項明方 姚達(dá) 方光光

491例全麻下肺切除術(shù)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥與體質(zhì)指數(shù)關(guān)系的回顧性分析

項明方1姚達(dá)2方光光1

目的分析不同的體質(zhì)指數(shù)肺癌患者全麻下肺切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。方法本研究采用單中心回顧性研究。收集我院2008年10月～2016年10月間共491例因肺癌在全麻下實施肺葉切除手術(shù)患者的臨床資料，并分析其并發(fā)癥與不同BMI患者之間的關(guān)系。結(jié)果所有患者中，極低體質(zhì)指數(shù)（BMI＜17）患者共28人，低體質(zhì)指數(shù)（17≤BMI＜18.5）患者共41人，正常體質(zhì)指數(shù)（18.5≤BMI＜24）患者共324人，超重（BMI≥24）患者共98人。與正常體質(zhì)指數(shù)患者比較，極低體質(zhì)指數(shù)患者術(shù)中發(fā)生低血壓和心律不齊的幾率升高（P＜0.05），而肥胖患者更易出現(xiàn)低氧情況（P＜0.05）；同時，極低體質(zhì)指數(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥如肺部感染的發(fā)生率高于其他組（P＜0.05）。結(jié)論極低體質(zhì)指數(shù)患者全麻肺切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，需加強(qiáng)術(shù)中和術(shù)后管理。

肺切除術(shù)；圍手術(shù)期并發(fā)癥；體質(zhì)指數(shù)

因環(huán)境污染、吸煙等情況長期得不到改善，肺癌在中國的發(fā)生率一直處于上升趨勢。肺癌的治療仍是臨床上的難題，多數(shù)情況下選擇手術(shù)治療仍是目前唯一根治的辦法，但如何減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生一直是臨床重點關(guān)注的內(nèi)容［1］。近10年來，針對肺癌的手術(shù)治療亦取得了很多進(jìn)展，同時，亦已有很多研究關(guān)注和分析肺癌手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的高危因素，包括肥胖、肺功能情況、年齡等。對于肥胖肺癌患者來說，往往合并有高血壓/糖尿病，而這些因素不僅是術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險因子，同時也增加術(shù)后腦梗死和心衰的風(fēng)險［2］。但是，很少有報道關(guān)注低體質(zhì)肺癌患者發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，特別是極低體質(zhì)患者。體質(zhì)指數(shù)（Bodymass index，BMI）作為人們體形評定指標(biāo)之一，目前尚未有研究分析不同BMI肺癌患者全麻下肺切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。本研究采用單中心回顧性研究方法，分析低BMI肺癌患者在圍手術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集我院胸外科2008年10月～2016年10月患非小細(xì)胞肺癌并行手術(shù)治療的患者臨床資料。共491例患者，其中男327例，女164例，年齡（66.4±10.2）歲。臨床和病理分期按照國際TNM標(biāo)準(zhǔn)分期確定，而圍手術(shù)期的手術(shù)及麻醉相關(guān)數(shù)據(jù)收集根據(jù)麻醉記錄單、手術(shù)記錄等。臨床數(shù)據(jù)收集根據(jù)病歷資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)、術(shù)式、麻醉方法、手術(shù)時間、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.2 方法

收集的病例，根據(jù)體質(zhì)和身高比值計算其BMI，并根據(jù)我國關(guān)于體質(zhì)指數(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)［3］，將納入的患者根據(jù)BMI分組，分為極低體質(zhì)指數(shù)（BMI＜17）組、低體質(zhì)指數(shù)（17≤BMI＜18.5）組、正常體質(zhì)指數(shù)（18.5≤BMI＜24）組、超重（BMI≥24）組。分析各組患者圍手術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險差異。

1.3 并發(fā)癥分類

1.3.1 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥肺炎：體溫高于38.0℃，白細(xì)胞低于3.5×109/L或高于10.0×109/L，出現(xiàn)痰液性狀改變或痰量明顯增多，并發(fā)呼吸急促/呼吸困難/咳嗽加重等。呼吸衰竭：機(jī)械通氣大于24 h或需氣管插管。支氣管胸膜瘺、急性肺損傷。

1.3.2 心血管并發(fā)癥心律不齊；心肌梗塞；心力衰竭。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

連續(xù)性變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。分類變量采用Chi?squared檢驗分析，組間比較采用Kruskal?wallis檢驗。設(shè)定P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

納入的患者一般資料見表1。491例肺癌患者中，極低體質(zhì)指數(shù)組患者共28人，低體質(zhì)指數(shù)組患者共41人，正常體質(zhì)指數(shù)組患者共324人，超重組患者共98人。

