江偉群+陶曉三

[摘要]目的 分析神經(jīng)刺激儀在小兒坐骨+股神經(jīng)阻滯下肢手術(shù)中應(yīng)用的安全性及可行性。方法 選取2016年10月～2017年2月我院行單側(cè)下肢手術(shù)的患兒82例，用隨機(jī)數(shù)字表的方法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組41例。對(duì)照組患兒采用傳統(tǒng)異感定位神經(jīng)阻滯的方法，實(shí)驗(yàn)組采用神經(jīng)刺激儀定位神經(jīng)阻滯的方法，比較兩組患兒阻滯操作時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間及阻滯成功率。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組組阻滯操作時(shí)間[（5.1±2.3） min]、阻滯完善時(shí)間[（12.4±3.2） min]，低于對(duì)照組的（8.8±2.5） min和（18.6±4.4） min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組阻滯起效時(shí)間[（4.6±1.4） min]和對(duì)照組[（5.3±1.8） min]相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組患兒神經(jīng)阻滯成功率（97.56%）高于對(duì)照組的82.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 神經(jīng)刺激儀在小兒坐骨+股神經(jīng)阻滯下肢手術(shù)中神經(jīng)阻滯的效果明顯好于傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯方法，且能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性和可靠性都有保障，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)刺激儀；小兒坐骨+股神經(jīng)阻滯；下肢手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R726.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）05（c）-0059-03

[Abstract]Objective To analyze the safety and feasibility of the application of nerve stimulator in the lower limb operation of sciatic nerve and femoral nerve block in children.Methods 82 cases of children with unilateral lower limb surgery in our hospital from October 2016 to February 2017 were randomly divided into experimental group and control group，each group of 41 cases.The traditional method of nerve block was used in the control group，and the nerve block was used in the experimental group，according to random number table.The two groups of children′s operation time，working time，complete occlusion time and success rate of nerve block were compared.Results The operation time of the experimental group was （5.1±2.3） min，the time of was （12.4±3.2） min，less than those of the control group（8.8±2.5） min and （18.6±4.4） min，the differences were statistically significant（P<0.05）.The onset time of the experimental group was （4.6±1.4） min and the control group was （5.3±1.8） min，the difference was not statistically significant （P>0.05）.The success rate of nerve block in the experimental group was 97.56%，higher than 82.92% in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The nerve block effect of sciatic nerve stimulator in 82.92% pediatric lower extremity surgery+femoral nerve block is obviously better than the traditional methods，and can reduce the incidence of postoperative complications.

[Key words]Nerve stimulator；Sciatic nerve and femoral nerve block；Lower extremity surgery

傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯屬于一種盲目操作，在小兒患者中難以廣泛應(yīng)用，容易造成阻滯不全或是麻醉失敗的現(xiàn)象[1]，且小兒神經(jīng)難以準(zhǔn)確定位，容易造成神經(jīng)損傷。鄧福謀[2]的研究表明，神經(jīng)刺激儀的發(fā)展和Stimuplex穿刺針的應(yīng)用，大幅度提高了外周神經(jīng)阻滯的成功率，縮短手術(shù)操作時(shí)間和減少術(shù)后并發(fā)癥。為研究神經(jīng)刺激儀在神經(jīng)阻滯手術(shù)中的安全性和可行性，我院在神經(jīng)刺激儀的引導(dǎo)下完成小兒坐骨+股神經(jīng)阻滯下肢手術(shù)82例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2017年2月在我院擬行單側(cè)下肢手術(shù)的患兒82例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組41例。對(duì)照組男性23例，女性18例，年齡4～6歲，平均（5.2±0.4）歲，體重13～23 kg，平均（17.8±2.9）kg，手術(shù)種類：15例為各類股骨骨折，12例為脛腓骨骨折，8例為外傷清創(chuàng)術(shù)，6例為小兒先天外翻畸形，手術(shù)時(shí)間45 min～3.5 h，平均手術(shù)時(shí)間為（1.9±0.7） h；實(shí)驗(yàn)組男性25例，女性17例，年齡4～6歲，平均（4.9±0.5）歲，體重11～23 kg，平均（17.4±2.7） kg，手術(shù)種類：17例為各類股骨骨折，11例為脛腓骨骨折，9例為外傷清創(chuàng)術(shù)，4例為小兒先天外翻畸形，手術(shù)時(shí)間50 min～3.6 h，平均手術(shù)時(shí)間為（2.2±0.8） h。所有患兒均無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾患、肝腎功能不全、嚴(yán)重心肺功能不全、局麻藥過敏、凝血功能障礙等神經(jīng)阻滯的禁忌證，且ASA麻醉分級(jí)均為1級(jí)（患兒的重要器官、系統(tǒng)功能正常，對(duì)麻醉和手術(shù)耐受良好，正常情況下無(wú)風(fēng)險(xiǎn)）。兩組患兒在年齡、性別、體重、手術(shù)種類、手術(shù)時(shí)間、ASA麻醉等級(jí)等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本實(shí)驗(yàn)采用前瞻性研究，所有患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

