段鳳
【摘要】 目的:探討心包積液患者給予心包穿刺置管引流治療的臨床效果及價(jià)值。方法:選取2013年1月-2016年10月筆者所在醫(yī)院收治的心包積液患者26例為研究對(duì)象,回顧性患者的臨床資料,均給予行心包穿刺置管治療,統(tǒng)計(jì)置管留置時(shí)間、引流次數(shù),并統(tǒng)計(jì)患者臨床治療效果。結(jié)果:26例心包積液患者均置管成功,置管留置1~5 d,均未發(fā)生感染、組織臟器受損不良癥狀;經(jīng)治療,完全有效21例(80.8%),有效5例(19.2%),治療總有效率100%(26/26)。結(jié)論:在心包積液的治療上,心包穿刺引流治療的臨床效果顯著,安全性高,基本無(wú)不良反應(yīng),值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】 心包積液; 心包穿刺置管引流; 臨床療效; 應(yīng)用價(jià)值
doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2017.16.080 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805(2017)16-0142-02
心包炎癥的癥狀中,心包積液為常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一,在臨床診治過(guò)程中,常常需要反復(fù)性穿刺抽液,但是穿刺過(guò)程中存在較大的風(fēng)險(xiǎn),如果稍有不慎,極有可能導(dǎo)致心律失常、臟器受損甚至死亡等不良事件,需要給予高度的重視[1]。經(jīng)皮穿刺置管引流效果佳,可顯著減少或防止心包積液,并可預(yù)防因反復(fù)穿刺而導(dǎo)致的心包縮窄[2]。在治療過(guò)程中,經(jīng)心包穿刺置管用藥物沖洗導(dǎo)管,可大幅提高藥物局部濃度,降低不良反應(yīng)發(fā)生率,對(duì)于降低死亡率具有重要的意義。本研究選取筆者所在醫(yī)院收治的心包積液患者26例為研究對(duì)象,均給予心包穿刺置管引流治療,探討其臨床療效及應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年1月-2016年10月筆者所在醫(yī)院收治的心包積液患者26例為研究對(duì)象,男18例,女8例,年齡18~72歲,平均(45.23±10.45)歲;病程6 d~2年,平均(20.14±8.34)個(gè)月。經(jīng)超聲檢查,所有患者均確定為心包積液,符合心包積液臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。26例患者中,存在心包填塞不良癥狀者12例,且伴風(fēng)濕免疫性疾病者3例、甲減2例、結(jié)核3例,合并腫瘤患者8例及原因不明者1例。
1.2 方法
給予患者行超聲診斷后,由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者在手術(shù)床上取半臥位,穿刺點(diǎn)位置選擇在患者心尖或胸骨旁。在行穿刺前,給予穿刺部位行常規(guī)消毒,鋪巾,并行局部麻醉,然后方可行心包穿刺。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,注射器全程處于負(fù)壓狀態(tài);待穿刺成功后,將鋼絲置入患者心包腔內(nèi),并沿鋼絲將中心靜脈導(dǎo)管置入心包腔內(nèi),待成功置入后取出鋼絲[3]。接著,縫扎置入導(dǎo)管末尾,再連接引流袋行封閉引流工作,并可定期放液。同時(shí),醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)患者的病情及身體耐受力,嚴(yán)格控制引流速度和引流量。在手術(shù)過(guò)程中,床邊持續(xù)心電監(jiān)護(hù),在MEDISION3200超聲儀3.5 MHZ穿刺探頭引導(dǎo)下,選取和確定穿刺點(diǎn)。導(dǎo)管置入采用Sengdingers導(dǎo)管法置入中心靜脈導(dǎo)管,整個(gè)過(guò)程持續(xù)15~23 min。其中,第1天引流量為300~500 ml,分段取樣送病檢或藥敷;第2天引流量大小需合理調(diào)整,在病因明確的前體下,同時(shí)向心包腔內(nèi)注藥治療,并提升局部藥物濃度[4]。同時(shí),每次放液后,用5 ml肝素鹽水正壓封管,7 d更換1次肝素。
