吳曉弟+陳玉冰+吳翔+黃響玲

[摘要] 目的 探討早期連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）嚴重膿毒癥患者的效果。 方法 選取2014年9月～2016年9月廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院ICU科收治的100例嚴重膿毒癥患者，回顧性分為對照組和治療組，各50例。對照組采用常規(guī)療法，而治療組則在對照組基礎上進行早期（做出診斷6 h內）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。比較兩組患者炎癥因子、免疫指標、預后指標（APACHEⅡ評分、SOFA評分及氧合指數(shù)）情況。 結果 治療7 d后，治療組CRP水平明顯低于對照組（P < 0.05），而CD4+/CD8+、IgA水平則明顯高于對照組（P < 0.05）。治療組APACHⅡ評分、SOFA評分均明顯低于對照組（P < 0.05），但氧合指數(shù)明顯高于對照組（P < 0.05）。 結論 嚴重膿毒癥患者早期進行CRRT治療，不僅可以清除過度表達的炎癥介質，提高T細胞功能和改善免疫功能紊亂，而且可以改善患者預后，值得在臨床推廣應用。

[關鍵詞] 膿毒癥；連續(xù)性腎臟替代治療；免疫功能；治療效果

[中圖分類號] R495.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（b）-0099-04

[Abstract] Objective To explore the curative effect of early continuous renal replace therapy （CRRT） for severe sepsis patients. Methods 100 cases of severe sepsis patients were chosen in ICU Department of Central Hospital of Chancheng District in Foshan City from September 2014 to September 2016， and these patients were divided into the control group and treatment group retrospectively， each group had 50 cases. The control group was given conventional treatment， and the treatment group was given early CRRT （within 6 hours of diagnosis） on the basis of the control group. The indexes of inflammatory factors， immunization and prognosis （APACHEⅡ score， SOFA score and oxygenation index） were compared between the two groups. Results After 7 days treatment， the level of CRP in the treatment group was lower than that in the control group （P < 0.05）， but the levels of CD4+/CD8+ and IgA in the treatment group were higher than those in the control group （P < 0.05）. The scores of APACHⅡ and SOFA in the treatment group were lower than those in the control group （P < 0.05）， but oxygenation index was higher than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Severe sepsis patients treated by early CRRT， not only can eliminate over-expressed inflammatory mediators， improve T cell function and immune function disorder， but also improve prognosis of sepsis. It is worthy of clincal application.

[Key words] Sepsis； Continuous renal replace therapy； Immunological function； Curative effect of treatment

膿毒癥是由于機體受到感染、創(chuàng)傷、燒傷所引起的全身炎性反應綜合征，伴有低血壓或急性器官功能損害被稱為嚴重膿毒癥。膿毒癥患者由于機體發(fā)生過度炎性反應，使得免疫系統(tǒng)、循環(huán)代謝系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)等出現(xiàn)障礙，嚴重者可表現(xiàn)為感染性休克，甚至誘發(fā)多器官功能衰竭，其預后病死率可高達30%～70%[1]，而且國內目前無特效療法。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replace therapy，CRRT）是對患者每天連續(xù)24 h或接近24 h實施連續(xù)性血液凈化療法以替代受損腎臟功能，目前CRRT技術應用范圍較廣，已從腎臟疾病逐漸擴大到膿毒癥休克、多器官功能衰竭、急性出血壞死性胰腺炎、成人呼吸窘迫綜合征、擠壓綜合征、肝性腦病等諸多危重疾病的搶救[2-3]，而且患者不論是否伴隨腎功能損害，均顯示出良好的應用效果。本研究擬通過臨床資料回顧，評價早期CRRT治療對嚴重膿毒癥患者的炎癥因子、免疫功能及其預后的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月～2016年9月廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院ICU科收治的嚴重膿毒癥患者100例作為研究對象，所有患者均符合美國胸科醫(yī)學會和危重病學會（ACCP/SCCM）聯(lián)席會議委員會制訂的嚴重膿毒癥診斷標準[4]。CRRT治療臨床指征參照《ICU中血液凈化的應用指南》[5]。排除最近3個月有使用激素、免疫抑制劑、器官移植、腫瘤、慢性疾病終末期患者。將入選的100例膿毒癥患者回顧性分為對照組和治療組，各50例。兩組患者治療前性別、年齡、心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓、體溫、白細胞計數(shù)等基礎資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院倫理學委員會審批通過。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)治療，包括采取積極抗感染、保護重要器官功能、防治多器官功能衰竭、維持水電解質及酸堿平衡、營養(yǎng)支持等治療措施，根據(jù)患者的病情進行呼吸機輔助治療，使用升壓藥物。對于有感染灶的患者，需要及時采取措施控制感染源，如膿腫穿刺引流術、內鏡膽汁引流術等。以上干預措施不利或影像學支持但診斷不明確時，應考慮外科手術干預，盡早建立新的血管通路，拔除可能成為感染源的各種導管。

