劉穎清+++王銳霞

[摘要] 骨牽引穿針處針孔直接與外界相通，在牽引和固定的過程中極易導(dǎo)致感染等并發(fā)癥。為預(yù)防感染的發(fā)生，本文將歸納學(xué)者們的研究方法，從發(fā)生骨牽引患者針孔感染的危險因素及護理方式等方面進行總結(jié)，探討不同護理方式的優(yōu)缺點，現(xiàn)對針孔護理的研究進展綜述如下。

[關(guān)鍵詞] 骨牽引；針孔；危險因素；護理

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（a）-0046-04

Research progress on risk factors and nursing methods of pin hole infection in patients with skeletal traction

LIU Yingqing1 WANG Ruixia2

1.Department of Nursing， the Third Affiliated Hospital of Zunyi Medical College， Guizhou Province， Zunyi 563000， China； 2.Department of Nursing， the First Affiliated Hospital of Guizhou Medical University， Guizhou Province，Guiyang 550000， China

[Abstract] Skeletal traction pinhole directly communicated with the outside and in the process of traction and fixation of easily lead to oozing of blood and oozing liquid， pain， infection and other complications. In order to prevent infection， scholars have used a variety of methods of needle pinhole skin care， this paper on bone traction needles skin pinhole nursing research is summarized as follows.

[Key words] Bone traction； Pinhole； Risk factor； Nursing

骨牽引是骨科患者常見的一種治療方法，不僅可以使手術(shù)切口小，術(shù)中骨膜剝離少，骨折部位保持良好體位，又不增加機體的創(chuàng)傷，有利于骨折愈合[1]。常適用于皮膚損傷、腫脹嚴重、傷口感染或骨骼粉碎嚴重不易行內(nèi)固定的患者[2]。而骨牽引穿針處皮膚針孔護理不當極易導(dǎo)致細菌的侵入而發(fā)生針孔感染，嚴重者可引起骨髓炎的發(fā)生。這些嚴重的并發(fā)癥都容易導(dǎo)致骨牽引治療失敗或者骨折延遲愈合[3]。因此，做好穿針處皮膚針孔護理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，才能保障骨牽引正常進行。本文對骨牽引針孔感染的各種影響因素及穿針處皮膚針孔護理的方法進行綜述。

1 針孔感染診斷標準及臨床表現(xiàn)

目前臨床主要通過患者的臨床癥狀及病原學(xué)檢查對外固定術(shù)后針孔感染進行診斷，感染的評判標準主要依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》[4]。穿針處皮膚感染局部可出現(xiàn)紅腫、灼熱或疼痛，存在分泌物或滲液等癥狀，若穿針處局部皮膚正常，干燥，未見紅腫，則未感染[5]。骨牽引針孔感染的程度，可依照參考文獻[6]對針孔的感染分為6級，1級表現(xiàn)為局部皮膚輕度發(fā)紅和少量分泌物；2級局部皮膚有分泌物，疼痛和壓痛，需使用抗生素；3級癥狀與2級相似，但使用抗生素?zé)o改善；4級有嚴重的軟組織感染；5級較4級僅在影像學(xué)檢查發(fā)生骨質(zhì)改變；6級則是指在去除外固定器后發(fā)生的持續(xù)感染，且影像學(xué)顯示局部皮膚的壞死。

2 感染危險因素

2.1 年齡

年齡是影響患者感染不可忽視的因素之一[7]，年齡不同，其身體抵抗力也不同，隨著年齡的增長，機體適應(yīng)力減退，抵抗力下降，易發(fā)生病原體感染，患者年齡越大，發(fā)生針孔感染的危險也會有所增加。同時，多種抗菌藥物的耐藥率隨年齡的增高而逐漸升高[8]，因此，對于高齡患者更應(yīng)加強穿針處針孔的護理。

2.2 疾病因素

糖尿病患者對細菌敏感，易患感染性疾病，主要是由于在高血糖狀態(tài)下，白細胞和中性粒細胞作用減弱，細胞免疫和補體激活功能紊亂，導(dǎo)致糖尿病患者細菌感染的發(fā)病率和死亡率均比正?；颊咭遊9]。糖尿病患者較普通患者身體免疫力差，而發(fā)生骨折需骨牽引的糖尿病患者，其骨牽引針孔處感染的幾率也較普通患者高出許多倍，同時糖尿病患者的恢復(fù)也較困難得多，也給臨床治療與護理帶來了巨大挑戰(zhàn)[10]。

