任衛(wèi)紅 姚玉玲 張紅梅

床邊鼻腸管置管和護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)和技巧

任衛(wèi)紅 姚玉玲 張紅梅

目的對(duì)傳統(tǒng)鼻空腸管置入術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，并且總結(jié)了置管過(guò)程中的技巧，觀察ICU患者的置管成功率。方法將94例ICU患者分為普通組和改進(jìn)組，每組各47例。普通組患者采用傳統(tǒng)鼻空腸管植入法置管，改進(jìn)組患者采用改進(jìn)后鼻空腸管植入法置管，兩組患者由同一人置管。記錄兩組置管的時(shí)間、成功率、患者的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。結(jié)果改進(jìn)組患者一次置管時(shí)間為25.8±6.36min，成功率89.3%（42/47）；普通組一次置管時(shí)間為23.8±5.36min，成功率57.4%（27/47），改進(jìn)組成功率高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。兩組的患者在置管過(guò)程的不良反應(yīng)及并發(fā)癥方面的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論改進(jìn)后徒手置鼻腸管置入術(shù)有更清晰的步驟和操作細(xì)節(jié)，有利于提高鼻空腸管的置管成功率。

重癥患者；CORPAK胃腸營(yíng)養(yǎng)管；護(hù)理

鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持（EN）能有效改善重癥患者總蛋白、白蛋白、血紅蛋白營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，減輕胃腸功能失調(diào)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，大大提高患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的安全性與耐受性，而且鼻腸管在重癥患者的置管和留置導(dǎo)管過(guò)程中安全、可靠［1，2］。目前國(guó)內(nèi)很多大醫(yī)院已開(kāi)展由護(hù)士執(zhí)行鼻空腸管的置管操作，我院從2015年8月護(hù)士已經(jīng)開(kāi)展，當(dāng)時(shí)成功率不高，2015年12月正式開(kāi)展全員進(jìn)行鼻空腸管的培訓(xùn)，制定了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟骞芰鞒檀蟠筇岣叩牟骞艿某晒β拭黠@提高。徒手鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管技術(shù)就是盲插，指不借助任何輔助工具，通過(guò)一定的手法操作，將導(dǎo)管頭端通過(guò)幽門送入十二指腸或空腸。以往我們采用胃鏡引導(dǎo)下置管、電磁波引導(dǎo)下置管，操作繁瑣，病人痛苦大，費(fèi)用增加，盲插鼻腸管符合只要胃腸道功能允許、并能安全使用，就要積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的觀點(diǎn)，護(hù)士只要掌握操作技術(shù)，無(wú)需其他設(shè)備協(xié)助等優(yōu)點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2014年8月～2016年5月入住我院ICU的94例患者，其中男73例，女21例，年齡為22～93歲。急性重癥胰腺炎22例，腦梗死15例，重癥肺炎5例，慢性阻塞性肺疾病加重期（AECOPD）18例，消化道出血6例，胸腹大手術(shù)后5例，高位截癱術(shù)后2例，重癥肝炎肝衰竭3例，腎功能衰竭尿毒癥期3例，急性心肌炎3例，擠壓綜合征2例，甲流2例，H1N1為2例，H5N1有1例，中毒3例，燒傷2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①營(yíng)養(yǎng)支持前無(wú)肺部感染；②EN支持≥1個(gè)月；③發(fā)病24 h內(nèi)人院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有上消化道潰瘍疾病者；②有心、肺、肝等多個(gè)器官功能障礙者；③低蛋白血癥者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的94例患者，分為普通組47例、改進(jìn)組47例，兩組患者性別、年齡、疾病構(gòu)成及可能影響置管操作的因素方面比較，兩組患者神志不清、高齡、患者合作與否、肥胖、鼻道狹窄差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 徒手實(shí)施鼻腸管的置管的兩組患者一般情況

