張良+付樂(lè)+張禹+楊晨+潘樹(shù)義+郭大志

[摘要] 目的 探討急性一氧化碳中毒（ACMP）后發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)精神后遺癥（DNS）的危險(xiǎn)因素。 方法 回顧性分析2013年2月～2016年3月于海軍總醫(yī)院高壓氧科、急診就診的119例ACMP患者的臨床資料，中毒后5周發(fā)生DNS為DNS組（15例），未發(fā)生DNS為未發(fā)生DNS組（104例）。分別比較兩組患者性別、年齡、中毒接觸時(shí)間、意識(shí)障礙程度、是否24 h內(nèi)開(kāi)始行高壓氧治療（HBOT）及靜脈血化驗(yàn)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-Mb）等可能影響DNS發(fā)生的因素。 結(jié)果 單因素分析顯示：中毒接觸時(shí)間≥6 h、格拉斯哥評(píng)分（GCS）<9分、24 h以內(nèi)未開(kāi)始行HBOT這三項(xiàng)危險(xiǎn)因素與DNS發(fā)生有顯著相關(guān)性（P < 0.05）；多因素分析顯示：NDS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為GCS<9分（OR=1.05，95%CI：1.01～1.09）及年齡（OR=5.83，95%CI：1.13～25.58）（P < 0.05）；其余因素與DNS發(fā)生無(wú)相關(guān)性（P > 0.05）。 結(jié)論 年齡大、GCS評(píng)分低、中毒接觸時(shí)間長(zhǎng)、24 h內(nèi)未開(kāi)始行HBOT的ACMP患者發(fā)生DNS可能性大，臨床上應(yīng)對(duì)上述情況高度重視。

[關(guān)鍵詞] 急性一氧化碳中毒；遲發(fā)型神經(jīng)精神后遺癥；危險(xiǎn)因素；高壓氧

[中圖分類號(hào)] R747.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（b）-0096-04

[Abstract] Objective To analysis the risk factors on delayed neuropsychiatric sequelae （DNS） after acute carbon monoxide poisoning （ACMP）. Methods from February 2013 to March 2016， in Department of Hyperbaric Oxygen and ER， the clinical data of 119 patients diagnosed as ACMP were retrospectively analyzed. Patients were divided into DNS group （15 cases） and non-DNS group （104 cases）， they occured DNS or not after poisoning 5 weeks. The factors might affect DNS development including gender，age，duration of exposure，disturbance of consciousness，if or not receiving HBOT within 24 hours after poisoning and white blood cell count （WBC）， creatine kinase （CK）， creatine kinase isoenzymes （CK-Mb） in vein serums were compared. Results The univariate analysis results showed： duration of exposur ≥ 6 hours， glasgow coma scale （GCS） score < 9 and insufficient HBOT within 24 h after poisoning were related with DNS development （P < 0.05）. The multivariate analysis showed： independent prognostic factors were GCS score < 9 （OR = 1.05， 95%CI： 1.01-1.09） and age （OR = 5.83， 95%CI： 1.13-25.58） （P < 0.05）. Conclusion ACMP patients who is elder， more serious disturbance of consciousness， has longer period of exposure and insufficient HBOT within 24 h after poisoning are likely to develop DNS. More attentions should be paid to these patients who have such characteristics.

[Key words] Acute carbon monoxide poisoning； Delayed neuropsychiatric sequelae； Risk factors； Hyperbaric oxygen

急性一氧化碳中毒（acute carbon monoxide poisoning，ACMP）是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為最主要表現(xiàn)的臨床急癥，部分患者初期治療癥狀好轉(zhuǎn)后的一定時(shí)間內(nèi)會(huì)發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)精神后遺癥（delayed neuropsychiatric sequelae，DNS）。目前尚沒(méi)有可靠的預(yù)測(cè)方法，為此本研究對(duì)ACMP患者進(jìn)行回顧性分析，分析各種因素對(duì)DNS的貢獻(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年2月～2016年3月于海軍總醫(yī)院高壓氧科門(mén)、急診就診的119例ACMP患者的臨床資料，其中男58例，女61例，年齡10～88歲，平均（49.28±18.24）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確CO接觸史；②出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體力弱或意識(shí)障礙等典型癥狀、體征；③急性期血?dú)夥治鰴z查CO-Hb濃度高于正常；④急性期治療后痊愈或臨床癥狀有改善，5周內(nèi)再次出現(xiàn)精神癥狀或癡呆、伴有椎體外系受累及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①混合中毒（CO中毒合并藥物中毒、酒精中毒、氰化物中毒）者；②合并嚴(yán)重肺部感染或擠壓綜合征者；③ACMP經(jīng)治療5周臨床癥狀無(wú)改善患者。

