林浩銓+黃奕輝+林明祥+葉惠清+蔡琍璇

【摘要】 目的 探討血清白蛋白濃度在小兒急性腹瀉病中的臨床意義。方法 243例小兒急性腹瀉病患兒， 根據(jù)是否合并輕度胃腸炎伴良性嬰幼兒驚厥（BICE）， 是否合并膿毒癥， 不同簡易小兒危重癥評分法（PCIS）評分（>72分或≤72分）及不同住院時間（≥7 d或<7 d）對患兒進(jìn)行分組， 比較不同組別入院24 h內(nèi)血清白蛋白濃度差異。結(jié)果 ①本組患兒合并膿毒癥為66例（27.2%）， 平均血清白蛋白濃度為（37.430±4.925）g/L；未合并膿毒癥177例（72.8%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.690±4.338）g/L， 兩組血清白蛋白濃度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.019， P<0.05）。②本組患兒合并BICE為29例（11.9%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.090±3.504）g/L；未合并BICE 214例（88.1%）， 平均血清白蛋白濃度為（39.760±4.871）g/L，

兩組血清白蛋白濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.352， P>0.05）。③本組患兒中， PCIS評分≤72分21例（8.6%）， 平均血清白蛋白濃度為（36.670±4.643）g/L；PCIS評分>72分222例（91.4%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.100±4.632）g/L， 兩組血清白蛋白濃度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.243， P<0.05）。④243例患兒中住院時間≥7 d 46例（18.9%）， 平均血清白蛋白濃度（38.130±4.135）g/L；住院時間<7 d 197例（81.1%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.190±4.777）g/L， 兩組血清白蛋白濃度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.697， P<0.05）。結(jié)論 血清白蛋白濃度檢測是嬰兒急性腹瀉病嚴(yán)重性的有效預(yù)測指標(biāo)之一， 在基層醫(yī)院具有一定臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 白蛋白；急性腹瀉?。荒摱景Y；小兒危重病例評分；輕度胃腸炎并良性驚厥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.054

急性腹瀉病是第三世界國家小兒第一位常見多發(fā)病和死因， 2002年造成160萬5歲以下兒童死亡， 在我國其發(fā)病率僅次于呼吸道感染， 是衛(wèi)計委列為兒科重點防治和研究的四病之一[1]。部分急性腹瀉病患兒可出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥， 感染相關(guān)性腦病綜合征如腸炎相關(guān)性腦病或出血性休克并腦病綜合征（hemororrhagic shock and encephalopathy syndrome HSES）。尤其是HSES， 可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)迅速出現(xiàn)多器官功能衰竭及彌散性血管內(nèi)凝血危及生命[2]。研究顯示， 血清白蛋白水平與膿毒癥嚴(yán)重程度和病死率有密切相關(guān)[3]。本研究通過回顧性分析， 評估血清白蛋白水平同急性腹瀉病嚴(yán)重程度， 了解血清白蛋白檢測在在小兒急性腹瀉病中臨床應(yīng)用價值， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年10月至2016年12月入住本院小兒科的急性腹瀉病患兒243例， 其中男159例， 女84例， 年齡1個月～14歲。本組患兒合并上呼吸道感染3例， 下呼吸道感24例， 癲癇3例， 腦發(fā)育遲緩7例， 川崎病及下肢神經(jīng)炎1例， 先天性心臟病2例， 多發(fā)畸形1例， 腹股溝斜疝4例， 貧血6例， Ⅰ型糖尿病、G6PD缺乏癥、急性血小板減少癥各1例。243例患兒中血清白蛋白濃度35～40 g/L 128例（52.7%）， <35 g/L 40例（16.5%）。小兒危重病癥評分標(biāo)準(zhǔn)參照2001年中華兒科學(xué)會急診血組制訂的小兒危重病例評分法（草案）[4]。膿毒癥及膿毒性休克根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科分會急救組和中華醫(yī)學(xué)會急診分會兒科組共同制定的《兒科膿毒性休克（感染休克）診治專家共識（2015版）》進(jìn)行診斷[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<29 d或>14歲；排除腎病綜合征、肝功能衰竭、蛋白丟失性腸病、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病患兒。

1. 2 方法 所有患兒均于入院24 h內(nèi)抽外周靜脈血2 ml常規(guī)采用全自動生化儀測定血清白蛋白濃度。每例患兒入院時行 PCIS評分[部分患兒未行血氣分析， 剔除血氧分壓（PaO2）及pH 2條評分標(biāo)準(zhǔn)]， 血清白蛋白正常范圍為40～55 g/L。將急性腹瀉病患兒分別分為膿毒癥和無膿毒癥組；合并BICE組和無BICE組；住院時間≥7 d組和<7 d組；簡易PCIS評分≤72分和>72分組；統(tǒng)計分析各類分組組間血清白蛋白水平差異。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 患兒預(yù)后情況 242例患兒最終治愈出院， 死亡1例。