1.2 材料

采用美國(guó)庫(kù)派CORPAK胃腸營(yíng)養(yǎng)管，型號(hào)20?9551，規(guī)格10FR55（140 cm），內(nèi)徑2.3 mm，外徑3.3mm，管腔容積5.8mL，適用對(duì)象身高＞163 cm；型號(hào)20?9432規(guī)格12FR543（109 cm）內(nèi)徑3.0mm，外徑4.0mm，管腔容積7mL，適用對(duì)象身高＜163 cm。

物品準(zhǔn)備：美國(guó)庫(kù)派胃腸營(yíng)養(yǎng)管1套、0.9%生理鹽水500mL、沖洗器1～2個(gè)、治療碗1個(gè)、PH值試紙、彎盤(pán)1個(gè)、治療巾2個(gè)、無(wú)菌手套2副、聽(tīng)診器1個(gè)，膠布1卷、甲氧氯普胺（胃復(fù)安）1支，2mL注射器1個(gè)。

1.3 普通組置管方法

鼻空腸管植入術(shù)第一步先將導(dǎo)管置入胃內(nèi)。置管前15～30 min給患者肌內(nèi)注射胃復(fù)安10mg，患者取半臥位或頭高腳低位，操作者戴滅菌手套，用等滲鹽水潤(rùn)滑鼻空腸管。用帶刻度的鼻空腸管測(cè)量患者劍突?前額發(fā)際距離（成人約45～55 cm），記錄長(zhǎng)度。按鼻胃管置入術(shù)先將導(dǎo)管置入胃內(nèi)，導(dǎo)管抽出胃液或聽(tīng)診有氣過(guò)水聲以證實(shí)導(dǎo)管在胃內(nèi)。第二步置管胃至空腸。導(dǎo)管證實(shí)在胃內(nèi)后，往胃內(nèi)注入100～300mL空氣，往十二指腸送管，若遇阻力，放松，讓導(dǎo)管自動(dòng)回退，待阻力下降或消失時(shí)繼續(xù)置管，插管至105 cm以上，由導(dǎo)管尾端注入20mL等滲鹽水，抽出導(dǎo)絲，固定。

1.3 改進(jìn)組徒手鼻腸管置管技巧

1.3.1 改進(jìn)組置管步驟第一步：準(zhǔn)備置管前10 min給患者靜脈注射胃復(fù)安10mg，等待10min，等待期間，擺放病人體位床頭抬高30～45度，右側(cè)45度臥位，打包戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾，治療碗內(nèi)到0.9%生理鹽水300 mL，助手將胃腸營(yíng)養(yǎng)管打開(kāi)，首先，用帶刻度的鼻空腸管測(cè)量患者劍突?前額發(fā)際距離，在0.9%生理鹽水中浸泡胃腸營(yíng)養(yǎng)管，檢查是否通暢，將管道主孔、側(cè)孔、導(dǎo)絲孔蓋好。

第二步：10min到置管，按照插胃管方法先將胃腸營(yíng)養(yǎng)管先插入置胃內(nèi)，導(dǎo)管抽出胃液或聽(tīng)診有氣過(guò)水聲，抽取液體檢驗(yàn)pH值＜5以證實(shí)導(dǎo)管在胃內(nèi)，然后繼續(xù)將管推進(jìn)。雙人合作置管胃至空腸，一邊向胃內(nèi)注氣一邊先前推進(jìn)一邊聽(tīng)診，當(dāng)通過(guò)幽門時(shí)會(huì)有很通暢的落空感，然后繼續(xù)向前推進(jìn)5 cm，聽(tīng)診是否通過(guò)幽門，到十二指腸上端后，繼續(xù)注氣至降部，聽(tīng)診證實(shí)在降部，當(dāng)置十二指腸上端及降部時(shí)，個(gè)別病人會(huì)出現(xiàn)推進(jìn)困難，此時(shí)可以在相應(yīng)腸段按壓或注入20～30mL的0.9%氯化鈉，或者適當(dāng)移動(dòng)病人側(cè)臥位的角度，再繼續(xù)向前推進(jìn)，直至管道推進(jìn)至空腸，大約99 cm處，抽取液體檢驗(yàn)pH值＞7.0，體外保留10 cm固定。

