關(guān)宏銳 劉歷威 梁少英 楊莉 馬志佳*

右美托咪定對(duì)抗依托咪酯致甲狀腺手術(shù)全麻蘇醒期患者肌陣攣的效果評(píng)價(jià)

關(guān)宏銳1劉歷威2梁少英1楊莉1馬志佳1*

目的觀察右美托咪定對(duì)抗依托咪酯致甲狀腺手術(shù)全麻蘇醒期患者肌陣攣的效果評(píng)價(jià)。方法選擇擇期甲狀腺手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡20～44歲，分為觀察組及對(duì)照組各30例，兩組均采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03mg·kg-1、芬太尼0.003mg·kg-1、依托咪酯0.3mg·kg-1全麻誘導(dǎo)插管，隨后持續(xù)泵注依托咪酯8μg·kg-1min-1和瑞芬太尼0.2μg·kg-1min-1作麻醉維持；觀察組在此基礎(chǔ)上給予分別靜注右美托咪定4μg·kg-1·h-1（4μg·mL-1），而對(duì)照組給予等量（1mL/ kg·h）生理鹽水；記錄誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管后（T2）、手術(shù)完畢（T3）、清醒拔管后（T4）的體溫、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）以及蘇醒后肌陣攣的發(fā)生情況，并記錄肌陣攣的嚴(yán)重程度；記錄術(shù)中追加七氟醚用量以及術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果T2～T4各時(shí)點(diǎn)兩組的HR與MAP的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（所有P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后躁動(dòng)及術(shù)后寒顫的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P=0.046及0.023）；觀察組分別有2例在誘導(dǎo)期及蘇醒期出現(xiàn)肌陣攣，而對(duì)照組為9例及8例，兩組例數(shù)構(gòu)成有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.021及0.039））；在程度的比較方面，觀察組蘇醒期出現(xiàn)肌陣攣的2例分別為1及2級(jí)，無(wú)3級(jí)陣攣；而對(duì)照組以3及2級(jí)陣攣為主，兩組構(gòu)成均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.003），但兩組肌陣攣所致的嚴(yán)重并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.154）。觀察組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組有明顯的縮短（所有P＜0.05）。結(jié)論右美托咪定能有效對(duì)抗依托咪酯致甲狀腺手術(shù)全麻蘇醒期肌陣攣的發(fā)生，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可縮短蘇醒、拔管、定向力恢復(fù)時(shí)間，并減少不良反應(yīng)發(fā)生。

右美托咪定；依托咪酯；甲狀腺手術(shù)；全身麻醉；肌陣攣

依托咪酯是一種催眠性靜脈麻醉藥，具有起效快、安全界限大、清醒迅速、對(duì)呼吸循環(huán)影響小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等特點(diǎn)，已經(jīng)廣泛運(yùn)用在全麻誘導(dǎo)和持續(xù)靜脈泵注的麻醉維持。然而，肌陣攣是其注射后主要的并發(fā)癥，后者除干擾蘇醒期監(jiān)護(hù)，還可引起玻璃體脫垂、癲癇、高血鉀等嚴(yán)重并發(fā)癥，更為重要的是，注射依托咪酯后，在蘇醒期仍可出現(xiàn)肌陣攣而亟待解決［1］。右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抗交感作用，臨床上使用右美托咪定作為輔助麻醉藥能有效減少麻醉藥用量，減少并發(fā)癥［2，3］。如今國(guó)內(nèi)外研究右美托咪定在依托咪酯在誘導(dǎo)期時(shí)的作用較多，針對(duì)蘇醒期的研究報(bào)道相對(duì)不多。本研究以甲狀腺手術(shù)患者為觀察對(duì)象，探討了持續(xù)泵注右美托咪定對(duì)預(yù)防依托咪酯在蘇醒期肌陣攣的作用，具體如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料

入選2014年1月至2016年6月我院普通外科的擇期甲狀腺手術(shù)患者作為對(duì)象，條件如下：美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體重45～65 kg，排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重的心肺疾病及肝腎功能不全者；②長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物；③有藥物過(guò)敏史；④患有神經(jīng)精神疾?。?］。共入選60例患者，其中男性23例，女性37例，年齡20～44歲，平均31.9±10.3歲。分為觀察組（右美托咪定）及對(duì)照組（生理鹽水），每組均為30例。兩組的性別構(gòu)成及年齡均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