2.3 固定時間

有研究顯示外固定器固定時間越長，術(shù)后針孔感染的發(fā)生率就越高[11]。針孔接觸外界時間長，微生物在針孔處停留、繁殖，細菌寄殖的可能性就越大，術(shù)后針孔感染的機會也就越高[12]。

3 護理方法

3.1 常規(guī)護理方法

骨牽引針孔護理的常規(guī)方法是采用無菌紗布將針孔周圍的皮膚覆蓋，再用75%的乙醇將紗布濕潤，以乙醇不滴為宜，每天2次。若發(fā)現(xiàn)針孔處有血液，應(yīng)及時更換敷料，無血液則每3天更換一次敷料[13]。由于75%的乙醇不能殺滅細菌的芽孢，達不到理想的消毒效果。且乙醇對皮膚有很大的刺激性，使用時增加了患者的痛苦；乙醇還易揮發(fā)，揮發(fā)后水分使敷料濕潤，有利于細菌的生長繁殖，易導(dǎo)致穿針處皮膚感染[14]。

3.2 密閉式護理

有研究者分析75%乙醇常規(guī)護理方式存在的缺陷，為避免乙醇易揮發(fā)等缺點，提出密閉式護理方法進行骨牽引針孔的護理，首先用75%乙醇棉球消毒針孔及周圍皮膚，隨即一次性無菌敷貼覆蓋于針孔上，紗布周圍用膠布貼緊，形成相對密閉的空間，以保持針孔周圍相對無菌[15]。其結(jié)果提示密閉式護理的感染率明顯低于常規(guī)消毒組，且護士工作時間明顯減少（P < 0.05），對骨牽引患者護理具有更好的應(yīng)用效果。

3.3 零護理

在護理方法中，零護理是指對針孔局部不做任何處理，保持清潔干燥即可。有學(xué)者認為穿針處皮膚周圍的滲出液形成一層保護層不需要去除，同時也不需要消毒[16]。Britten等[17]在其研究中證實了這一說法，研究者將保留血痂，不采取任何消毒方法的實驗組與去除血痂并采用75%乙醇消毒的對照組進行對比后發(fā)現(xiàn)，對照組感染率為61%，實驗組感染率降低為36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。Kao等[18]在研究中也發(fā)現(xiàn)，每日進行針孔75%乙醇消毒的患者感染率顯著高于零處理組（P < 0.05），75%乙醇組感染率為57.5%，而零處理組感染率為26.8%。

3.4 消毒液擦拭

3.4.1 生理鹽水 生理鹽水是目前最接近人體體液生理指數(shù)的溶液，其中的成分是0.9%氯化鈉，屬等滲溶液，對人體無刺激，加之氯離子與鈉離子是人體重要的微量元素[19]。Chan等[20]將含有有效碘的聚乙烯吡咯酮碘與生理鹽水、肥皂水三組相比較，即分別行針孔局部清潔消毒，再常規(guī)使用干燥敷料覆蓋，結(jié)果提示：碘伏組感染率19%，生理鹽水組感染率17%，而肥皂水組的感染率則高達45%，提示生理鹽水護理優(yōu)于其他消毒液的護理。因其實驗樣本量過小，證據(jù)力度不夠等原因，我國研究者擴大樣本量[21]，應(yīng)用相同的實驗方法將生理鹽水與70%乙醇再一次進行比較，生理鹽水組感染率顯著低于75%乙醇組。

3.4.2 聚乙烯吡咯酮碘 聚乙烯吡咯酮碘（PVP）具有生物相容性，由碘與聚乙烯吡咯烷酮絡(luò)合（一種非離子表面活性劑）而成，為棕紅色液體，其原液有效碘含量為5.01 g/L，pH值為2.25，消毒殺菌效果較好，是目前臨床常用醫(yī)用消毒液[22]。Camilo等[23]則將10% PVP溶解在敷料上并局部覆蓋針孔（實驗組），與干燥敷料（對照組）進行對比，有滲液應(yīng)及時更換，無滲液則每3天分別更換1次敷料，實驗結(jié)果得出PVP組感染率26.7%，干燥紗布組感染率6.7%，因此，該實驗表明，使用干紗布對骨外固定支架針孔進行護理效果更好。

3.4.3 潔悠神 長效抗菌材料潔悠神為有機硅季胺鹽高分子活性劑[24]，噴灑在尿管或皮膚表面，固化后形成生物高分子層和正電荷層的分子網(wǎng)狀膜，其中生物高分子層由于其以大分子與皮膚相聯(lián)，能保持8 h以上的長效抗菌功能，有研究采用潔悠神與75%乙醇進行護理比較，實驗組采用紗布纏繞，潔悠神每日2次噴灑針眼口，對照組采用紗布纏繞每天2次用75%乙醇滴入針孔的消毒方法[25]。該實驗表明，使用潔悠神后皮膚針孔感染率顯著低于乙醇組（P < 0.05）。