第三步：置管成功后拔出導(dǎo)絲，從導(dǎo)絲連接器端注入20mL生理鹽水或溫開(kāi)水激活內(nèi)腔的水活性潤(rùn)滑劑，拍胸部或腹部X光片確定營(yíng)養(yǎng)管在幽門后，開(kāi)始喂養(yǎng)管道的體外部分應(yīng)在鼻翼及臉頰做好雙固定，每班測(cè)量及記錄管道長(zhǎng)度（如有胃腸減壓管，要分開(kāi)固定），每次喂養(yǎng)前查看刻度并記錄，判斷管道是否在合適位置；保持管道通暢，避免堵管，每次管飼后要做好沖管（20mL溫開(kāi)水、脈沖式）及包裹管口，做好心理護(hù)理、口鼻腔護(hù)理，輸注過(guò)程床頭抬高30～40度，q4h沖管一次，管飼注射器每24 h更換一次。

1.3.2 改進(jìn)組插管關(guān)鍵點(diǎn)關(guān)注3個(gè)10分鐘：①靜推10mg胃復(fù)安；②等待10min；③體外只留10 cm（109 cm管道）。

表2 兩組患者置管的效果及置管過(guò)程的不良反應(yīng)

圖1 床邊鼻腸管置管

1.3.3 改進(jìn)組導(dǎo)絲移除技巧置管成功后，從導(dǎo)絲連接器端注入20mL生理鹽水或溫開(kāi)水激活內(nèi)腔的水活性潤(rùn)滑劑，然后在移出導(dǎo)絲。

1.3.4 兩組胃空腸導(dǎo)管位置判斷法①聽(tīng)診法聽(tīng)氣過(guò)水聲最強(qiáng)點(diǎn)的變化（臍周與胃區(qū)的對(duì)比）；②抽吸法回抽消化液的顏色及pH值＞7.0；③真空試驗(yàn)經(jīng)導(dǎo)管注入100mL空氣，再回抽，如回抽量＜20 mL為陽(yáng)性，提示導(dǎo)管已過(guò)幽門進(jìn)入腸道；④導(dǎo)絲回抽試驗(yàn)：回撤導(dǎo)絲時(shí)遇到阻礙（這種阻礙感覺(jué)就像導(dǎo)絲被彈出），說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)管可能在胃內(nèi)盤(pán)曲；⑤腹部平片：金標(biāo)準(zhǔn)（腹部X線）；⑥電磁導(dǎo)航：我們是盲插故不用此項(xiàng)方法，費(fèi)用高昂。

1.4 觀察指標(biāo)與分析方法

兩組置管成功標(biāo)準(zhǔn)：置管后立即攝線片，以X線片結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)管尖端通過(guò)幽門到達(dá)十二指腸或空腸為置管成功，否則置管失??；于置管時(shí)間：記錄自導(dǎo)管進(jìn)入鼻腔開(kāi)始至導(dǎo)管固定完畢所需要的時(shí)間，單位以分鐘計(jì)算。分別記錄兩組患者置管成功例數(shù)和置管時(shí)間。

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組患者的一般資料統(tǒng)計(jì)分析方法：年齡采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；性別、是否帶人工氣道及診斷采用字χ2檢驗(yàn)。兩組患者置管成功率比較采用四格表字χ2檢驗(yàn)，置管時(shí)間采用兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

改進(jìn)組患者一次置管時(shí)間25.8±6.36min，成功率89.3%（42/47）；普通組一次置管時(shí)間為23.2± 5.36min，成功率57.4%（27/47），改進(jìn)組成功率高于傳統(tǒng)組，兩組間比較差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

