陳昱+張煌+傅義平

【摘要】 目的 觀察小切口微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。方法 63例（74足）跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者， 隨機(jī)分成觀察組32例（37足）及對(duì)照組31例（37足）。觀察組采用小切口微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定法， 對(duì)照組采用外側(cè)“L”形切口復(fù)位內(nèi)固定法。比較兩組患者術(shù)前術(shù)后Bohler角、Gissane角情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 術(shù)后隨訪1年患足功能恢復(fù)情況。結(jié)果 術(shù)前， 兩組患者的Bohler角、Gissane角比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后， 兩組患者的Bohler角、Gissane角均較本組術(shù)前升高， 且觀察組升高程度優(yōu)于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%， 低于對(duì)照組的27.0%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪1年， 觀察組優(yōu)良率97.3%高于對(duì)照組的81.1%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。結(jié)論 小切口微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折效果顯著， 創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 小切口微創(chuàng)手術(shù)；跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；療效觀察

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.009

Observation on curative effect of small incision minimally invasive surgery in the treatment of intra-articular calcaneal fractures CHEN Yu， ZHANG Huang， FU Yi-ping. Department of Orthopaedics， Xianyou County Hospital， Putian 351200， China

【Abstract】 Objective To observe the clinical curative effect of small incision minimally invasive surgery in the treatment of intra-articular calcaneal fractures. Methods A total of 63 intra-articular calcaneal fractures （74 feet） were randomly divided into observation group with 32 cases （37 feet） and control group with 31 cases （37 feet）. The observation group received small incision minimally invasive reduction and internal fixation method， and the control group received lateral "L" shape incision reduction and internal fixation method. Comparison were made on Bohler and Gissane angle before and after operation， occurrence of postoperative complications， and sick-feet function recovery situation in postoperative 1 year of follow-up in two groups. Results Before operation， both groups had no statistically significant difference in Bohler and Gissane angle （P>0.05）. After operation， both groups had higher Bohler and Gissane angle than before opereation， and the observation group had better elevated degree than the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had lower incidence of postoperative complications as 8.1% than 27.0% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. After postoperative 1 year follow-up， the observation group had higher excellent-good rate as 97.3% than 81.1%， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Small incision minimally invasive surgery shows significant effect with small invasion and low incidence of postoperative complications， and it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Small incision minimally invasive surgery； Intra-articular calcaneal fractures； Curative effect observation

跟骨骨折是臨床上常見的致殘性骨折之一， 約占全身骨折的2%， 其中跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占跟骨骨折的75% [1]。切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是目前治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的主要手段之一， 但許多證據(jù)表明切開復(fù)位手術(shù)術(shù)后預(yù)后不良， 且伴有顯著的并發(fā)癥[2]。小切口微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展降低了開放手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)， 改善預(yù)后。作者通過對(duì)兩組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者分別進(jìn)行小切口微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定和切開復(fù)位內(nèi)固定， 比較兩組術(shù)后臨床療效， 現(xiàn)詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年8月～2016年2月收治于本院骨外科的63例（74足）跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者， 隨機(jī)分成觀察組32例（37足）及對(duì)照組31例（37足）。觀察組患者年齡21～47歲， 平均年齡（38.5±5.6）歲；對(duì)照組患者年齡19～48歲， 平均年齡（38.8±6.1）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)拍攝跟骨X線片、CT掃描， 完善術(shù)前檢查， 全面評(píng)估患者病情。

1. 2. 2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或腰麻， 采用健側(cè)臥位或俯臥位。

1. 2. 2. 1 對(duì)照組 采用外側(cè)“L”形切口復(fù)位內(nèi)固定法。經(jīng)典“L”入路， 皮膚切口始于外踝尖上2 cm， 跟腱與腓骨后緣連線的中點(diǎn)， 垂直向遠(yuǎn)端至足背與足底皮膚交界處， 再弧形折向前方， 至第五跖骨基底外側(cè)緣水平。切開皮膚、皮下組織， 向上掀起皮瓣及腓腸皮神經(jīng)（注意保護(hù)神經(jīng)）， 顯露距骨頸和跟骰骨關(guān)節(jié)。暴露出骨折線， 從跟骨結(jié)節(jié)處沿跟骨縱軸方向轉(zhuǎn)入4.0 mm的克氏針， 糾正跟骨內(nèi)翻畸形， 用骨刀從骨折間隙進(jìn)入， 撬起塌陷的后關(guān)節(jié)面， 必要時(shí)從跟骨粗隆部垂直轉(zhuǎn)入4.0 mm的克氏針， 向后、下方牽引。直視下恢復(fù)Bohler、Gissane角和跟骨的高度和長度， 再將縱軸處的克氏針繼續(xù)轉(zhuǎn)入， 臨時(shí)固定在距骨上。若有空腔， 用人工骨或自體髂骨填充， 盡量恢復(fù)Bohler、Gissane角。再擠壓跟骨的內(nèi)外側(cè)， 恢復(fù)跟骨的寬度。C形臂X線機(jī)透視跟骨側(cè)位和軸位以觀察跟骨的恢復(fù)情況， 復(fù)位滿意后， 鋼板固定， 縫合切口， 加壓包扎。

