熊波+唐萬(wàn)平+昝海峰

[摘要]目的 探討老年重癥肺炎患者臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)失衡的特征，分析其變化與患者死亡的關(guān)系。方法 回顧性分析我院2013年7月～2015年6月收治的97例老年重癥肺炎患者，根據(jù)患者是否死亡分為死亡組（38例）和存活組（59例），搜集患者的年齡、性別、病程、合并的基礎(chǔ)疾病等一般資料及臨床資料，并搜集營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)[血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞比積（HCT）、總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、血總膽固醇（CHO）、血肌酐（SCr）]，應(yīng)用主成分分析提取綜合預(yù)測(cè)因子對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果 兩組患者的前4個(gè)公因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率>85%，代表各因子的貢獻(xiàn)率分別為λ1=40.749、λ2=21.216、λ3=14.823、λ4=10.098、λ5=6.195、λ6=3.978、λ7=2.941，各主成分重要性得分如下：Hb為0.140，HCT為0.247，TP為0.167，Alb為0.179，SCr為0.031，CHO為0.159，PA為0.079。結(jié)論 老年重癥肺炎患者臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)死亡患者與生存患者影響具有差異，其檢測(cè)對(duì)輔助評(píng)估患者死亡風(fēng)險(xiǎn)具有潛在作用。

[關(guān)鍵詞]肺炎；危險(xiǎn)因素；主成分分析法

[中圖分類號(hào)] R446.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）05（c）-0132-04

[Abstract]Objective To explore the imbalance features of nutritional related clinical laboratory indexes in elderly patients with severe pneumonia （SP），and to analyze relationship between such change and mortality.Methods 97 elderly patients with severe pneumonia from July 2013 to June 2015 in our hospital were retrospectively analyzed，according to whether patients died，all patients were divided into the death group （38 cases） and the survival group （59 cases）.The general data of patients′age，gender，course of disease，combined with basic diseases and clinical data were collected，and related nutrition indicators of hemoglobin（Hb），hematocrit （HCT），total protein （TP），albumin （Alb），prealbumin （PA），serum total cholesterol （CHO），serum creatinine （SCr） were selected，principal component analysis was used to extract comprehensive predictive factors，and comprehensive evaluation of each index was made.Results The cumulative variance contribution rate of the first 4 common factors in the two groups was more than 85%，and in the contribution rates of each factor，λ1 was 40.749，λ2 was 21.216，λ3 was 14.823，λ4 was 10.098，λ5 was 6.195，λ6 was 3.978，λ7 was 2.941.The principal component importance scores were as follows：Hb was 0.140，HCT was 0.247，TP was 0.167，Alb was 0.179，SCr was 0.031，CHO was 0.159，PA was 0.079.Conclusion The clinical nutrition related test indexes of elderly patients with severe pneumonia have different influence on the death patients and the survival patients，and their detection can play a potential role in auxiliary evaluation of the risk of death.

[Key words]Pneumonia；Risk factor；Principal component analysis

重癥肺炎是老年患者最常見(jiàn)的危急重癥之一，發(fā)病隱匿，初期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭等，診治難度大，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高[1]。研究顯示，其與老年患者免疫功能低下、存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及合并多種基礎(chǔ)疾病等有關(guān)。雖然目前老年醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)等取得長(zhǎng)足發(fā)展，生命支持技術(shù)不斷進(jìn)展，抗感染治療不斷優(yōu)化，然而老年患者重癥肺炎死亡率控制任重道遠(yuǎn)。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是老年重癥肺炎患者面臨的最重要及最常見(jiàn)的問(wèn)題之一，大量研究顯示，重癥肺炎患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估能為患者營(yíng)養(yǎng)支持提供科學(xué)依據(jù)[2]。準(zhǔn)確評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)以及改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況是危重癥患者診斷及治療的重要內(nèi)容。目前，常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)分系統(tǒng)有NRS 2002[3]、主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（subjective global assessment，SGA）[4]、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）[5]、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（mini nutritional assessment，MNA）[6]等，這些系統(tǒng)主要從患者個(gè)體信息、目前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度等方面評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，而其中部分指標(biāo)如BMI、皮下脂肪等獲取準(zhǔn)確數(shù)據(jù)存在困難[4，7]。近年來(lái)，患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的臨床易用性檢驗(yàn)指標(biāo)（easy-to-use indicators）逐漸被引起重視。本研究選取我院住院患者中診斷為重癥肺炎的97例患者，應(yīng)用主成分分析法初步探討老年重癥肺炎死亡與非死亡患者臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)失衡的特征，旨在探討血紅蛋白、紅細(xì)胞比積、白蛋白、前白蛋白以及血脂等臨床常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的綜合評(píng)估的臨床易用性，并分析其與患者不良預(yù)后如死亡的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年7月～2015年6月我院呼吸內(nèi)科住院治療的97例老年重癥肺炎患者，其中男性65例，女性32例；年齡60～100歲，平均（80.11±8.97）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②明確診斷為重癥肺炎，并通過(guò)對(duì)電子病歷的審核核查是否符合我院診斷采用的ATS/IDSA 2007診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。本研究為回顧性研究，已取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