1.2 臨床指標(biāo)

中毒接觸時(shí)間，就診時(shí)意識(shí)障礙程度（GCS評(píng)分），化驗(yàn)指標(biāo)包括就診6 h內(nèi)靜脈血中WBC、CK及CK-Mb。

1.3 高壓氧治療（HBOT）方案

空氣加壓至0.25 MPa，面罩吸純氧60 min，中間休息一次5 min，加壓15 min，減壓20 min，減壓至0.03 MPa時(shí)停留5 min，1次/d，10次為一療程，給予1～3個(gè)療程治療，療程間休息2 d。確診為ACMP患者且無(wú)HBOT禁忌證者，均在24 h以內(nèi)開(kāi)始行HBOT。因禁忌證無(wú)法行HBOT患者給予常壓面罩吸氧治療（normobaric oxygen therapy，NBOT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單因素分析顯示：中毒接觸時(shí)間≥6 h（P = 0.000）、GCS<9分（P = 0.000）及24 h內(nèi)未開(kāi)始行HBOT（P = 0.002）與DNS發(fā)生有顯著相關(guān)性。見(jiàn)表1。多因素分析顯示：年齡因素（P = 0.026）和GCS評(píng)分（P = 0.034）是發(fā)生DNS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡越大、GCS評(píng)分越低，發(fā)生DNS的風(fēng)險(xiǎn)越高。見(jiàn)表2。

3 討論

ACMP是因吸入過(guò)多的CO引起的全身中毒性疾病，是一種冬季較常見(jiàn)的生活性中毒和職業(yè)性中毒[2]。中毒及死亡人數(shù)占我國(guó)各種急性中毒首位，在其他國(guó)家也是中毒事故中最常見(jiàn)的因素[3-4]。輕者惡心、嘔吐、頭昏、頭痛，重者大小便失禁，昏迷，甚至死亡。如治療不當(dāng)會(huì)遺留嚴(yán)重后遺癥或死亡。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及ACMP救治技術(shù)的普及提高DNS發(fā)病率升高。

DNS的臨床過(guò)程是在急性期癥狀恢復(fù)后有一段臨床無(wú)癥狀期（數(shù)天至5周，平均2周），再次出現(xiàn)快速進(jìn)展的神經(jīng)精神癥狀，如遺忘、時(shí)間空間定向障礙、計(jì)算力減退、行動(dòng)遲緩、尿失禁、淡漠、焦慮或情緒異常等。DNS的發(fā)生目前認(rèn)為是腦白質(zhì)局部脫髓鞘及后續(xù)神經(jīng)細(xì)胞死亡不斷進(jìn)展的結(jié)果。因診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，既往報(bào)道其發(fā)生率為3%～40%[5-14]。最常見(jiàn)的癥狀包括神經(jīng)功能缺失、認(rèn)知障礙及情緒異常。DNS在病程早期數(shù)月內(nèi)逐漸恢復(fù)，但其中有25%遺留永久后遺癥[5]。

ACMP主要病理變化為全身多臟器不完全缺氧引起的功能障礙[15]。缺氧是可逆的，所以最重要的是在中毒早期，無(wú)論是轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查或治療時(shí)，盡早中止CO繼續(xù)吸入并給予氧氣治療。氧療的方法包括NBOT和HBOT。HBOT較NBOT有以下優(yōu)勢(shì)：①迅速提高氧分壓及組織氧濃度，改善大腦缺氧狀態(tài)，恢復(fù)細(xì)胞功能；②改善微循環(huán)，減少滲出及減輕腦組織水腫；③促進(jìn)腦內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立，有利于損傷組織修復(fù)；④減輕自身免疫反應(yīng)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)HBOT可以有效減輕ACMP的嚴(yán)重程度，減少DNS的發(fā)生，但也有研究結(jié)論與此相反，對(duì)于HBOT是否減少DNS的發(fā)生仍存在爭(zhēng)議[5，16]。且臨床上觀察到，部分ACMP患者接受及時(shí)、足療程的HBOT仍發(fā)生DNS，而部分ACMP患者未接受過(guò)HBOT也沒(méi)有發(fā)生DNS，那么什么類型的患者接受HBOT能夠獲益？有沒(méi)有其他因素對(duì)DNS發(fā)生產(chǎn)生影響？都是需要思考的問(wèn)題。既往研究認(rèn)為ACMP發(fā)生時(shí)有眾多因素參與，即由CO引起的缺氧和毒性作用引發(fā)一系列病理?yè)p害，包括缺血、缺氧、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管活性物質(zhì)分泌異常、微循環(huán)障礙、缺血再灌注損傷、自由基損傷、免疫炎性反應(yīng)及凋亡等[17]。所以結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[5-18]，選取上述8項(xiàng)可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

