王朝暉++廖忠++崔為良++薛經(jīng)來(lái)

【摘 要】目的：觀察經(jīng)皮椎間孔鏡ULESS技術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效。方法：隨機(jī)選取單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者80例，運(yùn)用經(jīng)皮椎間孔鏡ULESS技術(shù)手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果：80例患者手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間（55.00±10.00）min，無(wú)硬脊膜破裂、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。術(shù)后平均隨訪（9.70±0.22）個(gè)月，腰痛患者術(shù)前VAS評(píng)分為（7.12±0.58）分，術(shù)后為（2.01±0.12）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；腿痛患者術(shù)前VAS評(píng)分為（8.56±1.12）分，術(shù)后為（1.25±0.21）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)41例，良31例，可8例，差0例，優(yōu)良率為90%。結(jié)論：ULESS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥具有廣闊的鏡下視野，手術(shù)簡(jiǎn)捷、安全、有效。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤(pán)突出癥；經(jīng)皮椎間孔鏡；ULESS技術(shù)；療效

隨著職業(yè)方式的更替，腰椎間盤(pán)突出癥（lumber disc herniation，LDH）患者逐年增加，甚至有年輕化趨勢(shì)。傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)逐漸被日新月異的技術(shù)更替[1-2]，既往T氏和Y氏技術(shù)，早些年應(yīng)用廣泛，隨著技術(shù)更新及發(fā)展，U技術(shù)正逐漸被脊柱外科醫(yī)生認(rèn)識(shí)。筆者運(yùn)用經(jīng)皮椎間孔鏡ULESS技術(shù)手術(shù)治療LDH患者80例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2015年3月至2016年3月在本院脊柱科就診的住院?jiǎn)喂?jié)段LDH患者80例，男49例，女31例；年齡20～77歲，平均（54.00±7.00）歲。所有患者均為單間隙突出，分布節(jié)段上以下腰椎多見(jiàn)，上腰椎居次，其中下腰椎L4～5間隙38例，L5～S1間隙19例；上腰椎L2～3間隙4例，L3～4間隙19例。全部患者表現(xiàn)為明顯腰腿痛、相應(yīng)支配神經(jīng)根分布區(qū)域感覺(jué)、肌力、腱反射異常，查體符合LDH，并且與CT、MR等影像學(xué)病變節(jié)段相一致，手術(shù)完善腰椎正側(cè)位X線、腰椎動(dòng)力位X線及腰椎CT、MR檢查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷明確，存在腰痛及下肢放射痛；②與影像學(xué)節(jié)段一致；③經(jīng)系統(tǒng)保守治療至少3個(gè)月及以上效果不明顯或無(wú)效者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①多節(jié)段突出者；②脊柱結(jié)核、感染、腫瘤等患者；③不配合，無(wú)法耐受局麻手術(shù)者；④精神病患者；⑤合并其他如嚴(yán)重心腦血管疾病、出血疾病等患者。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法 采用德國(guó)JOIMAX椎間孔鏡系統(tǒng)及射頻刀頭系統(tǒng)進(jìn)行治療。患者側(cè)臥位，局麻穿刺至病變節(jié)段上關(guān)節(jié)突，逐級(jí)套管松解軟組織后，逐級(jí)環(huán)踞去除關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，最終將套管置入位于黃韌帶與椎板間隙。置入鏡下系統(tǒng)，依次去除黃韌帶及游離骨塊，顯入神經(jīng)根及硬脊膜，取出突出髓核后，纖維環(huán)成型，術(shù)中未見(jiàn)壓迫，神經(jīng)根及硬脊膜活動(dòng)良好，患者直腿抬高試驗(yàn)陰性，自訴無(wú)不適。術(shù)畢，清點(diǎn)后取出鏡下系統(tǒng)，切口縫合一針。所有手術(shù)由同一主刀醫(yī)生完成。