表1 納入患者的一般資料

表1 納入患者的一般資料

病例數(shù)年齡/歲性別/例（男/女）病理分型腺癌鱗癌大細(xì)胞癌其他臨床分期IA/IB IIA/IIB IIIA/IIIB IV/其他術(shù)式肺切除術(shù)肺葉切除術(shù)肺段切除術(shù)楔形切除術(shù)胸部探查術(shù)極低BMI組28 66.8±9.7 22/6低BMI組41 65.2±10.8 25/16正常BMI組324 67.9±9.3 213/111超重BMI組98 65.4±12.1 67/32 15（53.5%）8（28.6%）2（7.2%）3（10.7%）20（48.8%）11（26.9%）6（14.6%）4（9.7%）216（66.7%）92（28.3%）8（2.4%）8（2.4%）54（55.1%）36（36.7%）2（2.0%）6（6.2%）3/11 1/2 3/3 4/1 13/17 1/4 2/3 3/2 133/89 5/13 31/28 14/11 51/18 2/3 12/7 5/1 0（0%）1（3.7%）3（10.7%）20（71.4%）4（14.2%）0（0%）0（0%）32（78.0%）7（17.2%）2（4.8%）2（0.6%）12（3.7%）273（84.3%）25（7.7%）12（3.7%）1（1.0%）3（3.1%）78（79.6%）9（9.2%）7（7.1%）

患者手術(shù)期間并發(fā)癥發(fā)生幾率比較見表2。手術(shù)期間，各組并發(fā)癥發(fā)生率不同。其中，在極低體質(zhì)指數(shù)組患者中，低血壓發(fā)生率最高。在四組中，各組之間的胸部并發(fā)癥的發(fā)生率存在統(tǒng)計學(xué)差異，低氧情況在超重患者中發(fā)生率最高（P＜0.05）。在手術(shù)時間和麻醉復(fù)蘇時間，各組無明顯差異。

患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率情況比較見表3。術(shù)后心血管事件發(fā)生率四組無明顯差別，但極低體質(zhì)指數(shù)組患者發(fā)生率增高。然而，各組之間肺部并發(fā)癥的發(fā)生率存在統(tǒng)計學(xué)差異，特別是隨著BMI逐漸減低，其肺炎的發(fā)生率逐漸增高（P＜0.05）。在住院時間方面，各組亦存在相互差異（P＜0.05），但是在死亡率方面，各組之間無明顯差異。

表2 患者手術(shù)期間并發(fā)癥發(fā)生概率比較

表2 患者手術(shù)期間并發(fā)癥發(fā)生概率比較

指標(biāo)病例數(shù)心血管事件低血壓高血壓心律不齊胸部并發(fā)癥低氧血癥碳酸血癥肺不張其他全身麻醉硬膜外麻醉全靜脈麻醉手術(shù)時間/min極低BMI組28 22（78.6%）21（75.0%）3（10.7%）9（32.1%）5（17.9%）2（7.1%）3（10.7%）2（7.1%）0（0%）0（0%）0（0%）28（1%）180.6±61.2低BMI組41 19（46.3%）8（19.5%）4（9.8%）4（9.8%）8（19.5%）2（4.9%）3（7.3%）2（4.9%）0（0%）3（7.3%）1（2.4%）37（90.2%）175.6±71.2正常BMI組324 169（52.2%）159（49.1%）32（9.9%）60（18.5%）53（16.4%）32（9.9%）6（1.9%）20（6.2%）2（0.6%）3（0.6%）20（6.2%）301（92.9%）187.6±51.6超重BMI組98 67（68.4%）62（63.3%）18（18.4%）19（19.4%）41（41.8%）28（28.6%）9（9.2%）10（10.2%）1（1%）2（2.0%）1（1.1%）95（96.9%）176.6±64.2 P值??P＜0.01 P＜0.001 NS P＞0.05 P＜0.05 NS NS NS NS??????NS

表3 患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率情況比較

表3 患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率情況比較

P值指標(biāo)病例數(shù)心血管事件心力衰竭心律不齊胸部并發(fā)癥呼吸衰竭肺部感染殘端漏乳糜瘺膿胸肺栓塞住院時間/天術(shù)后死亡率極低BMI組28 2（7.1%）1（3.6%）1（3.6%）8（28.6%）1（3.6%）7（25.1%）1（3.6%）0（0%）0（0%）0（0%）14.8±5.6 2（7.1%）低體重BMI組41 2（4.9%）1（2.4%）1（2.4%）10（24.2%）0（0%）9（19.5%）1（2.4%）0（0%）0（0%）0（0%）12.3±7.6 1（2.4%）正常BMI組324 8（2.5%）9（2.8%）2（0.6%）63（19.4%）3（0.9%）57（17.6%）12（3.7%）7（2.2%）3（1.1%）4（1.2%）13.1±4.2 7（2.2%）超重BMI組98 6（6.1%）5（5.1%）3（3.1%）17（17.3%）11（11.2%）4（4.1%）3（5.1%）1（1.1%）1（1.0%）1（1.1%）11.2±6.6 2（2.0%）0.285 NS NS P＞0.05 NS P＜0.05 NS NS NS NS 0.043 NS

