莊小雪 方劍 陳劍鋒 吳蕾

右美托嘧啶對(duì)胸腔鏡手術(shù)全麻患者拔管期間的臨床療效觀察

莊小雪 方劍 陳劍鋒 吳蕾

目的觀察右美托嘧啶對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者拔管期間的臨床療效觀察。方法選擇我院收治需要?dú)夤懿骞苋樾行厍荤R肺葉切除術(shù)的患者60例，分為右美托嘧啶組和對(duì)照組，各30例。兩組分別在手術(shù)結(jié)束前30min用靜脈微泵注入0.5μg/kg·min的右美托嘧啶和等量的生理鹽水，注射時(shí)間15min。記錄兩組患者麻醉前、手術(shù)結(jié)束時(shí)、吸痰拔管時(shí)、拔管后1 min、拔管后5min、拔管后15min各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓、SpO2的變化，記錄患者手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間，記錄拔管期間不良反應(yīng)。結(jié)果右美托嘧啶組在吸痰拔管時(shí)、拔管后1min、拔管后5min的平均動(dòng)脈壓和心率與對(duì)照組比較降低明顯（P＜0.05），拔管期間心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率右美托嘧啶組高于對(duì)照組（P＜0.05），寒顫發(fā)生率右美托嘧啶組低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者SpO2、手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間無(wú)差異。結(jié)論行氣管插管全身麻醉的胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者在拔管前使用右美托嘧啶微泵注射，能有效抑制患者拔管期間的不良反應(yīng)，保持循環(huán)及呼吸穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛充分并不延長(zhǎng)術(shù)后蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間。

右美托嘧啶；胸腔鏡手術(shù)；全麻患者拔管

雙腔支氣管導(dǎo)管插管全身麻醉后拔管容易引起嗆咳、心血管意外等不良反應(yīng)，尤其是肺葉切除的患者，術(shù)后肺泡有效通氣面積減少，手術(shù)切口疼痛通氣受限，對(duì)患者呼吸功能構(gòu)成不利影響［1］，復(fù)蘇期間拔除雙腔支氣管導(dǎo)管的應(yīng)激反應(yīng)可能加重不良反應(yīng)的發(fā)生。右美托嘧啶是一種高選擇性的α?2腎上腺能受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用、抑制交感活性等藥理特點(diǎn)。本研究觀察右美托嘧啶用于胸腔鏡肺葉切除術(shù)全麻患者拔管期間的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年11月到2016年6月收治擬行氣管插管（雙腔支氣管導(dǎo)管）全麻下行胸腔鏡肺葉切除手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡31～64歲，體重指數(shù)18～25 kg/m2，分為兩組，右美托嘧啶組和對(duì)照組，每組患者30例。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。排除病例：術(shù)前嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全患者，有長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物過(guò)敏史，有精神病史及智力障礙，肺功能檢查中重度通氣功能障礙患者。

1.2 麻醉方法與監(jiān)測(cè)

麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg及咪達(dá)唑侖0.05mg/kg。麻醉誘導(dǎo)：靶控輸注瑞芬太尼及丙泊酚，血漿靶控濃度分別是6 ng/mL和2 μg/mL，順阿曲庫(kù)胺0.2mg/kg。經(jīng)口插入雙腔支氣管導(dǎo)管接麻醉機(jī)機(jī)械控制通氣，呼吸頻率15次/分，呼吸比1∶1.5，VT5～7 mL/kg，維持SPO2和呼末二氧化碳（PETCO2）分別在90%以上和35～45 mmHg。麻醉維持：采用七氟醚吸入，濃度1%～2%，靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，血漿靶控濃度按需分別調(diào)整為2～4μg/mL和2～7 ng/mL，根據(jù)手術(shù)需要追加順阿曲庫(kù)胺0.05 mg/kg。手術(shù)結(jié)束前30 min右美托嘧啶組用靜脈微泵注入0.5μg/kg· min的右美托嘧啶，對(duì)照組用靜脈微泵注入等量的生理鹽水，注射時(shí)間15min，兩組患者停止注射肌松藥，結(jié)束前10min停止七氟醚吸入及丙泊酚輸注，結(jié)束前4min時(shí)停止瑞芬太尼輸注。手術(shù)結(jié)束后送患者至麻醉恢復(fù)室，恢復(fù)自主呼吸時(shí)給予新斯的明0.04mg/kg和阿托品0.02mg/kg拮抗殘余肌松作用。呼之睜眼，潮氣量大于6mL/kg后進(jìn)行吸痰拔管。記錄兩組患者麻醉前、手術(shù)結(jié)束時(shí)、吸痰拔管時(shí)、拔管后1min、拔管后5min、拔管后15min各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓、SPO2的變化，記錄手術(shù)、患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間，記錄復(fù)蘇期間嗆咳、惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、寒顫的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者平均年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者男女性別及ASA分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間無(wú)差異（P＞0.05）。（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓及血氧飽和度狀況比較