入室后控制室溫24℃，用多功能監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、心電圖、呼吸末二氧化碳、體溫。將右美托咪定配成4μg·mL-1濃度，隨后以1 μg·kg-1劑量為兩組患者緩慢靜注，輸注時(shí)間超過(guò)10分鐘，且兩組患者以等量（1mL·kg-1·h-1）生理鹽水靜注以完成麻醉誘導(dǎo)。兩組均采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03mg·kg-1、芬太尼0.003mg·kg-1、依托咪酯0.3mg/kg全麻誘導(dǎo)插管，隨后持續(xù)泵注依托咪酯8μg·kg-1·min-1和瑞芬太尼0.2μg·kg-1min-1作麻醉維持，當(dāng)牽拉甲狀腺出現(xiàn)血壓過(guò)高、心率過(guò)快時(shí)，給予七氟醚1Mac吸入，當(dāng)血壓及心率恢復(fù)至誘導(dǎo)后基礎(chǔ)水平時(shí)，停止七氟醚。術(shù)中保持患者體溫在36℃～37℃。手術(shù)止血和沖洗完畢，停止泵注依托咪酯，皮膚縫合完畢，瑞芬太尼減量為0.1μg·kg-1·min-1，待患者完全清醒并拔除氣管導(dǎo)管后停止泵注瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管后（T2）、手術(shù)完畢（T3）、清醒拔管后（T4）的體溫（T）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、誘導(dǎo)期和蘇醒后肌陣攣的發(fā)生情況，并記錄肌陣攣的嚴(yán)重程度。（肌陣攣的分級(jí)：0級(jí)為無(wú)肌陣攣發(fā)生；1級(jí)為輕度肌陣攣，肢體某一部分微小的運(yùn)動(dòng)，如一個(gè)手指或肩膀的運(yùn)動(dòng)；2級(jí)為中度肌陣攣，2塊不同的肌肉或肌肉群的輕微運(yùn)動(dòng)，如臉或腿；3級(jí)為重度，2塊或者更多肌肉的強(qiáng)烈的攣縮，如肢體的快速外展。）記錄術(shù)中追加七氟醚用量以及術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，記錄術(shù)畢至患者清醒的時(shí)間（蘇醒時(shí)間）、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的體溫、血壓及心率比較

兩組患者T1～T4的體溫相近，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均為P＞0.05）。在T1～T4時(shí)間點(diǎn)，對(duì)照組的HR與MAP均值均高于觀察組，但T1時(shí)點(diǎn)兩組的HR與MAP無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。T2～T4各時(shí)點(diǎn)兩組的HR與MAP的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者體溫、血壓及心率變化

表1 兩組患者體溫、血壓及心率變化

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.05

觀察項(xiàng)目體溫/℃觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）MAP/mmHg觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間點(diǎn)T1T2T3T4 36.72±0.11 36.39±0.12 36.81±0.13 36.76±0.14 36.98±0.16 36.65±0.17 36.87±0.15 36.79±0.18 74.39±7.32 79.26±8.47 69.47±6.29 70.19±9.37 70.25±4.54*78.32±7.87 66.23±4.56*74.34±6.77 76.25±8.84*85.45±9.27 71.43±6.45*80.56±7.89 72.67±5.21*80.67±6.41 68.93±7.01*72.48±5.56

2.2 兩組追加麻藥用量比較

觀察組患者追加七氟醚的用量為10.38±3.19 mL，對(duì)照組為13.29±5.27mL，兩組患者追加麻藥用量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以觀察組明顯偏少（P＜0.05）。

2.3 常見(jiàn)輕微不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組的術(shù)中肌束震顫發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且兩組患者均無(wú)注射部位的異常，但觀察組患者術(shù)后躁動(dòng)及術(shù)后寒顫的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P=0.046及0.023，表2）。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后常見(jiàn)輕微不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n）