1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)
采用X線、B超等影像學(xué)手段,根據(jù)心包積液WHO制定的臨床標(biāo)準(zhǔn),分為三級(jí)標(biāo)準(zhǔn),完全有效(CR):經(jīng)治療,臨床癥狀及體征全部消失,心包積液完全吸收,經(jīng)超聲影像學(xué)檢查,未發(fā)現(xiàn)積液并維持1個(gè)月以上;部分有效(PR):經(jīng)治療,臨床癥狀及體征基本消失,心包積液部分吸收,經(jīng)影像學(xué)檢查積液減少超過(guò)50%并維持4周以上;無(wú)效(NC):經(jīng)治療,臨床癥狀無(wú)改善或加重,積液增加或患者死亡[5]。治療總有效率=(完全有效+部分有效)/總例數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用字2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 患者臨床療效情況
經(jīng)治療,26例患者均治療有效,治療總有效率為100%(26/26)。其中,完全有效21例(80.8%),有效5例(19.2%),無(wú)效0例。
2.2 患者臨床指標(biāo)情況
本研究26例心包積液患者均成功置管,置管留置時(shí)間最短1 d,最長(zhǎng)為5 d,平均置管時(shí)間(3.12±0.44)d;置入心包腔內(nèi)的導(dǎo)管,均為細(xì)軟導(dǎo)管,均未發(fā)現(xiàn)感染及組織臟器受損等不良情況。不過(guò),本研究導(dǎo)管堵塞患者1例,在給予肝素生理鹽水沖洗后,及時(shí)恢復(fù)通暢,未對(duì)治療產(chǎn)生不良影響。負(fù)壓引流量方面,患者首次負(fù)壓引流量均≤200 ml,且每次引流時(shí)間均≥3 h;引流次數(shù)方面,1~8次,平均引流為(3.2±1.4)次?;颊咧委熎陂g,觀察3 d后行超聲、螺旋CT等相關(guān)檢查,如果未發(fā)現(xiàn)心包積液,給予拔管處理。
3 討論
心包積液是指心包臟層與壁層間的液體量超過(guò)50 ml,是一種臨床常見(jiàn)的、嚴(yán)重的、可危及患者生命安全的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。是由多種原因而引起的,分為感染與非感染兩類因素。由于心包腔擴(kuò)張有限,大量心包積液會(huì)增加心包腔內(nèi)壓力,對(duì)血液回流產(chǎn)生影響,導(dǎo)致心輸出量下降與動(dòng)脈血液降低,由于急性心包填塞、系統(tǒng)器官灌注不足而導(dǎo)致患者休克甚至死亡[7]。
在心包積液的傳統(tǒng)治療上,主要是針對(duì)病因進(jìn)行治療,或者是給予心包穿刺抽取心包積液。但無(wú)論是何種方法,均只能治標(biāo)而不能治本,僅僅能夠緩解患者病癥,并且在心包穿刺過(guò)程中,由于反復(fù)穿刺,對(duì)患者臟器會(huì)造成一定的損傷,危險(xiǎn)性較高。并且,心包穿刺中誘發(fā)的各類并發(fā)癥,也會(huì)危及患者的治療甚至生命安全。而經(jīng)皮心包穿刺置管引流術(shù)與傳統(tǒng)治療方法相比,療效更為確切、顯著,主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:(1)患者手術(shù)于病床前進(jìn)行治療,操作簡(jiǎn)單、快捷,穿刺成功率高,不會(huì)對(duì)臟器造成損害。(2)創(chuàng)傷小,置入導(dǎo)管后,不會(huì)對(duì)患者的日常生活產(chǎn)生影響,并且導(dǎo)管可長(zhǎng)期留置,臨床療效確切。(3)靜脈導(dǎo)管側(cè)面有側(cè)孔,不會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞。因心包積液含有素原,可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞,所以需要使用生理鹽水進(jìn)行沖洗。(4)長(zhǎng)期置管沒(méi)有脫落的危險(xiǎn)性,且無(wú)需反復(fù)穿刺,可隨身攜帶,對(duì)患者生活質(zhì)量不會(huì)產(chǎn)生影響。經(jīng)外科手術(shù)將膠管置入心包腔內(nèi),并用水封瓶引流做法,會(huì)出現(xiàn)感染、大窗口和滲漏等多種不良癥狀,且護(hù)理難度大,對(duì)患者生活質(zhì)量會(huì)造成不良的影響。豬尾巴引流導(dǎo)管裝置在過(guò)去比較常用,但是也有積液滲漏、窗口大和疼痛感較重等不良弊端。與以往的穿刺方法相比,中心靜脈導(dǎo)管置管的優(yōu)勢(shì)具有以下方面:第一,可于病床旁進(jìn)行實(shí)時(shí)操作,易于操作、安全性高、成功率高,并且導(dǎo)管尖端質(zhì)地柔軟,不會(huì)對(duì)心肌產(chǎn)生刺激性損傷。第二,在反復(fù)性抽取新標(biāo)本中可實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng),因此對(duì)腫瘤患者來(lái)說(shuō)可提高陽(yáng)性診斷率;同時(shí),還可對(duì)心包積液實(shí)現(xiàn)分次排盡,從而最大程度減少殘留液體在體內(nèi)的積存。第三,穿刺抽液法開(kāi)閉方便、創(chuàng)傷性小、易于固定,對(duì)患者活動(dòng)不會(huì)造成影響。第四,所使用的導(dǎo)管具有側(cè)孔,可降低堵管發(fā)生率,防止由于積液過(guò)于黏稠或絮狀物而堵塞導(dǎo)管。第五,長(zhǎng)時(shí)間置管不會(huì)出現(xiàn)感染、脫落等,對(duì)患者影響較小[8]。
心包穿刺屬于有創(chuàng)操作,由于對(duì)技術(shù)要求較高,所以在操作中的注意事項(xiàng)為:一是術(shù)前需要對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)檢查、凝血全套檢查,檢查患者是否存在凝血障礙;二是術(shù)前,醫(yī)護(hù)人員需要向患者及其家屬介紹心包穿刺的必要性、安全性、臨床效果,以及穿刺期間可能發(fā)生的意外情況,建立起與患者之間的信任關(guān)系,提高患者治療的依從性,消除不安心理;三是穿刺前,用心臟超聲或胸部CT定位,保證患者沒(méi)有心包黏連;四是穿刺操作過(guò)程中需要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作;五是在穿刺過(guò)程中,需要經(jīng)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者動(dòng)態(tài)變化,及時(shí)解決出現(xiàn)的問(wèn)題,避免對(duì)穿刺產(chǎn)生影響;六是首次引流量應(yīng)控制于200 ml內(nèi),并逐步增加引流量,單次引流量控制于500 ml內(nèi);嚴(yán)格掌握引流速度,避免出現(xiàn)肺水腫。最后,如果未出現(xiàn)引流液增多顯像,則指導(dǎo)患者經(jīng)B超檢查,明確難以引流的原因。本研究的結(jié)果顯示,經(jīng)治療,26例患者均治療有效,治療總有效率為100%(26/26)。其中,完全有效21例(80.8%),有效5例(19.2%),無(wú)效0例;置管留置時(shí)間最短1 d,最長(zhǎng)為5 d,平均置管時(shí)間(3.12±0.44)d;引流次數(shù)方面,1~8次,平均引流為(3.2±1.4)次,與相關(guān)研究結(jié)論具有一致性。
綜上所述,心包積液采用心包穿刺置管治療,與心包開(kāi)窗引流、反復(fù)性穿刺抽液等相比,療效更為確切、安全,成功率較高,并發(fā)癥幾率小,可提升患者生活質(zhì)量,值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。
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