兩組患者麻醉前（T0）、術(shù)畢時(shí)（T1）的MAP、心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），右美托嘧啶組患者吸痰拔管時(shí)（T2）、拔管后1min（T3）及拔管后5min（T4）的平均動(dòng)脈壓及心率與對(duì)照組比降低明顯（P＜0.05）。兩組SPO2在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），拔管后15min各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯差異（P＞0.05）。（見(jiàn)表2）

2.3 不良反應(yīng)比較

右美托嘧啶組寒顫發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），右美托嘧啶組患者心率減慢（HR＜60次/分）發(fā)生率高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患者嗆咳、惡心嘔吐發(fā)生率無(wú)明顯差異。（表3）

3 討論

氣管插管全麻胸科手術(shù)后的復(fù)蘇拔管期間，麻醉藥物作用減弱，手術(shù)切口疼痛，雙腔支氣管導(dǎo)管、吸痰及胸腔引流管等刺激因素導(dǎo)致腎素?血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)興奮［2］，兒茶酚胺大量分泌，臨床表現(xiàn)為血壓驟升，心率加快，血氧下降，呼吸淺快，二氧化碳蓄積，患者煩躁不安，大大增加患者發(fā)生心腦血管意外及肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［3］，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)治療。若能有效抑制拔管期間疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有重要意義。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓的比較

表3 兩組患者的不良反應(yīng)比較

有報(bào)道［4］，患者在拔管期間發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制或異常呼吸的機(jī)率為4%～9%，胸科手術(shù)的發(fā)生率更高。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者拔管期間SPO2在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示右美托嘧啶無(wú)明顯呼吸抑制作用而且不延遲患者蘇醒及拔管時(shí)間，也不延長(zhǎng)患者定向力的恢復(fù)，這與右美托嘧啶有效降低體內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和β?內(nèi)啡肽等應(yīng)激性激素分泌有關(guān)。實(shí)驗(yàn)組患者在吸痰拔管期間MAP及心率與對(duì)照組比降低明顯（P＜0.05），表明右美托嘧啶具有抗交感和鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等特性，因此臨床上常用于替代嗎啡等強(qiáng)阿片類(lèi)藥物作為術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。

研究發(fā)現(xiàn)，右美托嘧啶組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率高于對(duì)照組（P＜0.05），這主要與右美托嘧啶抗交感作用及迷走神經(jīng)興奮作用有關(guān)，顧關(guān)蕾［5］等發(fā)現(xiàn)右美托嘧啶的鎮(zhèn)靜過(guò)程對(duì)QT間期存在縮短效果，也是導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩的因素，立即給予抗膽堿藥物可以糾正。

右美托嘧啶組的寒顫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明右美托嘧啶能有效降低術(shù)后寒顫發(fā)生率。寒顫是圍術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)寒顫使耗氧量增加，增加心血管意外的發(fā)生率。右美托嘧啶降低寒顫發(fā)生率的藥理機(jī)制主要是通過(guò)藍(lán)斑核發(fā)揮作用，作用于脊髓節(jié)段的a2受體，抑制5?羥色胺和去甲腎上腺素的重吸收［6］，提高寒顫反應(yīng)閾值而發(fā)揮作用。

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Effect of dexmedetom idine on extubation follow ing the recovery from general anesthesia in the patients undergoing thoracoscopy operation

ZHUANG Xiaoxue，F(xiàn)ANG Jian，CHEN Jianfeng，WU Lei.Department of Anesthesiology，The First Affiliated Hospital，Guangzhou Medical University，Guang?zhou 510120，China.

Objective To investigate the effectof dexmedetomidine（DEX）during general anes?thesia extubation on the patients receiving thoracoscopy operation.M ethods Sixty patients scheduled for thoracoscopic lobectomy were divied into dexmedetomidine group and control group，30 patients in each group.At 30minutes before the end of procedure，the patients in dexmedetomidine group and con?trol group were given dexmedetomidine and 0.9%sodium chloride solution injection based on 0.5 g/kg· min，respectively.The recording physiological indicators included heart rate，blood pressure and blood oxygen saturation of the patientat the time of before operation，finishing operation，during extubation，1 minute after extubation，5 minute after extubation.And recording operation time，awake time，exbura?tion time，orientation recovery time and incidence of adverse reactionswere also recorded.Results The heart rate and blood pressure of dexmedetomidine group were lower than that of control group at the time of during extubation，1 minute after extubation，5 minute after extubation（all P values＜0.05）.More transient bardycardia and lower shiver occurred in dexmedetomidine group when compared to control group（P＜0.05）.At time of extubation，there was no any significant difference in blood oxygen satura?tion，operation time，awake time，exburation time，orientation recovery time.Conclusions Dexmedeto?midine can constrain the adverse reactions and stable hemodynamic statewith adequate pain relief，while no significantdelaying ofwawken and extubation time in patients undergoing thoracoscopic lobectomy.

dexmedetomidine；thoracoscopic procedure；generalanesthesia during exburation

R614

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.03.022

2017?02?26）

510120廣州廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科

莊小雪，Email:826434324@qq.com