既往研究多認(rèn)為中毒接觸時(shí)間長(zhǎng)、未及時(shí)進(jìn)行HBOT及嚴(yán)重昏迷與DNS發(fā)生有相關(guān)性[17-18]，本研究與上述觀點(diǎn)一致。中毒接觸時(shí)間與ACMP損害程度直接相關(guān)，ACMP主要病理改變?yōu)椴煌耆毖酰掷m(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，損害越嚴(yán)重，后續(xù)出現(xiàn)DNS可能性越大。HBOT在ACMP治療中最重要的作用是促進(jìn)CO排出，盡快改善不完全缺氧狀態(tài)，從而減輕全身中毒癥狀及中樞神經(jīng)損害，所以在24 h內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行HBOT對(duì)于ACMP治療意義重大。同時(shí)本研究證實(shí)，24 h內(nèi)未開(kāi)始行HBOT與DNS發(fā)生有顯著相關(guān)性，提示早期HBOT不僅可以減輕ACMP急性損害，對(duì)于預(yù)防DNS發(fā)生也具有積極意義。GSC評(píng)分直接反應(yīng)ACMP患者腦損害嚴(yán)重程度，是發(fā)生DNS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果一致[5]。年齡因素也是發(fā)生DNS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Hu等研究結(jié)果一致[18]，考慮隨年齡增長(zhǎng)，組織細(xì)胞儲(chǔ)備功能減退，耐受損害的能力下降，同時(shí)修復(fù)能力也相應(yīng)下降。所以，臨床上對(duì)于GCS評(píng)分低及老年ACMP患者應(yīng)給予高度重視。

多數(shù)研究認(rèn)為WBC升高與DNS發(fā)生無(wú)相關(guān)性[5]，本研究結(jié)果與上述結(jié)論一致，考慮在引起腦組織病理?yè)p害過(guò)程中，白細(xì)胞激活主要參與氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，而不是引起缺氧[19-20]。且WBC是全身炎性反應(yīng)的指標(biāo)，可間接反映全身或局部組織炎癥嚴(yán)重程度，但不能直接反映腦組織損傷程度。有研究認(rèn)為CK、CK-Mb升高與DNS發(fā)生有相關(guān)性[16]，而本研究顯示上述兩指標(biāo)與DNS發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)性，分析其原因，本研究入組病例排除了擠壓綜合征的患者，這一類患者多中毒接觸時(shí)間長(zhǎng)、昏迷程度深、全身中毒程度嚴(yán)重，增加DNS發(fā)病比例。而臨床上CK主要反映骨骼肌損傷，CK-Mb主要反映心肌損傷，所以上述兩指標(biāo)可作為間接反映全身中毒損害嚴(yán)重程度的參考，但不能以此作為評(píng)判腦損害嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)DNS發(fā)生的特異性指標(biāo)。

綜上所述，在ACMP患者的早期救治過(guò)程中，對(duì)急性期病情進(jìn)行評(píng)判及相應(yīng)治療與預(yù)防DNS發(fā)生的處置具有一致性，中毒接觸時(shí)間長(zhǎng)、GCS評(píng)分低提示中樞神經(jīng)損害嚴(yán)重，應(yīng)積極治療，高齡患者應(yīng)引起高度重視。HBOT不僅可以減輕ACMP中毒癥狀，同時(shí)對(duì)于預(yù)防DNS有重要意義，在早期（中毒24 h內(nèi)）病情允許前提下應(yīng)盡早進(jìn)行HBOT。

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（收稿日期：2017-02-10 本文編輯：蘇 暢）