1. 2. 2. 2 觀察組 采用小切口微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定法。自外踝尖下1 cm與第4跖骨底的連線上做1個(gè)切口， 大小約為4～5 cm， 顯露腓骨長短肌腱鞘和腓腸神經(jīng)， 將其往下方拉， 必要時(shí)在跖短伸肌的起點(diǎn)處分離些許， 充分的暴露跟距和跟骰關(guān)節(jié)面， 余復(fù)位方法同前， C型臂X線機(jī)透視下， 跟骨復(fù)位良好， 選擇合適大小的跟骨結(jié)合型微創(chuàng)解剖板（大博）， 用鎖定釘固定。余處理同前。

1. 2. 3 術(shù)后處理 兩組均應(yīng)用抗生素1 d， 預(yù)防感染；術(shù)后48 h囑患者進(jìn)行足部各關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)， 術(shù)后2周拆線。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片， 隨訪1年。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)前術(shù)后Bohler角、Gissane角情況， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 術(shù)后隨訪1年患足功能恢復(fù)情況， 按美國矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）[2]評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患足功能恢復(fù)， 分為優(yōu)、良、可， 優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)前術(shù)后Bohler角、Gissane角情況比較 術(shù)前， 兩組患者的Bohler角、Gissane角比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后， 兩組患者的Bohler角、Gissane角均較本組術(shù)前升高， 且觀察組升高程度優(yōu)于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%， 低于對(duì)照組的27.0%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者術(shù)后隨訪1年患足功能恢復(fù)情況比較 術(shù)后隨訪1年， 觀察組：優(yōu)19足， 良17足， 可1足， 優(yōu)良率為 97.3%；對(duì)照組：優(yōu)12足， 良18足， 可7足， 優(yōu)良率為81.1%；觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.045， P<0.05）。

3 討論

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折， 由于足部復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、局部軟組織覆蓋薄弱， 導(dǎo)致術(shù)后皮緣容易壞死、感染， 這些問題仍是目前治療難點(diǎn)。距下關(guān)節(jié)復(fù)位不良嚴(yán)重影響著跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的預(yù)后。目前臨床上對(duì)于Sandars分型Ⅱ～Ⅳ型的跟骨骨折采用手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療， 一般選用切開復(fù)位內(nèi)固定和小切口微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定[3]。

切開復(fù)位內(nèi)固定能夠良好的暴露骨折部位， 直觀的觀察跟骨損傷狀況， 盡可能恢復(fù)解剖特點(diǎn)， 但由于術(shù)中有大面積軟組織分離， 損傷較大， 皮瓣血供受損， 易導(dǎo)致切口邊緣壞死；切開復(fù)位過程中， 暴露組織較深， 容易引起淺層或深層組織的感染， 感染發(fā)生率1.3%～7%[4， 5]。

本次研究結(jié)果顯示， 術(shù)前， 兩組患者的Bohler角、Gissane角比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后， 兩組患者的Bohler角、Gissane角均較本組術(shù)前升高， 且觀察組升高程度優(yōu)于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%， 低于對(duì)照組的27.0%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展， 微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用與跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 不僅可以充分暴露骨折部位， 而且避免大面積軟組織損傷， 降低皮緣壞死、感染發(fā)生率。小切口微創(chuàng)手術(shù)的最佳適應(yīng)證為Sanders Ⅱ型和Ⅲ型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 患足功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)86%。本次研究中， 觀察組優(yōu)良率97.3%高于對(duì)照組81.1%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。

綜上所述， 小切口微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的有效方法， 可以降低并發(fā)癥發(fā)生率， 獲得滿意療效。

參考文獻(xiàn)

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