羅鵬

（深圳市第六人民醫(yī)院 骨一科，廣東 深圳 518052）

隨著工業(yè)和交通運(yùn)輸業(yè)的迅速發(fā)展，足背損傷在臨床越來越常見。因該處皮下組織少，當(dāng)清創(chuàng)后缺損面積較大時(shí)，單一皮瓣帶蒂移位修復(fù)無法完全覆蓋創(chuàng)面，且術(shù)后易出現(xiàn)靜脈回流障礙，臨床修復(fù)較為困難。腓動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣在臨床上已被廣泛應(yīng)用，尤其是帶蒂移位修復(fù)小腿下段及足踝部的皮膚軟組織缺損[1-4]。2014年1月-2016年6月，我們?cè)O(shè)計(jì)腓動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)前足大面積皮膚軟組織缺損10例，取得滿意的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共10例，其中男7例，女3例；年齡20～63歲，平均（33.2±5.8）歲。創(chuàng)面位于左側(cè)7例，右側(cè)3例。致傷原因：碾軋傷6例，車禍傷4例。均為急診入院，創(chuàng)面位于足背7例，位于足跟3例，均有軟組織缺損，無合并骨折。其中Ⅰ期手術(shù)修復(fù)8例，2例因挫傷較嚴(yán)重，清創(chuàng)時(shí)皮膚軟組織血供難以明確界定，故急診僅進(jìn)行清創(chuàng)縫合，待術(shù)后皮膚軟組織壞死界限清晰之后，Ⅱ期行皮瓣修復(fù)。皮膚軟組織缺損面積：12.0 cm×10.5 cm～23.5 cm×13.0 cm，皮瓣切取面積：12.5 cm×11.0 cm～24.0 cm×13.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：本組術(shù)前采用超聲多普勒測定腓動(dòng)脈主干及穿支和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣穿支的位置及走向，并做好體表標(biāo)記，術(shù)中根據(jù)皮瓣缺損的形狀和大小，按照腓腸神經(jīng)的走行和腓骨縱軸設(shè)計(jì)皮瓣。

創(chuàng)面準(zhǔn)備：本組均在腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)，患肢上止血帶，創(chuàng)面缺損均采用腓動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)。常規(guī)消毒鋪巾后，受區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)傷嚴(yán)重和明顯壞死的組織，并用碘伏、雙氧水仔細(xì)清洗，碘伏紗布覆蓋創(chuàng)面，按樣布大小設(shè)計(jì)皮瓣。本組軟組織缺損面積：12.0 cm×10.5 cm～23.5 cm×13.0 cm。

皮瓣的設(shè)計(jì)及切?。河捎谛迯?fù)距離較長，將皮瓣設(shè)計(jì)在靠近腓骨的部位，最大可將小腿上后側(cè)的大部分皮膚完全包括在內(nèi)。先切開皮瓣的腓側(cè)，顯露術(shù)前已定位的腓動(dòng)脈穿支。在腓骨的后下方顯露腓動(dòng)靜脈全長，結(jié)扎其走向肌肉的分支，將腓動(dòng)靜脈連同三個(gè)穿支向下分離，直至理想的位置，以旋轉(zhuǎn)時(shí)蒂部不緊為宜。切開皮瓣的脛側(cè)緣，從深筋膜的深面掀起，分離皮瓣，找到腓腸神經(jīng)，在其穿出肌肉的位置切斷，注意將腓腸神經(jīng)和小隱靜脈保留于皮瓣內(nèi)。繼續(xù)向下游離，結(jié)扎皮瓣與深面肌肉的細(xì)小血管分支，至皮瓣完全切取。

皮瓣移植：將游離的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，與受區(qū)簡單縫合幾針，以防皮瓣滑動(dòng)。將腓腸神經(jīng)與足背皮神經(jīng)接合，逐層縫合皮瓣，于皮瓣下埋置橡皮片，以充分引流。旋轉(zhuǎn)腓動(dòng)脈穿支皮瓣，并調(diào)整蒂部張力，防止呈銳角扭轉(zhuǎn)。供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合縮小創(chuàng)面，殘留創(chuàng)面取腹部中厚皮片移植。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后石膏托下方固定，皮瓣蒂部松松包扎防止受壓。留出窗口觀察皮瓣血運(yùn)情況。常規(guī)抗凝、抗感染、抗痙攣治療。術(shù)后門診復(fù)診供、受區(qū)創(chuàng)面愈合情況及肢體功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

10例皮瓣中9例順利成活，無腫脹、水皰形成，未見動(dòng)脈、靜脈危象發(fā)生；1例皮瓣術(shù)后腫脹明顯，出現(xiàn)水皰，后遠(yuǎn)端局部淺表壞死，面積約1.0 cm×1.5 cm，經(jīng)局部換藥后愈合，皮瓣成活。術(shù)后隨訪5～16個(gè)月，受區(qū)皮瓣外形、質(zhì)地滿意，功能良好，無需Ⅱ期整形修復(fù)，可下地行走。供區(qū)愈合良好，未見明顯功能喪失。