2.4 肌陣攣情況比較

在誘導(dǎo)期內(nèi)，觀察者僅2例出現(xiàn)肌陣攣，而對(duì)照組為9例，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.021）。在蘇醒期，觀察組僅2例出現(xiàn)肌陣攣（其中1例為誘導(dǎo)期患者，另1例為新發(fā)），而對(duì)照組為8例，兩組蘇醒期肌陣攣例數(shù)構(gòu)成有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.039）；在程度的比較方面，觀察組2例分別為1及2級(jí)，無(wú)3級(jí)陣攣，而對(duì)照組8例當(dāng)中以3級(jí)及2級(jí)陣攣為主，兩組的嚴(yán)重程度構(gòu)成差異同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。在嚴(yán)重并發(fā)癥方面，觀察組無(wú)1例因肌陣攣而引起嚴(yán)重并發(fā)癥（主要指高血鉀、玻璃體脫垂、癲癇）；且對(duì)照組有2例嚴(yán)重并發(fā)癥，其中1例為高鉀血癥，另1例為癲癇合并高鉀血癥，但兩組的嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)構(gòu)成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P= 0.154；表3）。

表3 兩組患者全麻清醒后肌陣攣例數(shù)及程度比較（n）

2.5 蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較

觀察組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＜0.05，表4）。

表4 兩組蘇醒及拔管時(shí)間比較

表4 兩組蘇醒及拔管時(shí)間比較

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t P蘇醒時(shí)間12.5±4.3 15.7±7.4 -2.048 0.045拔管時(shí)間14.3±3.2 18.4±5.6 -3.482 0.001定向力恢復(fù)時(shí)間16.2±3.5 19.7±5.1 -3.099 0.003

3 討論

依托咪酯所致蘇醒期肌陣攣會(huì)導(dǎo)致術(shù)后氧耗增加、能量消耗增加以及高鉀血癥、癲癇等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后病人尤其是老年人的恢復(fù)是一個(gè)的挑戰(zhàn)。甲狀腺手術(shù)患者由于容易傷及甲狀旁腺，其本身可以引起低鈣性抽搐，因此此類(lèi)病種患者的麻醉誘導(dǎo)需特別謹(jǐn)慎。依托咪酯作為一種催眠性靜脈麻醉藥，具有對(duì)心率、血壓及心排出量影響小，對(duì)呼吸的影響明顯小于硫噴托納、丙泊酚等優(yōu)點(diǎn)［5］，尤其適用于年老體弱、危重病人的麻醉，但其副作用肌陣攣發(fā)生概率高達(dá)50%～80%［6］。針對(duì)如何降低其副作用肌陣攣發(fā)生率及程度是近十年來(lái)的研究熱點(diǎn)。有多項(xiàng)研究顯示［6，7］，苯二氮卓類(lèi)藥物、阿片類(lèi)藥物、非去極化肌肉松弛藥、鎂劑、利多卡因、小劑量依托咪酯、右美托咪定等，都能有效降低依托咪酯誘導(dǎo)期肌陣攣的發(fā)生率，但何種方法最優(yōu)尚未達(dá)成臨床共識(shí)。

右美托咪啶作為一種麻醉輔助藥，具有中樞性抗交感作用，還可保護(hù)心、腎和腦等器官功能［3，8，10］。多項(xiàng)研究都指出，右美托咪啶可以降低依托咪酯全麻誘導(dǎo)時(shí)肌陣攣的發(fā)生率以及術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生，縮短手術(shù)時(shí)間，減少麻醉藥物的追加量［11，12］。由于蘇醒期的肌陣攣時(shí)有發(fā)生，研究右美托咪啶對(duì)抗依托咪酯致甲狀腺手術(shù)全麻蘇醒期患者肌陣攣的效果有重要臨床意義。

本研究對(duì)擇期甲狀腺手術(shù)患者60例進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示，觀察組的MAP及HR均顯著低于對(duì)照組；觀察組患者術(shù)后躁動(dòng)及術(shù)后寒顫的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組；在誘導(dǎo)期時(shí)，對(duì)照組肌陣攣發(fā)生例數(shù)高于觀察組。在蘇醒期時(shí)，觀察組僅2例出現(xiàn)肌陣攣，而對(duì)照組為8例；且在程度的比較方面，觀察組的2例為輕及中度，無(wú)重度，而對(duì)照組則以中重度為主。同時(shí)右美托咪定輔助依托咪酯進(jìn)行全麻可減少誘導(dǎo)期肌陣攣的發(fā)生率，使患者的術(shù)中血壓及心率及生命征更為平穩(wěn)，減少患者術(shù)后躁動(dòng)，蘇醒、定向力恢復(fù)，能夠使患者更加平穩(wěn)的離開(kāi)術(shù)室。同時(shí)，可有效降低手術(shù)后全麻蘇醒期患者肌陣攣的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，減少因肌陣攣所致的高血鉀、癲癇等并發(fā)癥。本組上述所觀察的數(shù)據(jù)以及記錄結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相似［13，14］，因此顯示出右美托咪啶對(duì)于控制甲狀腺手術(shù)全麻蘇醒期患者肌陣攣的良好效果。