3 討論

近20年來，肺癌發(fā)病率逐漸增高，由于其死亡率高和病因復(fù)雜，雖然眾多學(xué)者對肺癌的病因、治療和康復(fù)等方面進(jìn)行了大量的研究，但是仍存在著許多有待更深入探討的問題。目前，肺癌的根治性治療仍以手術(shù)治療為主，如何改善手術(shù)和減少術(shù)后并發(fā)癥是目前仍需要重點關(guān)注的內(nèi)容。對于需要擇期手術(shù)治療的肺癌患者來說，術(shù)前的各項評估非常重要，特別是對肺功能的評估，需要考慮肺功能情況對麻醉風(fēng)險和預(yù)測術(shù)后肺功能殘留情況［4］。但是，目前很少有研究關(guān)注患者體型對麻醉和手術(shù)進(jìn)程的影響。有研究發(fā)現(xiàn)，與正常體質(zhì)的COPD患者比較，低體質(zhì)患者當(dāng)合并有COPD病史時，會降低一氧化氮彌散能力，以及發(fā)生呼吸困難的概率增多；超重患者則更容易出現(xiàn)胸部并發(fā)癥特別是低血氧［5］。在本研究中，全麻術(shù)中體型偏瘦的肺癌患者常見心血管事件的發(fā)生，體質(zhì)指數(shù)越小，發(fā)生心律失常情況概率越大，可能的原因是與手術(shù)的管理有關(guān)，比如淋巴清除術(shù)和術(shù)中對心臟的壓迫［6］，極低體質(zhì)指數(shù)患者術(shù)中更容易受此影響。此外，在本研究亦發(fā)現(xiàn)，超重患者在手術(shù)過程中更容易出現(xiàn)胸部并發(fā)癥，可能與超重患者常常合并代謝綜合癥、FEV1下降有關(guān)。

肺癌術(shù)后患者常常有不同程度的呼吸困難、呼吸淺快、活動后氣促等癥狀，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)肺炎、肺栓塞等術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間的延長［7］。Allen MS等認(rèn)為，在肺葉切除術(shù)后的患者中，肺部并發(fā)癥的發(fā)生率約10～20%［8］。但是，術(shù)后導(dǎo)致患者肺部并發(fā)癥發(fā)生的原因有很多，與肺組織的減少、疼痛、膈肌功能抑制等有關(guān)［9］。在本研究中發(fā)現(xiàn)，雖然四組之間術(shù)后心血管事件的發(fā)生率無明顯區(qū)別，但在極低體質(zhì)指數(shù)患者中，心律不齊發(fā)生率升高。有報道認(rèn)為術(shù)后心律失常的發(fā)生常常被認(rèn)為與手術(shù)過程中失血和術(shù)后右室壓力升高有關(guān)，而極低體質(zhì)患者對失血和右室壓力升高更加敏感［6］。有意思的是，隨著體質(zhì)指數(shù)的下降，胸部并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸增高，特別是術(shù)后肺炎的發(fā)生在極低體質(zhì)指數(shù)患者中增加明顯，該結(jié)果可能與低體質(zhì)指數(shù)患者更加容易出現(xiàn)氣道痙攣、支氣管炎、COPD等密切相關(guān)［10，11］。

對于全麻下行肺部手術(shù)的患者來說，術(shù)前心肺功能評估、禁煙、康復(fù)訓(xùn)練可能有效的預(yù)判和幫助術(shù)后患者的恢復(fù)。在我們的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，對于低體質(zhì)指數(shù)肺癌患者，術(shù)前需要更加仔細(xì)地評估術(shù)中發(fā)生心血管事件和術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，在術(shù)中和術(shù)后加強(qiáng)管理和監(jiān)測，及時處理應(yīng)可以減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

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Retrospective analysis of perioperative com p lications and body mass index in patients undergoing pulm onary resection under general anesthesia

X IANG Mingfang1，YAO Da2，F(xiàn)ANG Guangguang.1Department ofAnesthesiology，2Department ofThoracic Surgery，The Second People’sHospital ofShen?zhen，Shenzhen，Guangdong 518035，China

Objective To analyze the risk of perioperative complications in patients with lung cancer under differentbodymass index under generalanesthesia.M ethods A single?center retrospective study was performed in this study.The clinical data of 491 patients with lung lobectomy under general anesthesiawere collected from October2008 toOctober2016，and the relationship between the complication and the patients with different BMIwas analyzed.Results A total of 28 patients with very low body mass index（BMI＜17），41 patientswith low bodymass index（17≤BMI＜18.5），324 patientswith normal body mass index（18.5≤BMI＜24）Overweight（BMI≥24）patients were 98 patients.Compared with normal BMI patients，the risk of hypotension and arrhythmia was significantly higher in patients with very low bodymass index（P＜0.05），and obese patients weremore likely to develop hypoxia（P＜0.05）. At the same time，the incidence of postoperative complications such as pulmonary infection was signifi?cantly higher in patientswith very low bodymass index（P＜0.05）.Conclusion The incidence of compli?cations of general anesthesia in patients with very low body mass index is high，and it is necessary to strengthen intraoperative and postoperativemanagement.

pneumonectomy；perioperative complication；bodymass index

R655.3

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.03.020

2017-04-21）

深圳市科技創(chuàng)新委員會資助項目（JCY20150330102720164）

518035廣東深圳深圳市第二人民醫(yī)院1麻醉科；2胸外科

項明方，Email:13723777835@163.com