林怡生+楊美+黃筱婧

[摘要] 目的 探討宮腹腔鏡在微小子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）不孕癥患者中的診斷優(yōu)勢，分析術(shù)后療效和妊娠率。方法 回顧性分析2013年1月—2016年12月在該院因不孕癥行宮腹腔鏡聯(lián)合診治的176例子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)女性不孕癥中EMT的發(fā)病率，術(shù)前漏診率及微小和輕度EMT的發(fā)病率。結(jié)果 女性不孕癥中EMT的發(fā)病率36.30%，術(shù)前漏診率23.86%，微小和輕度EMT的發(fā)病率26.70%，術(shù)后微型及輕型患者：妊娠率74.47%，復(fù)發(fā)率10.64%。中型及重型患者：妊娠率34.88%，復(fù)發(fā)率38.76%。術(shù)后妊娠率：與分期及患者年齡有關(guān)。結(jié)論 微小和輕度EMT經(jīng)宮腹腔鏡治療可獲得良好的療效和妊娠結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 宮腹腔鏡；子宮內(nèi)膜異位癥；不孕癥

[中圖分類號] R711 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）05（a）-0082-03

[Abstract] Objective To study the diagnostic value of hysteroscopy-laparoscopy in infertile patients with slight endometriosis（EMT）， analyzed the curative effect and pregnancy rate. Methods Clinical data of 176 patients with EMT treated with hysteroscopy-laparoscopy surgery hospitalized in the hospital from January 2013 to December 2016 were analyzed retrospectively. The incidences of EMT in femal infertility， missed preoperative diagnosis and slight EMT were counted. Results Among the femal infertility， the incidence of EMT was 36.30%， 23.86% in missed preoperative diagnosis and 26.70% in slight EMT. Among the patients with slight EMT， the pregnancy rate was 74.47%， recurrence rate was 10.64%， but among the medium and severe patients， the pregnancy rate was 34.88%， recurrence rate was 38.76%. The postoperative pregnancy rate is related to the stage and age. Conclusion Patients with slight EMT treated with hysteroscopy-laparoscopy surgery can get satisfactory effect.

[Key words] Hysteroscopy-laparoscopy； EMT；Infertility

子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位[1]。近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢，可能與剖宮產(chǎn)率、人工流產(chǎn)增多有關(guān)，腹腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)微小和輕度EMT有關(guān)。在多數(shù)育齡女性中存在經(jīng)血逆流，但僅少數(shù)（10%～15%）女性發(fā)病，導(dǎo)致盆腔粘連、卵巢、輸卵管功能異常、免疫功能紊亂等[2]，臨床主要表現(xiàn)為慢性盆腔痛、不孕及月經(jīng)異常。該文就2013年1月—2016年12月因不孕在該院入院行宮腹腔鏡聯(lián)合診治的EMT患者176例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取2013年1月—2016年12月因不孕入院診治的EMT患者176例，年齡22～40（30.3±4.8）歲。繼發(fā)性不孕105例，原發(fā)性不孕71例。其中痛經(jīng)者101例，月經(jīng)過多者35例，無顯著癥狀者40例；不孕時(shí)間1～13（3.7±1.4）年。隨訪：術(shù)后隨訪采用門診復(fù)查及電話回訪2種方式，術(shù)后隨訪12個(gè)月。

1.2 手術(shù)指征

所有患者均在門診行系統(tǒng)不孕癥檢查，排除男性不孕因素。有手術(shù)指征，包括：門診子宮輸卵管碘油造影提示輸卵管不通暢、阻塞；經(jīng)陰道彩超檢查提示宮腔占位、盆腔占位、子宮畸形等，無手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

所有患者于月經(jīng)干凈3～7 d行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，氣管插管全麻。術(shù)中先行宮腔鏡檢查了解子宮內(nèi)膜、宮頸情況，有無子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤、子宮縱膈，輸卵管開口情況及宮腔形態(tài)，切除子宮內(nèi)膜息肉及子宮粘膜下肌瘤，分離宮腔粘連組織。再行腹腔鏡檢查全面探查盆腹腔，并行美蘭稀釋液輸卵管通液術(shù)，了解輸卵管是否通暢。進(jìn)行粘連松解、對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫行囊腫剝除術(shù)、對微小病灶活檢及電灼破壞病灶，對輸卵管近端梗阻行宮腔鏡下輸卵管插管。術(shù)后再次行輸卵管通液了解輸卵管通暢情況，并用NS 2 000 mL全面清洗腹腔。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用1997年美國生育學(xué)會(huì)（AFS）提出的修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)女性不孕癥中EMT的發(fā)病率，術(shù)前漏診率及微小和輕度EMT的發(fā)病率。術(shù)后妊娠率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前檢查與宮腹腔鏡檢查比較分析