綜上所述，右美托咪定能有效對(duì)抗依托咪酯致甲狀腺手術(shù)全麻蘇醒期肌陣攣的發(fā)生，對(duì)于施行甲狀腺手術(shù)的麻醉患者，可首選右美托咪定進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，但右美托咪定的最適用量、最適用方式以及右美托咪定抑制依托咪酯肌陣攣的機(jī)制相關(guān)機(jī)制還需要深入研究。

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Effect of dexmedetom idine on reducing them yoclonus rates caused by etom idate for patientsw ith thyroid surgery anesthesia awakening period

GUAN Hongrui1，LIU Liwei2，LIANG Shaoying1，YANG Li1，MA Zhijia1.1Department of Anesthesiolosy，Kaiping Central Hospital，Kaiping，Guangdong 529300，China；2The Second Clinical Medical College，Southern Medical University，Guangdong 510315，China.Corresponding author：147651877@qq.com

Objective To observe the effect of dexmedetomidine on reducing the myoclonus rates caused by etomidate for patientswith thyroid surgery anesthesia awakening period.M ethods Sixty patientswith thyroid surgery（ASA Ito II，20 to 44 years old）were divided into the observation group（n= 30）and the control group（n=30）.The patients in two groupswere treated with intravenousmidazolam（0.03mg·kg-1），fentanyl（0.003mg·kg-1），etomidate（0.3mg·kg-1）for general anesthesia induction intubation，and both were followed by continuous infusion of etomidate（8μg/kg-1·min-1）and remifent?anil（0.2μg·kg-1·min-1）formaintaining anesthesia.On this basis，the observation group were given in?travenous infusion of dexmedetomidine（4μg·kg-1·h-1，4μg·ml-1），while the control group was given the same dose of normal saline（1ml·kg-1·h-1）.The temperature before induction（T1），after tracheal intubation（T2），the end of operation（T3），awake after extubation（T4），heart rate（HR），mean arte?rial pressure（MAP）and the occurrence ofmyoclonus after recovery and the severity ofmyoclonuswererecorded.The intraoperative additional amount of sevoflurane，intraoperative and postoperative adverse reactionswere also recorded.Results There were significant differences between HR and MAP T2-T4 at each time point in the two groups（all P values＜0.05）；the incidence of restlessness and postopera?tive shivering in the observation group after surgery was significantly lower than the control group（P= 0.046 and 0.023）.Therewere 2 and 9 patientswho suffered from myoclonus occurring in the induced pe?riod in the observation and control group，respectively（P=0.021），and 2 and 8 in the recovery period，respectively（P=0.039）.About the severity of comparison，2 cases in observation group were 1 and 2，no grade 3，while the control group was treated mainly with 3 and 2 grademyoclonus.The total number of cases and clonus grade in two group composition were statistically significant（P=0.003）.Moreover，the recovery time，extubation time and the recovery time of the directional force in the observation group were significantly shorter than those in the control group（all P＜0.05）.Conclusion Dexmedetomidine can effectively reducing themyoclonus rates caused by etomidate for patients with thyroid surgery anes?thesia awakening period，maintain hemodynamic stability，shorten the recovery time，extubation，direc?tional force recovery time and reduce the adverse reactions.

dexmedetomidine；etomidate；thyroid surgery；generalanesthesia；myoclonus

R614

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.03.021

2017-02-16）

江門(mén)市衛(wèi)生計(jì)生局科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目（16A085）

1529300廣東開(kāi)平開(kāi)平市中心醫(yī)院麻醉科；2510315廣州南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院；

馬志佳，Email：147651877@qq.com