3 討論

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的血供主要來自腓淺動(dòng)脈，與腓腸神經(jīng)伴行，向下行至小腿下1/3形成血管網(wǎng)，或下行至踝部，在外踝后上方4.0～7.0 cm處，腓動(dòng)脈穿支與腓淺動(dòng)脈或動(dòng)脈網(wǎng)形成廣泛吻合[5，6]。腓動(dòng)脈穿支在腓骨頭下9.0 cm，15.0 cm，20.0 cm處，于小腿后外側(cè)肌間隔附近發(fā)出的第2，3，4穿支，是小腿外側(cè)皮膚的主要供血?jiǎng)用}，尤其以第2支最粗大。穿出小腿后外側(cè)肌間隔后，各皮動(dòng)脈間互相吻合成網(wǎng)，并與脛前脛后動(dòng)脈、腓淺動(dòng)脈發(fā)出的皮支有吻合。

以腓動(dòng)脈穿支為蒂的小腿后外側(cè)皮瓣目前仍然是臨床上推薦應(yīng)用的主要皮瓣之一[7-9]。但其供血?jiǎng)用}網(wǎng)口徑細(xì)小，不能設(shè)計(jì)成較大的皮瓣，而且術(shù)后回流也存在問題。臨床應(yīng)用時(shí)為了改善皮瓣血運(yùn)，通常在蒂部攜帶較多的筋膜組織，但造成蒂部臃腫，旋轉(zhuǎn)困難。本研究設(shè)計(jì)采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣和腓動(dòng)脈穿支皮瓣的供血系統(tǒng)，可切取的皮瓣面積比單一應(yīng)用一種皮瓣大，可用于修復(fù)更大面積和肢體更遠(yuǎn)端的組織缺損。而且腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管在外踝上有腓動(dòng)脈的伴行靜脈回流，蒂部不需要攜帶過多的筋膜組織，不會(huì)造成旋轉(zhuǎn)的蒂部臃腫[10，11]。本組病例中，術(shù)后皮瓣無腫脹和瘀血的并發(fā)癥發(fā)生，回流良好，皮瓣全部成活，外形滿意，術(shù)后行走等功能正常，臨床療效滿意。

將腓動(dòng)脈穿支皮瓣和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合應(yīng)用修復(fù)足部軟組織缺損，其主要優(yōu)點(diǎn)是[12，13]：⑴皮瓣血管解剖變異少，血供充足、穩(wěn)定，可切取皮瓣面積大。⑵設(shè)計(jì)簡單，操作靈活，且切取時(shí)不用暴露過多的主干血管，能避免對(duì)深部組織損傷。⑶可制成帶感覺的皮瓣，部分恢復(fù)受區(qū)的感覺功能。⑷蒂部長度的選擇余地大，可向各個(gè)方向轉(zhuǎn)位，可覆蓋較遠(yuǎn)的、大面積的皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，包括足尖和前足底。缺點(diǎn)是皮瓣應(yīng)用時(shí)犧牲了腓腸神經(jīng)，供區(qū)皮膚會(huì)遺留感覺障礙，甚至形成痛性神經(jīng)瘤。另外，若皮瓣切取面積過大，供區(qū)可能無法直接拉攏縫合，需植皮修復(fù)。本組10例供區(qū)術(shù)后均有麻木和感覺缺失，沒有痛性神經(jīng)瘤形成，有3例因切取面積過大，供區(qū)采用了植皮修復(fù)。

圖1 術(shù)前

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復(fù)

應(yīng)用本皮瓣修復(fù)創(chuàng)面缺損時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：⑴術(shù)前常規(guī)采用多普勒血流探測儀測定血管及穿支的位置、數(shù)目及走行，根據(jù)其設(shè)計(jì)皮瓣，提高手術(shù)的準(zhǔn)確性[14]。⑵設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，皮瓣面積應(yīng)比缺損創(chuàng)面擴(kuò)大0.5～1.0 cm，避免術(shù)后皮瓣存在張力，縫合困難甚至導(dǎo)致皮瓣壞死。肥胖患者應(yīng)擴(kuò)大切取比例。⑶皮瓣切取時(shí)，若皮瓣包含脂肪較多，可適當(dāng)對(duì)皮下組織進(jìn)行修整，去除過多的脂肪組織，避免皮瓣臃腫，利于皮瓣成活。⑷皮瓣縫合時(shí)不易太緊，以免引流不暢或壓迫皮瓣蒂部，造成壞死。若術(shù)后出現(xiàn)蒂部張力較大或回流不暢，應(yīng)及時(shí)拆除蒂部部分縫線。

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