重癥患者早期置入鼻腸管是進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要手段，其涉及到更合理的營(yíng)養(yǎng)成分、有效的腸道機(jī)械性刺激防治腸黏膜萎縮及更經(jīng)濟(jì)的費(fèi)用［3，4］。多年來(lái)，鼻腸管應(yīng)用一直是術(shù)后、危重癥患者常用的營(yíng)養(yǎng)支持手段。如何準(zhǔn)確、快速、簡(jiǎn)略的實(shí)施鼻腸管置管，降低患者的不是、減少損傷和并發(fā)癥、良好的管道護(hù)理，一直是護(hù)理工作的重點(diǎn)［5］。我們通過(guò)實(shí)踐，經(jīng)過(guò)實(shí)施更清晰置管步驟，改進(jìn)組患者置管的成功率明顯提高，且沒(méi)有增加操作時(shí)間。

當(dāng)鼻腸管確定進(jìn)入胃內(nèi)后，通過(guò)“3個(gè)一邊”，即一邊向胃內(nèi)注氣每次30mL、一邊先前推進(jìn)、一邊聽(tīng)診的過(guò)程，尋找通過(guò)幽門時(shí)的落空感，通過(guò)不斷聽(tīng)診鼻腸管前端推進(jìn)的位置，逐步插管前行，推進(jìn)困難時(shí)可以在相應(yīng)腸段按壓或注入20～30 mL的生理鹽水，適當(dāng)移動(dòng)病人側(cè)臥位的角度，再繼續(xù)向前推進(jìn)，直至管道推進(jìn)至空腸。

普通置管法通過(guò)胃內(nèi)注入大量空氣100～300 mL后向前推進(jìn)置管盲插，直至插管至空腸，這個(gè)過(guò)程或方法可能使操作者的隨意性較大、且以嘗試的姿態(tài)實(shí)施，可能缺乏成功的信心。普通的置管也因?qū)Ч苤萌胼^快，容易戳入胃壁受阻，且在遇到阻力放松導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管頭端容易偏移胃大彎至幽門的路徑，導(dǎo)致置管失敗，導(dǎo)管盤(pán)曲在胃內(nèi)。相比之下，改進(jìn)組的插管技巧更注重插管細(xì)節(jié)，目的感較強(qiáng)，主要關(guān)注3個(gè)10min，依靠患者的胃腸道生理蠕動(dòng)特點(diǎn)前行，生理鹽水因排空快，導(dǎo)管隨著液體的排空進(jìn)入空腸，而空氣注入胃腔后積聚在胃的頂部，不利于胃的排空和導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸，故插管成功率高。改進(jìn)后使用插管技巧，使改進(jìn)后置管時(shí)間比改進(jìn)前置管時(shí)間多1～2分鐘，隨著熟練程度提高，可能成功率還會(huì)提高。

由于置管過(guò)程及置管后可能出現(xiàn)患者的不適和并發(fā)癥，鼻腸管置管后維護(hù)很重要的，如防止脫管、管道堵塞、置管對(duì)鼻道的損傷或感染等置管并發(fā)癥［6］。我們的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)：①管道的體外部分應(yīng)在鼻翼及臉頰做好雙固定，每班測(cè)量及記錄管道長(zhǎng)度（如有胃腸減壓管，要分開(kāi)固定）；②每次喂養(yǎng)前查看刻度并記錄，判斷管道是否在合適位置；③避免堵管，每次管飼后要做好沖管（20mL溫開(kāi)水、脈沖式）及包裹管口；④做好口鼻腔護(hù)理；⑤輸注過(guò)程床頭抬高30～40度，q4h沖管一次；⑥管飼注射器每24 h更換。