患者信息搜集包括一般資料（性別、年齡、職業(yè)、住院天數(shù)等）、入院主訴、診斷及分類；參考美國(guó)國(guó)家營(yíng)養(yǎng)調(diào)查及相關(guān)營(yíng)養(yǎng)學(xué)文獻(xiàn)所采取的臨床易用性檢驗(yàn)指標(biāo)的基礎(chǔ)上選擇如下指標(biāo)，包括血紅蛋白（Hb）、血細(xì)胞比容（HCT）、總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、血總膽固醇（CHO）、血肌酐（SCr）[5，8-9]。由經(jīng)培訓(xùn)的人員查閱病例并將資料信息輸入數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t或t′檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法。主成分分析是一種以有效信息精煉、提煉的數(shù)據(jù)降維方法，在保持?jǐn)?shù)據(jù)集的對(duì)方差貢獻(xiàn)最大的基礎(chǔ)上，對(duì)較多的原始變量之間存在的多重共線性進(jìn)行降維處理，從而達(dá)到參與數(shù)據(jù)建模的變量個(gè)數(shù)最少，同時(shí)不會(huì)使重要信息大量丟失的目的。針對(duì)主成分與原始變量的關(guān)系分析，有助于明確不同分析對(duì)象（如本研究死亡與非死亡老年SP患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)臨床檢驗(yàn)指標(biāo)）所包含重要信息的差異及變化特征。主成分分析條件檢驗(yàn)采用KMO檢驗(yàn)，以KMO值>0.5為可接受主成分分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1死亡組與未死亡組一般情況的比較

兩組的性別比例、年齡、病程等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2主成分分析

采用因子分析前，對(duì)原始數(shù)據(jù)矩陣采用KMO檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)檢測(cè)因子分析適用性，分析結(jié)果顯示，KMO檢驗(yàn)中，KMO=0.631；Bartlett球形檢驗(yàn)中，χ2=37.985，P=0.013，提示變量間具有一定的相關(guān)性，可以進(jìn)行因子分析，求出因子載荷（矩陣）見(jiàn)表2，利用7個(gè)指標(biāo)的原始數(shù)據(jù)可求得起相關(guān)矩陣的7個(gè)特征根組成構(gòu)情況，具體見(jiàn)圖1。

所有因子的貢獻(xiàn)率及累積貢獻(xiàn)率見(jiàn)表3，分別是λ1=40.749、λ2=21.216、λ3=14.823、λ4=10.098、λ5=6.195、λ6=3.978、λ7=2.941，從所有因子貢獻(xiàn)率看，前4個(gè)因子的累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)到86.89%，包含了原始數(shù)據(jù)中7個(gè)指標(biāo)的主要信息，因此，可以確定主要因子的個(gè)數(shù)為4個(gè)。兩組患者各主成分重要性得分分析具體見(jiàn)表4。

3討論

近年來(lái)，臨床易用性指標(biāo)用于臨床的相應(yīng)檢驗(yàn)及檢查方法逐漸被引起重視，多種提升臨床易用性的方法被探索、應(yīng)用于促進(jìn)臨床診斷及治療[10-12]。重癥肺炎是老年患者最常見(jiàn)的危重疾病之一，死亡率極高。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是老年重癥肺炎患者死亡的高危因素，然而一項(xiàng)研究顯示，在臨床工作中，重癥肺炎患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及能量不足時(shí)，僅有大約30%的患者獲得了充分的營(yíng)養(yǎng)支持，因此對(duì)老年重癥肺炎患者及時(shí)正確的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)疾病的治療及干預(yù)十分必要。針對(duì)重癥肺炎患者，在臨床檢查基礎(chǔ)上，加以臨床易用性指標(biāo)了解患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況是否受損，能夠正確評(píng)估患者病情，為疾病控制及預(yù)后評(píng)估提供重參考信息，但目前全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估較為困難。MNA、NRS 2002、SGA、MUST等評(píng)估系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于慢性疾病如慢性阻塞性肺疾病[13]、惡性腫瘤[14-15]、尿毒癥[16]、長(zhǎng)期透析[17]及危重癥患者如重癥肺炎、急性重癥胰腺炎[18]等的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，這些評(píng)定系統(tǒng)主要內(nèi)容包括簡(jiǎn)單的人體測(cè)量（如身高、體重）、體重改變、疾病嚴(yán)重程度、膳食情況調(diào)查等，但因高齡、臥床、病情危重等原因，體重等指標(biāo)及時(shí)檢測(cè)可能性小，多數(shù)為臨床醫(yī)師或者患者家屬估算所得，僅能大致評(píng)估，所獲得數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性難以令人信服[19]，因此對(duì)臨床工作指導(dǎo)作用下降。近年來(lái)，尋找臨床易用性檢驗(yàn)指標(biāo)引起了各界廣泛重視，從這些獲得性較好的數(shù)據(jù)中提取、篩選出有效信息以準(zhǔn)確評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估是具有較好的實(shí)用價(jià)值及臨床指導(dǎo)意義。

本研究從患者血常規(guī)、血生化等臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目抽取資料，應(yīng)用PCA將原來(lái)的7項(xiàng)指標(biāo)科學(xué)合理地降維，對(duì)各指標(biāo)變量進(jìn)行代換，初步分析了兩組患者不同主成分貢獻(xiàn)差異，初步推測(cè)這些營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的檢驗(yàn)指標(biāo)與患者死亡率之間存在的因果關(guān)系。由于老年重癥肺炎患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估較為復(fù)雜，本研究納入病例患者數(shù)量相對(duì)較少，因此為進(jìn)一步探索相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)信息，明確其對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的意義，筆者將在后續(xù)研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及納入其他易用性指標(biāo)進(jìn)行研究分析。

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（收稿日期：2017-04-21 本文編輯：祁海文）