2.2 術(shù)后處理 微創(chuàng)椎間孔鏡術(shù)后返回病房，囑患者先平臥6 h，然后起床、坐起腰圍保護(hù)，術(shù)后每日進(jìn)行腰背肌及下肢功能康復(fù)訓(xùn)練。腰圍保護(hù)1個(gè)月，3個(gè)月內(nèi)避免過(guò)度彎腰等劇烈活動(dòng)。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按表格制作，同一醫(yī)師在手術(shù)前及手術(shù)后6個(gè)月，予以腰腿痛的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分（0～10分），0分為無(wú)痛，10分為最嚴(yán)重疼痛。運(yùn)用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效[3]：優(yōu)，雙直腿抬高試驗(yàn) > 70°，雙下肢感覺(jué)、肌力、腱反射等正常；良，直腿抬高試驗(yàn) > 70°，病變側(cè)下肢感覺(jué)有麻木感，病變側(cè)肌力4級(jí)；可，直腿抬高試驗(yàn) > 70°，病變側(cè)下肢感覺(jué)和術(shù)前相當(dāng)，病變側(cè)肌力3級(jí)；差，直腿抬高試驗(yàn) < 70°，病變側(cè)下肢感覺(jué)較術(shù)前不適，肌力和術(shù)前無(wú)變化，必須靜滴或口服止痛藥來(lái)緩解癥狀，或經(jīng)治療后癥狀仍不緩解。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

所有患者均完成隨訪，隨訪時(shí)間8～12個(gè)月，平均（9.70±0.22）個(gè)月。80例患者手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間（55.00±10.00）min，無(wú)硬脊膜破裂、神經(jīng)根損傷、血管損傷、感染等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月，腰痛患者術(shù)前VAS評(píng)分為（7.12±0.58）分，術(shù)后為（2.01±0.12）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；腿痛患者術(shù)前VAS評(píng)分為（8.56±1.12）分，術(shù)后為（1.25±0.21）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)41例，良31例，可8例，差0例，優(yōu)良率為90%。

4 討 論

4.1 U技術(shù)核心在于偏心環(huán)鋸技術(shù) 既往傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞較大，瘢痕形成，為二次手術(shù)增加難度，復(fù)發(fā)后常需行內(nèi)固定治療[4]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)克服了這些難題，因此，該技術(shù)近年來(lái)得到長(zhǎng)足發(fā)展與普及[5-7]。

Y氏和T氏技術(shù)是較早進(jìn)行經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)常用入路[8-9]，但其具有只見(jiàn)局限椎間盤(pán)或視野局限、減壓不夠徹底等因素，因此U技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。U技術(shù)核心在于偏心環(huán)鋸技術(shù)，獲得更廣闊的鏡下視野。

U技術(shù)是將導(dǎo)桿緊貼上關(guān)節(jié)突腹側(cè)打入椎間孔固定；逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)坠?，擴(kuò)張管前端緊貼小關(guān)節(jié)突外側(cè)，不可強(qiáng)行置入過(guò)深；逐級(jí)取出擴(kuò)張?zhí)坠埽豢墒箤?dǎo)桿位置變化；取出擴(kuò)張管置入二級(jí)三級(jí)四級(jí)環(huán)鋸，尾側(cè)向腹側(cè)用力，使頭側(cè)緊貼小關(guān)節(jié)突腹側(cè)，左右環(huán)除骨質(zhì)；依此方法各級(jí)環(huán)鋸去除上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，最后將工作套管置入，斜面朝向椎管，尾端尖端朝向腹側(cè)，即尖端位置在黃韌帶與椎板之間。

4.2 U技術(shù)四種入路 ①導(dǎo)桿尖端位于上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，嵌入關(guān)節(jié)突骨質(zhì)內(nèi)；主要針對(duì)側(cè)隱窩狹窄，尤其上關(guān)節(jié)突增生肥厚的骨性狹窄，可充分進(jìn)行根管減壓，較T氏入路減壓更充分，可達(dá)到270°神經(jīng)根松解。②導(dǎo)桿尖端位置在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙或椎板邊緣，主要針對(duì)中央管狹窄和側(cè)隱窩狹窄。③導(dǎo)桿尖端在下關(guān)節(jié)突腹側(cè)，上關(guān)節(jié)突尖端；主要針對(duì)中央管狹窄，或者椎間盤(pán)脫出上移的患者。