2. 2 合并膿毒癥組和未合并膿毒癥組血清白蛋白濃度 本組患兒合并膿毒癥為66例（27.2%）， 平均血清白蛋白濃度為（37.430±4.925）g/L；未合并膿毒癥177例（72.8%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.690±4.338）g/L， 兩組血清白蛋白濃度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.019， P<0.05）。

2. 3 合并BICE組和未合并BICE組血清白蛋白濃度 本組患兒合并BICE為29例（11.9%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.090±

3.504）g/L；未合并BICE 214例（88.1%）， 平均血清白蛋白濃度為（39.760±4.871）g/L， 兩組血清白蛋白濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.352， P>0.05）。

2. 4 不同簡易PCIS評分組血清白蛋白濃度 本組患兒中， 簡易PCIS評分≤72分21例（8.6%）， 平均血清白蛋白濃度為（36.670±4.643）g/L；PCIS評分 >72分222例（91.4%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.100±4.632）g/L， 兩組血清白蛋白濃度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.243， P<0.05）。

2. 5 不同住院時間組血清白蛋白濃度 243例患兒中住院時間≥7 d 46例（18.9%）， 平均血清白蛋白濃度（38.130±4.135）g/L；

住院時間<7 d 197例（81.1%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.190±

4.777）g/L， 兩組血清白蛋白濃度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.697， P<0.05）。

3 討論

白蛋白是主要的血漿（清）蛋白， 主要功能有：①維持血液膠體滲透壓；②機(jī)體內(nèi)源性營養(yǎng)物質(zhì)；③主要血漿載體蛋白。肝臟每天合成白蛋白150～250 mg/（kg·d）， 白蛋白半衰期為15～19 d[6]。血清白蛋白同危重癥密切聯(lián)系日益受重視， 有研究發(fā)現(xiàn)， 危重癥患兒血清白蛋白水平<30.3 g/L時， 其上呼吸機(jī)的風(fēng)險比白蛋白正常者增加1.2倍。低蛋白血癥患兒住院時間更長， 病死率更高， 更可能需要呼吸機(jī)支持[7]。國內(nèi)范江花等[8]研究， 認(rèn)為血清白蛋白水平可作為評估機(jī)械通氣危重癥患兒病情嚴(yán)重程度和病死率的一個重要指標(biāo)。錢素云等[9]一項納入247例膿毒癥患兒研究中， 存活組低白蛋白血癥發(fā)生率（69.5%）明顯低于死亡組（94.1%）；患兒的PCIS評分與血清白蛋白濃度成正相關(guān)， 病死率與血清白蛋白濃度存在負(fù)相關(guān)。本組符合納入標(biāo)準(zhǔn)的243例急性腹瀉病患兒中血清白蛋白濃度35～40 g/L 128例（52.7%）， <35 g/L 40例（16.5%）。其中合并膿毒癥為66例（27.2%）， 平均血清白蛋白濃度為（37.430±4.925）g/L；未合并膿毒癥177例（72.8%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.690±4.338）g/L， 兩組血清白蛋白濃度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.019， P<0.05）。

PCIS評分是根據(jù)我國國情制訂， 現(xiàn)臨床應(yīng)用最廣泛的一種評分方法， 其效能經(jīng)過臨床檢驗。入院后對本組患兒進(jìn)行簡易PCIS評分（部分患兒未行血氣分析， 故剔除PaO2及pH 2條評分標(biāo)準(zhǔn)， 總分為80分）， 本組患兒中， 簡易PCIS評分≤72分

21例（8.6%）， 平均血清白蛋白濃度為（36.670±4.643）g/L；PCIS評分>72分222例（91.4%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.100±

4.632）g/L， 兩組血清白蛋白濃度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.243， P<0.05）。