3.4.4 德莫林噴劑 德莫林噴劑采用的是納米結(jié)構(gòu)設(shè)計，具有較強的創(chuàng)面吸附能力，其獨特的無機元素組合能夠有效中和創(chuàng)面酸堿度，同時能有效地起到抗炎的作用[26]。有研究采用生理鹽水局部消毒，再用無菌干棉球擦干，針孔處德莫林噴劑外用，采用無菌性紗布覆蓋住針孔處，隨后用膠布固定，與對照組采用聚維酮碘消毒針孔，再用無菌干棉球擦干，采用無菌性紗布覆蓋住針孔處，用膠布固定[27]。結(jié)論是德莫林噴劑在防止感染和促進創(chuàng)面愈合方面具有很強的效果，同時能夠有效縮短創(chuàng)面愈合時間。

3.5 敷料

在慢性傷口護理中，以往一直是干性愈合理念，而現(xiàn)在逐漸發(fā)展為濕性愈合理念[28]。濕性愈合理論是指利用各種新型敷料使壞死組織軟化、溶解及清除，創(chuàng)造更有利的傷口愈合環(huán)境，保持傷口適宜的溫濕度和適宜的PH值[29]。

3.5.1 聚已亞甲基鹽酸敷料 聚已亞甲基鹽酸（PHMB）是可殺滅多種細菌的抑菌劑，包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及克雷伯桿菌肺炎等[30]。有研究者將PHMB浸潤制作成敷料覆蓋于骨外固定支架患者針孔上，每3天更換1次敷料，與素沙羅敷料相比較，分析其感染風(fēng)險性，研究發(fā)現(xiàn)，PHMB敷料組明顯降低了針孔位置感染的風(fēng)險度（相對風(fēng)險度0.23，置信區(qū)間為95%），聚已亞甲基鹽酸組的感染率為1%，素紗羅敷料組為4.5%[31]。然而，由于存在納入研究者異質(zhì)性和方法論等方面的缺陷，研究不同敷料的效果相對較困難，其研究結(jié)果可信度有待進一步的證實。

3.5.2 氯己定敷料 氯己定是一種溶菌酶的抑菌劑，對細菌的抑制具有廣譜性，被廣泛運用于臨床中皮膚黏膜的消毒中[32]。Egol等[33]將氯己定制作而成的敷料覆蓋于骨牽引患者針孔上，其中，5%的患者需要抗生素進行輔助治療，而用干燥敷料覆蓋針孔的患者中2.5%需要抗生素輔助治療。結(jié)果表明氯己定敷料感染率更小，對預(yù)防針孔感染有意義。

3.5.3 美皮康 美皮康是一種無菌的黏性的敷料，能夠有效吸收滲液[34-35]。曹婧等[36]研究美皮康與干燥敷料對骨外固定支架針孔的護理，均采用0.05%絡(luò)合碘消毒創(chuàng)面，實驗組使用美皮康有邊型敷料貼于患處，敷貼自帶粘膠固定；對照組則使用傳統(tǒng)的無菌絡(luò)合碘紗布條纏繞于外固定針孔處。其研究結(jié)果顯示美皮康優(yōu)于干燥敷料（P < 0.05），對預(yù)防穿針處感染有效。

4 小結(jié)

綜上所述，骨牽引穿針處皮膚針孔的護理效果受不同的危險因素、護理方法、消毒液種類、敷料種類等多種因素的影響。臨床工作中，研究者采用不同的護理方法，并進行科研對照，但在研究設(shè)計上本身存在一定的不足，主要是對實驗干擾因素的處理上存在問題或根本沒有對干擾因素進行統(tǒng)計學(xué)處理，如患者的性別、年齡、損傷程度、是否患有基礎(chǔ)疾病、是否使用抗生素等，實驗過程中的實驗條件和輔助措施無同一性，因此得出的結(jié)論多不一致，不能指導(dǎo)和應(yīng)用于臨床，因此，在進行骨牽引針孔護理研究時，要充分考慮實驗的影響因素，使得實驗設(shè)計更為嚴謹，減少干擾因素對實驗結(jié)果的影響，為骨牽引穿針處皮膚針孔護理提供有效的護理方法，制訂和規(guī)范臨床骨牽引針孔護理操作流程，最終達到改善和提高護理質(zhì)量的目的。

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（收稿日期：2017-01-21 本文編輯：李岳澤）