④高髂骨時(shí)無(wú)視髂骨技術(shù)，對(duì)L5～S1突出。對(duì)于高髂骨或者需要穿刺較平的患者，一般旁開(kāi)中線7～9 cm。本研究通過(guò)不同入路，安裝工作通道位置滿意，鏡下視野清晰，鏡下視野顯示黃韌帶、神經(jīng)根、硬膜囊、關(guān)節(jié)突等，可以清楚辨析各個(gè)組織部位，手術(shù)簡(jiǎn)捷、操作安全。

本研究80例患者中無(wú)論何種入路，均是將工作套筒置入后側(cè)黃韌帶與椎板間隙內(nèi)，充分松解神經(jīng)根及硬脊膜，腹側(cè)背側(cè)雙側(cè)減壓，使神經(jīng)根及硬脊膜能夠得到270°甚至360°減壓。因此不同入路，最終目標(biāo)一致，為了獲得更大的鏡下操作空間。

4.3 更寬闊的鏡下視野是手術(shù)成功的關(guān)鍵 偏心環(huán)踞技術(shù)是ULESS技術(shù)的基礎(chǔ)核心操作。只有環(huán)踞應(yīng)用好，關(guān)節(jié)和椎管成型才能做好。環(huán)踞目的是擴(kuò)大空間，獲得更加廣闊的鏡下視野，調(diào)整套管前后左右方向。從操作中可以看出，環(huán)踞運(yùn)用的好壞直接影響手術(shù)是否成功。本研究80例患者，環(huán)踞使用良好，鏡下視野寬闊，套管位置滿意，手術(shù)順利完成，術(shù)后效果良好。

4.4 對(duì)于術(shù)后效果評(píng)價(jià)的思考 髓核殘留、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中并未找到游離髓核組織造成遺漏，僅處理椎間盤(pán)內(nèi)髓核，未對(duì)下垂髓核進(jìn)行處理，均是術(shù)后效果不滿意的原因。本研究手術(shù)效果滿意，目前無(wú)一例復(fù)發(fā)，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥等發(fā)生。究其原因在于術(shù)中摘除突出髓核徹底，對(duì)纖維環(huán)成型及椎間孔成型滿意，工作通道位置良好，綜合因素，使得術(shù)后復(fù)發(fā)降低，術(shù)后效果滿意。

本研究共納入80例患者，術(shù)后效果優(yōu)良，無(wú)硬脊膜破裂、神經(jīng)根損傷、血管損傷、感染等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后腰痛及腿痛VAS評(píng)分術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。Uless技術(shù)通過(guò)獲得更大鏡下視野，使得術(shù)中減壓及髓核摘除過(guò)程更加簡(jiǎn)捷、安全、有效，能夠更完整徹底摘除突出髓核，做到不殘留突出髓核組織，因此術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)，且術(shù)后效果滿意。

綜上所述，ULESS技術(shù)是一個(gè)靶點(diǎn)技術(shù)，即是整個(gè)椎管，是集椎管成型、椎間盤(pán)摘除、黃韌帶纖維環(huán)成型術(shù)等多種技術(shù)于一體的全椎管內(nèi)窺鏡技術(shù)，對(duì)于各類型椎間盤(pán)突出均能起到有效的治療作用。相對(duì)于經(jīng)典的T技術(shù)和Y技術(shù)，鏡下有更大的視野，套管活動(dòng)度大，基本能夠覆蓋3個(gè)鏡下視野，給我們更大的空間去解決問(wèn)題。經(jīng)皮椎間孔鏡ULESS技術(shù)治療單節(jié)段LDH具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小及臨床效果確切等優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)術(shù)中具有廣闊的視野，使得手術(shù)更簡(jiǎn)捷安全。熟悉并掌握偏心環(huán)踞技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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收稿日期：2017-03-18；修回日期：2017-05-08