另外，應(yīng)注意胃腸營(yíng)養(yǎng)液常常顆粒過(guò)大、滴注速度太慢、營(yíng)養(yǎng)液濃度過(guò)高或勻漿未完全打碎、藥物無(wú)充分磨碎浸泡造成營(yíng)養(yǎng)液粘附管腔、藥物與營(yíng)養(yǎng)液配伍不當(dāng)形成凝塊、每次管飼后沖管不充分，這些可能導(dǎo)致堵管。護(hù)理措施：①每次管飼或回抽液后用30～50mL溫開(kāi)水、脈沖式?jīng)_洗管道，如沖洗不暢，縮短沖管間隔時(shí)間，可1～2 h沖管1次；可用注射器回抽或反復(fù)低壓沖洗，或用碳酸氫鈉溶液、可樂(lè)飲料等滴注沖管。②充分搖勻營(yíng)養(yǎng)液，且營(yíng)養(yǎng)液與藥物分開(kāi)注入。

留置鼻腸管后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反流是常見(jiàn)的并發(fā)癥，誤吸是最嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。對(duì)于昏迷與老年患者，輸注時(shí)抬高床頭30～45度，管飼后1 h內(nèi)不移動(dòng)患者。輸注過(guò)程嚴(yán)密觀察患者腹圍情況，如腹圍增大、腹脹明顯，且聽(tīng)診胃區(qū)有振水音，應(yīng)抬高床頭45～60度，停止輸注2～8 h，人工氣道氣囊充氣充足，防止?fàn)I養(yǎng)液反流引起誤吸而致吸入性肺炎、或同時(shí)留置鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓。管飼前吸凈痰液，管飼后30分鐘內(nèi)盡量不要吸痰，以防嗆咳、反流。經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否在位，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)嗆咳、呼吸困難、惡心嘔吐等情況。另外，還應(yīng)特別警惕并排除導(dǎo)管誤入氣管，為了避免呼吸道置管，盲插時(shí)遇到阻力或注氣時(shí)有阻力（屈折）應(yīng)拔管重插。

總之，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是危重癥患者治療的要求，留置鼻腸管不但是ICU護(hù)士常見(jiàn)的工作，也需要快速、正確的完成。插管過(guò)程中的微小失誤或損傷均可能對(duì)危重癥患者來(lái)說(shuō)是重大事件。掌握留置鼻腸管是護(hù)士的責(zé)任，短期內(nèi)熟練的掌握需要良好培訓(xùn)、工作的投入和熱心，在實(shí)施過(guò)程中，多人參與（圖1）、盡量保持患者舒適感和做到留有可能發(fā)生的所有預(yù)案，不但是對(duì)病人的鼓勵(lì)，也是降低錯(cuò)誤的措施。

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The skilland experienceofnasointestinal tube catheterization by hand

RENWeihong，YAOYuling，ZHANGHongmei.Departmentof ICU，Dongguan People’sHospital，Dongguan，Guangdong，China

Objective To summarize up the experience of nasointestinal tube catheter and skill introduction based on the improvementof the traditional nasointestinal tube catheterization.Methods A total of 94 patients of ICU in were included in the study，and divided into normal group and improvement group，each group with 47 cases.Patients in the general group were treated with traditional nasal intesti?nal tube catheterization by hand，and the patients in the improvement group were treated with amodified catheterization approach at the bedside.The catheterization time，success rate，adverse reactions and complications of the two groupswere recorded.Results The time of catheterization were 25.8±6.36 min in the improvement group and 23.8±5.36 min in the normal group.The success rate of two groups was 89.3%（42/47）in the improvementgroup and 57.4%（27/47）in the normal group，and there was a sta?tistical difference between two groups.There was no significant difference between the two groups in the adverse reactions during catheterization process and complications.Conclusion The improvement of the procedure ofmanual nasal tube implantation hadmore clear steps and operation details，which was help?ful to improve the success rate of indwelling tube.

severe patients；nasointestinal tube；nursing

R47

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.03.033

2017?03?17）

523059廣東東莞東莞市人民醫(yī)院ICU

任衛(wèi)紅，Email：340526188@qq.com