女性不孕癥中EMT的發(fā)病率36.30%，術(shù)前漏診率23.86%，微小和輕度EMT的發(fā)病率26.70%，見表1。

2.2 術(shù)后妊娠情況

術(shù)后微型及輕型患者：監(jiān)測排卵及促排卵，妊娠35例，妊娠率74.47%，復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率10.64%。中型及重型患者：醋酸亮丙瑞林（抑那通）3.75 mg，皮下注射，間隔28 d，用藥3個(gè)月。妊娠45例，妊娠率34.88%，復(fù)發(fā)50例，復(fù)發(fā)率38.76%。比較兩組術(shù)后12個(gè)月妊娠率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

2.3 不同年齡組患者術(shù)后妊娠率情況

該研究進(jìn)一步將微小子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者按不同年齡組分為3組，術(shù)后妊娠率隨著年齡增加而遞減，其中年齡<25歲與年齡26～30歲和年齡30～35歲患者術(shù)后妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

該研究中176例患者均因不孕就診，經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合檢查及術(shù)后病理檢查診斷為EMT。據(jù)調(diào)查顯示，女性慢性盆腔疼痛及痛經(jīng)患者中約20%～90%為EMT，不孕癥中EMT患病率約50%。無癥狀占3%～45%，婦科手術(shù)中有5%～15%患者被發(fā)現(xiàn)有EMT存在。烏云塔娜等[3]應(yīng)用宮腹腔鏡聯(lián)合診治女性不孕461例，統(tǒng)計(jì)表明，女性不孕中EMT約占34.06%（157/461）。該研究統(tǒng)計(jì)女性不孕癥中EMT的發(fā)病率36.30%，發(fā)病率較低，可能與樣本數(shù)較少有關(guān)。

在該次研究中術(shù)前EMT的漏診率為23.86%，微小和輕度EMT的發(fā)病率26.70%。趙岷慧等[4]研究發(fā)現(xiàn)：婦科檢查EMT的準(zhǔn)確率約53.13%。腹腔鏡檢查是診斷EM的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡鏡頭具有放大作用，有利于發(fā)現(xiàn)微小的子宮內(nèi)膜異位病灶，對于可疑病灶活檢，同時(shí)可全面探查子宮、附件及盆腔腹膜情況[5]。宮腹腔鏡可在診斷的同時(shí)進(jìn)行治療。輕微型子宮內(nèi)膜異位癥可行腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位灶活檢、電灼及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，松解盆腔粘連并恢復(fù)正常解剖關(guān)系，手術(shù)后給予 2 000 mL生理鹽水沖洗腹腔，改善盆腔微環(huán)境，有利于提高受孕的成功率[6]。應(yīng)用宮腔鏡能手術(shù)具有微創(chuàng)、切口小，術(shù)后恢復(fù)快。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)后粘連、腸梗阻及慢性盆腔疼痛等的發(fā)生率明顯降低。

子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后妊娠率受多種因素影響，李焱等認(rèn)為：EMT與子宮直腸窩重建及年齡相關(guān)[7]。謝玲紅等[8]研究發(fā)現(xiàn)：EMT患者期別越高，患者年齡越大，術(shù)后妊娠率越低。該研究認(rèn)為：EMS術(shù)后妊娠率與期別及年齡有關(guān)，I、II期微小子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后療效優(yōu)于III、IV患者。年輕患者（<25歲）術(shù)后妊娠率明顯較高。子宮內(nèi)膜異位癥是一種進(jìn)行性疾病，EMS最常累及的部位是卵巢，隨著不孕年限的增加，病變范圍逐步增大，術(shù)后卵巢的儲備功能也將受到影響，從而影響了術(shù)后妊娠率。

子宮內(nèi)膜異位癥可導(dǎo)致患者腹腔內(nèi)的微環(huán)境發(fā)生改變，阻礙卵子與精子的結(jié)合、卵細(xì)胞的分裂以及拾卵等過程。重度子宮內(nèi)膜異位癥可嚴(yán)重破壞盆腔的解剖結(jié)構(gòu)，以導(dǎo)致子宮與直腸發(fā)生粘連、輸卵管傘端粘連、子宮向后傾以及拾卵功能下降等情況的發(fā)生[9]。微型及輕度EMT療效明顯優(yōu)于中重度患者，故對可疑MET 及不明原因不孕患者門診規(guī)范治療6～12個(gè)月無效者應(yīng)盡早行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查，早期發(fā)現(xiàn)微型、輕型及無癥狀EMT，微小和輕度EMT經(jīng)宮腹腔鏡治療可獲得良好的療效和妊娠結(jié)局，隨訪12月妊娠率74.47%。目前有研究表明術(shù)后12個(gè)月內(nèi)受孕率最高，部分患者術(shù)后有復(fù)發(fā)傾向，故對于微小子宮內(nèi)膜異位癥患者應(yīng)積極監(jiān)測排卵及促排卵治療，可以達(dá)到良好的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

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[9] 朱玲玲，梅潔，施蔚虹，等.子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔液對子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞增殖及侵襲能力的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（18）：2958-2960.

（收稿日期：2017-02-06）