治療組在常規(guī)治療的基礎上進行連續(xù)性腎臟替代治療，在做出嚴重膿毒癥診斷的最初6 h內即進行CRRT治療，采用德國貝朗血液凈化儀，抗凝方式選擇枸椽酸鹽抗凝。具體操作步驟：在股靜脈或者頸內靜脈留置一根雙腔導管用于建立血管通路，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過和前稀釋的方式，血流量控制在180～250 mL/min，連續(xù)超濾治療72 h，根據(jù)患者的病情做出CRRT時間調整，并且根據(jù)患者出血情況和管路凝血情況，調整低分子肝素鈉抗凝劑量。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者性別、年齡、感染部位、白細胞計數(shù)、心率、呼吸頻率、血壓、體溫等基礎資料，分別在治療前、治療7 d后記錄兩組患者的C反應蛋白（CRP）、表面抗原分化簇4受體與表面抗原分化簇8受體比值（CD4+/CD8+）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、序貫器官衰竭估計評分（SOFA）及氧合指數(shù)等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后炎性反應及免疫指標比較

治療前，兩組患者CRP、CD4+/CD8+、IgA、IgG水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療7 d后，治療組CRP水平明顯低于對照組（P < 0.05），而CD4+/CD8+、IgA水平均明顯高于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后APACHEⅡ評分、SOFA評分及氧合指數(shù)比較

治療前，治療組APACHⅡ評分、SOFA評分及氧合指數(shù)與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；療7 d后，治療組APACHⅡ評分、SOFA評分均明顯低于對照組（P < 0.05），而氧合指數(shù)則明顯高于對照組（P < 0.05）。見表3。

3 討論

3.1 膿毒癥發(fā)生發(fā)展過程

膿毒癥是由于各種病原微生物所引起的全身炎性反應，其具體發(fā)病機制尚未完全明確，膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過程可能與機體免疫功能紊亂密切相關，而免疫功能紊亂又與機體大量淋巴細胞凋亡、免疫抑制狀態(tài)密切關聯(lián)[6-7]。膿毒癥起初階段釋放大量的促進炎癥介質使機體出現(xiàn)免疫激活狀態(tài)，但是隨著膿毒癥病情的逐步發(fā)展，機體淋巴細胞（T細胞、B細胞等）繁殖能力下降，甚至大量淋巴細胞出現(xiàn)凋亡，表現(xiàn)為免疫抑制狀態(tài)[8]。膿毒癥預后可能與病情嚴重程度、病原微生物種類、患者的免疫狀態(tài)、基礎性疾病、治療方法、治療時機等諸多因素有關[9-10]。由于膿毒癥早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，病情較為隱匿，而且具有較高的預后死亡率，因此，早預防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療膿毒癥及其并發(fā)癥顯得尤為重要。目前，對于膿毒癥的治療主要集中在如何糾正病理狀態(tài)，較為流行的治療技術如CRRT可連續(xù)清除體內的致病物質及過多的炎癥介質，穩(wěn)定機體內環(huán)境[11-13]，對患者的預后具有積極意義。但CRRT治療時機、治療劑量對膿毒癥的預后具有較大影響，應引起臨床醫(yī)生的高度重視。

3.2 嚴重膿毒癥通過CRRT治療后的炎性反應和免疫功能分析

本研究對膿毒癥的治療效果考核關鍵指標包括炎性反應和機體免疫能力，分別通過C反應蛋白反映機體是否有細菌感染，CD4+/CD8+評價機體免疫功能，IgA、IgG反映機體免疫功能變化。本研究顯示，經(jīng)過7 d治療，治療組CRP水平明顯低于對照組（P < 0.05），這可能是由于CRRT可有效清除體內的小分子物質。有研究證實[14]，CRRT治療機制可能是其可有效清除體內炎性因子，此時陷入抑制和休眠的細胞比例較少，機體恢復的空間較大，使得患者病情得到緩解。本研究還顯示，CRRT組患者CD4+/CD8+、IgA水平均較對照組有不同程度提高（P < 0.05），說明治療組患者的免疫功能有較大程度改善。膿毒癥引起機體炎性反應的同時也啟動了抗炎機制，釋放出大量的炎癥因子，抑制了T、B細胞活性，從而起到抑制免疫的作用，而CRRT通過清除血漿中的炎癥介質，減輕炎癥介質對免疫細胞的抑制作用，阻斷炎癥級聯(lián)反應，阻斷Th1向Th2方向漂移，減少了患者體內淋巴細胞的異常凋亡[15-16]。

3.3 嚴重膿毒癥通過CRRT治療后預后效果分析

本研究對患者病情和預后評價指標包括APACHⅡ評分、SOFA評分及氧合指數(shù)，這些指標可有效反映患者的預后效果及治療后的死亡風險性[17-18]。研究結果顯示，治療組APACHⅡ評分、SOFA評分均明顯低于對照組（P < 0.05），說明治療組患者的預后情況較好。APACHⅡ評分是目前臨床上用于ICU評估病死率最廣泛、最權威的危重病情評價系統(tǒng)，其分值越高說明病情越嚴重。本研究治療組治療后，APACHⅡ評分明顯下降，說明膿毒癥患者通過CRRT治療，其病情得到明顯控制。此外，通過積極有效治療，治療組患者的氧合指數(shù)明顯提高，使得器官組織可以得到更多的氧氣，以便進行氧合作用從而獲得能源。這可能是由于CRRT可以糾正膿毒癥患者機體內環(huán)境水、酸堿、電解質等紊亂[19-21]，改善器官組織的氧合狀態(tài)、心肺功能，重新建立機體免疫內環(huán)境狀態(tài)[22]。

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（收稿日期：2017-01-06 本文編輯：程 銘）