血清白蛋白濃度在半衰期較長， 健康人合成和分解處于動態(tài)平衡。在嚴(yán)重感染及創(chuàng)傷時迅速下降。原因可能為：①血清白蛋白分解和分布動力學(xué)異常， 有研究應(yīng)用125I標(biāo)記白蛋白對成人嚴(yán)重感染血清白蛋白動力學(xué)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)[10]， 感染時血清白蛋白從血管內(nèi)到血管外分布速率明顯增加， 分解速率顯著加快， 其半衰期明顯縮短。嚴(yán)重膿毒癥時， 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及功能障礙， 同時由于炎癥反應(yīng)同凝血系統(tǒng)之間交叉對話， 導(dǎo)致惡性循環(huán)， 毛細(xì)血管通透性明顯增加， 形成滲漏現(xiàn)象， 大量血漿白蛋白漏出， 導(dǎo)致大量白蛋白分布至血管外[11]。②感染時腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-6等炎癥介質(zhì)作用于肝細(xì)胞抑制白蛋白mRNA表達(dá)， 導(dǎo)致肝臟合成能力下降。③機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下， 肝臟通過降低白蛋白的產(chǎn)生而優(yōu)先合成急性相蛋白[如C反應(yīng)蛋白（CRP）等]， 致使血清白蛋白水平降低。④危重病患兒機(jī)體代謝增加， 白蛋白為機(jī)體代謝分解。臨床實踐中， ?？梢娂毙愿篂a病患兒， 脫水不明顯， 但精神萎靡， 面色蒼白， 呼吸深大， 心率及脈搏明顯增快， 炎癥指標(biāo)如血象、CRP、降鈣素原（PCT）明顯增加， 難以用脫水單純體液丟失解釋的嚴(yán)重酸中毒， 經(jīng)過早期液體復(fù)蘇得以迅速恢復(fù)， 該類患兒往往伴有低蛋白血癥， 實質(zhì)上是在急性腹瀉病基礎(chǔ)上合并重癥膿毒癥， 感染可能只是誘因之一， 另外病毒性腸道感染如輪狀病毒， 柯薩奇病毒等， 可誘發(fā)感染相關(guān)性腦病綜合征如腸炎相關(guān)性腦病， 甚至發(fā)生HSES， 導(dǎo)致多器官功能衰竭、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation， DIC）， 迅速危及生命[12-16]。因此血清白蛋白水平監(jiān)測特別是動態(tài)變化有助于識別急性腹瀉病并膿毒癥患兒， 及時啟動液體復(fù)蘇等搶救措施， 降低死亡率或避免進(jìn)入膿毒癥休克階段。

BICE臨床較為常見， 國內(nèi)已有較多報道， 患兒糞便中輪狀病毒（RV）檢出率較高， 可達(dá)65.52%；有研究發(fā)現(xiàn)諾沃克病毒導(dǎo)致BICE對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響程度可能大于RV感染[7， 8]。該病均有以下特點：①既往健康的6個月～3歲的嬰幼兒；②可有輕度脫水， 但無明顯酸中毒和電解質(zhì)紊亂；③驚厥在1次病程中可單次或多次發(fā)作， 發(fā)作形式以全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作為主， 非癲癇持續(xù)狀態(tài)；④發(fā)作間期腦電圖正常， 無異常放電；⑤血清電解質(zhì)、血糖、CSF檢查正常；⑥本病多為自限性疾病， 預(yù)后良好[17-19]?，F(xiàn)認(rèn)為病毒感染特別是輪狀病毒感染， 遺傳因素有關(guān)。有研究報道PRRT2基因突變已被確定為包括BICE在內(nèi)的良性嬰幼兒驚厥和發(fā)作性運動障礙的主要病因[20]。本組患兒合并BICE為29例（11.9%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.090±3.504）g/L；未合并BICE 214例（88.1%）， 平均血清白蛋白濃度為（39.760±4.871）g/L， 兩組血清白蛋白濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.352， P>0.05）。本組資料間接提示BICE患兒并未發(fā)生嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)或重癥膿毒癥， 也提示在小兒急性腹瀉病發(fā)病中多種損傷機(jī)制參與， 導(dǎo)致不同的臨床經(jīng)過及表現(xiàn)。

243例患兒中住院時間≥7 d 46例（18.9%）， 平均血清白蛋白濃度（38.130±4.135）g/L；住院時間<7 d 197例（81.1%）， 平均血清白蛋白濃度為（40.190±4.777）g/L， 兩組血清白蛋白濃度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.697， P<0.05）， 提示血清白蛋白明顯下降急性腹瀉病患兒病情更重， 住院時間更長， 經(jīng)濟(jì)費用更高。

綜上所述， 血清白蛋白濃度是小兒急性腹瀉病預(yù)后及嚴(yán)重程度的早期預(yù)測指標(biāo)， 對急性腹瀉病患兒應(yīng)重視動態(tài)監(jiān)測血清白蛋白濃度。血清白蛋白水平檢測在多數(shù)基層醫(yī)院均有開展， 甚至列入急診檢查項目， 其檢測意義在于盡早識別急性腹瀉病患兒中的危重病例， 具有有較好的臨床應(yīng)用價值。

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