF。

富血小板纖維蛋白的制備：⑴采血：每個未加入抗凝劑的真空采血管采集10 mL靜脈血，根據需要量采集40～80 mL靜脈血；⑵離心：立即以2 700～3 000 轉 /min[4，5]離心 10～12 min；⑶收集：經過離心后，在離心管內形成3層，最底層為紅色的紅細胞碎片層，上層淡黃色為貧血小板血漿（platelet-poor plasma，PPP），中間層即為黃色PRF凝膠。棄除上層上清液，取出中間層凝膠塊，置于干燥容器中。如需使用膜狀PRF，可應用兩層無菌紗布擠壓凝膠塊，即可形成具有一定彈性、韌性及可塑型性的PRF膜。

將制備好的PRF凝膠塊或PRF膜片填充至清創(chuàng)好創(chuàng)面或創(chuàng)腔內，充分覆蓋內置物、骨質及其他（肌腱、神經、血管等）難以采用植皮覆蓋的組織上，無菌凡士林紗布覆蓋后，以無菌厚敷料包扎。

1.3 術后處理

圖1 ，2 脛骨平臺骨折術后內置物及骨質外露清創(chuàng)

圖3 ，4 制備PRF形成膠膜

圖5 ，6 應用PRF2周創(chuàng)面

圖7 ，8 再次應用PRF填充創(chuàng)腔

圖9 ，10 二次術后2周創(chuàng)面

圖11 ，12 二次術后4周創(chuàng)面

患肢抬高，持續(xù)側燈照射保溫，應用改善微循環(huán)藥物。創(chuàng)面無滲出無需換藥，4～5 d打開敷料觀察，創(chuàng)面內移植PRF呈黃色片狀，與原創(chuàng)基連接緊密，其與周圍軟組織或接觸部位已有肉芽組織生長。給予每2日一次換藥治療后可以觀察到創(chuàng)周肉芽組織以PRF為支架，向中央部延展生長。部分病例至術后2周肉芽組織仍未完全覆蓋創(chuàng)面，則予刮除失去活性的PRF，再次行PRF移植手術一次，治療周期仍為2周。待肉芽組織生長具備植皮條件后行游離植皮封閉創(chuàng)面。

2 結果

本組11例，其中1例移植PRF1次，8例經2次PRF移植，2例經3次PRF移植，創(chuàng)腔內均被肉芽組織填滿，4例經換藥治療后，創(chuàng)面自行愈合。7例經刃厚-厚中厚皮片游離移植封閉創(chuàng)面。植皮皮片均Ⅰ期成活，經3～6個月隨訪無創(chuàng)面二次破潰及竇道形成，X線攝片檢查可見內置物固定確切，骨折無移位，骨痂生長良好或已愈合(圖1-12)。

3 討論

PRF為半透明膜狀結構，有彈性和韌性，表面光滑，纖維蛋白網由密集變疏松；其內的纖維蛋白能將血小板和其釋放的生長因子以化學鍵的方式結合起來，緩慢釋放關鍵因子28 d[6]，例如轉化生長因子（transforming growth factor，TGF）-β1、血小板源性生長因子（platelet-derived growth factor，PDGF）-AB、血管內皮生長因子（vascular endothelis growth factor，VEGF）和基質糖蛋白（血小板反應素-1）[7]。掃描電鏡標本觀察PRF表面的纖維蛋白數(shù)量多，形態(tài)規(guī)則清晰，紅染的纖維蛋白網內分布有大量藍染的白細胞核；由纖維蛋白聚集形成的疏松多孔的立體網絡結構中大量的纖維蛋白三叉結構隨處可見[8]。其不僅可以通過機械作用滯納循環(huán)血中的血小板及各種細胞因子，而且可以借助循環(huán)血中的葡萄糖胺聚糖與循環(huán)血中的小分子肽如各種細胞因子發(fā)生化學聯(lián)系，使得這些細胞因子在PRF的降解過程中能逐步緩慢釋放，體現(xiàn)了相對長效的特點。同時，PRF中的纖維蛋白為組織修復相關的細胞提供了增殖分化的場所，在組織修復過程中發(fā)揮了重要的細胞支架作用。PRF中滯納了大量白細胞，在降解過程中持續(xù)釋放免疫調節(jié)相關的細胞因子，減輕了局部不良的免疫反應，增強了抗感染能力[9]。

文獻還報道，PRF能夠促進骨的形成，提高骨移植物的愈合率，其在四肢創(chuàng)傷骨缺損患者中的應用使得自體骨移植物更快的成熟與固結，且密度更高。PRF與自體骨結合增加了成骨的比率以及新骨形成的質量[2]。另外目前國外醫(yī)療機構已進行PRF用于促進肌腱損傷后輔助治療的相關研究[6]。同時作為一種自體移植物材料，PRF對于深部組織外露，包括神經、血管、肌腱也是一種很好的保護，并且在一些術后感染鋼板外露的病例中，纖維蛋白基質也有助于創(chuàng)口的封閉?；赑RF本身的抗感染活性，該治療方式可以部分取代以往感染導致的內置物外露，或者需取出內置物改以外固定架固定的治療方式[10]，或需行皮瓣轉移的治療方式[11]，從而減少受傷部位二次損傷及手術創(chuàng)傷增加的風險，同時大量節(jié)省醫(yī)療費用。此外近年來國內學者將PRF與人工骨混合移植修復骨缺損[12]、與骨髓間充質干細胞混合移植促進骨愈合[13]、與自體脂肪混合移植進行軟組織填充[14]，均取得了滿意的效果。同時也為PRF適用范圍的進一步研究提供可開闊的思路。

需要注意的是，雖然PRF技術操作簡單快捷，但應該強調盡量縮短從開始采血到開始離心的時間，血液一旦接觸血管玻璃中的硅元素將立即觸發(fā)血小板激活并開始凝集，因此PRF的成功制取，要求快速采血并立即離心[15]。如在離心未開始之前即發(fā)生自然凝血，則纖維蛋白會以分散的方式聚合，而無法形成PRF凝膠。

PRF是一種自體的包含白細胞和富血小板纖維蛋白基質的濃縮物，且PRF制備簡單，成本低廉，無毒性，避免了交叉感染等特點，無倫理學爭議，使得PRF具有極大的應用潛能，在創(chuàng)傷外科領域應該得到廣泛應用。

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