對(duì)所有患兒進(jìn)行術(shù)前體檢，排除患兒患有神經(jīng)阻滯的禁忌證。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，患兒麻醉前肌注阿托品0.01 mg/kg（浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020465）+氯胺酮5 mg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022820），進(jìn)入手術(shù)室前開放靜脈通路并常規(guī)吸氧給予脈搏血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）、心率（HP）、心電圖（ECG）等檢測(cè)。兩組患兒均采用面罩吸入5%七氟烷和60%笑氣麻醉誘導(dǎo)，直至達(dá)到約0.6 MAC的麻醉深度。

實(shí)驗(yàn)組為神經(jīng)刺激儀定位組（NS組），采用的神經(jīng)刺激儀為B·Braun（貝朗，德國(guó)）公司Stimuplex和22G絕緣針（100 mm），局麻藥采用0.25%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137）1.0 ml/kg，一半劑量注入坐骨神經(jīng)中阻滯，另一半劑量注入股神經(jīng)中阻滯（肥胖患兒可視情況適當(dāng)減量）。①坐骨神經(jīng)定位：患者取側(cè)臥位，患肢在上，屈髖屈膝，健肢在下，在患側(cè)髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)間作一直線，后在上述直線中點(diǎn)向內(nèi)側(cè)作一垂線，與骶裂孔和大轉(zhuǎn)子連線的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)[3]。②股神經(jīng)定位：患兒取仰臥位，在患側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)0.5～1 cm處、腹股溝韌帶下緣即髂前上棘和恥骨聯(lián)合的中點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)[4]。確定穿刺點(diǎn)后常規(guī)消毒鋪巾，設(shè)置神經(jīng)刺激儀電流為1 mA，頻率為2 Hz，并與穿刺針相連，垂直皮膚緩慢進(jìn)針，直至引發(fā)足部（趾屈或背屈），減小電流至0.3～0.5 mA，如若肌肉仍有抽搐則表示已達(dá)到注藥點(diǎn)[5]。注藥前回吸無(wú)血后注入局部麻醉藥，注意每2 ml回抽一次，阻力較大時(shí)要變換方向防止神經(jīng)損傷。手術(shù)結(jié)束前5 min停藥。

對(duì)照組為傳統(tǒng)異感定位組（TS組），選擇在L3～4或L2～3間隙行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，根據(jù)手術(shù)部位注入0.25%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137）1.0 ml/kg。手術(shù)結(jié)束前5 min停藥。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患兒各組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間（開始穿刺到注藥完成所需要的時(shí)間）、阻滯起效時(shí)間（注藥后至痛覺開始消退時(shí)間）、阻滯完善時(shí)間（注藥后至痛覺完全消失的時(shí)間）[6]。

注藥30 min后，對(duì)兩組患者每3分鐘進(jìn)行麻醉效果評(píng)定，感覺阻滯以針刺法測(cè)定。根據(jù)神經(jīng)阻滯評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)來測(cè)定患兒的麻醉效果。Ⅰ級(jí)：阻滯范圍完善，肌松滿意，患者無(wú)痛、安靜，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。Ⅱ級(jí)：阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，患者面部有痛苦表情。Ⅲ級(jí)：阻滯范圍不完善，肌松效果較差，患者疼痛明顯，出現(xiàn)呻吟、躁動(dòng)，用藥后改善，但效果不夠理想，勉強(qiáng)完成手術(shù)。Ⅳ級(jí)：麻醉失敗，需要改用其他麻醉方式后才能完成手術(shù)[7]。阻滯成功率=（Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

臨床所獲得的數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0的統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組阻滯操作時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間的比較

實(shí)驗(yàn)組阻滯操作時(shí)間、阻滯完善時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組阻滯起效時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組阻滯成功率的比較

實(shí)驗(yàn)組的41例中，僅有1例患兒神經(jīng)阻滯失敗，阻滯成功率為97.56%，高于對(duì)照組阻滯成功率（82.92%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

患兒下肢手術(shù)傳統(tǒng)麻醉方法多為全身麻醉或者椎管內(nèi)麻醉，封華勛等[8]研究表明下肢神經(jīng)阻滯相比較有較大優(yōu)勢(shì)，對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)干擾小，術(shù)后患兒可盡早下床進(jìn)行恢復(fù)活動(dòng)[9]，下肢神經(jīng)阻滯對(duì)患者的身體影響較小，總體成功率和安全率高，顯著改善了圍術(shù)期疼痛的控制[10]，改善術(shù)后的預(yù)后，得到了廣大醫(yī)療工作者的普遍肯定。

傳統(tǒng)患兒下肢手術(shù)小兒坐骨+股神經(jīng)阻滯多通過盲探異感定位來實(shí)現(xiàn)，從長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)來看，盲探異感定位阻滯成功率較低，通常需要反復(fù)進(jìn)行穿刺才能定位，易發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)和血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[11-12]，對(duì)患兒神經(jīng)損傷和日后恢復(fù)有很大的影響。本研究所用的神經(jīng)刺激儀原理是通過單個(gè)刺激波刺激神經(jīng)，進(jìn)而使該神經(jīng)所支配的肌肉發(fā)生收縮反應(yīng)，通過肉眼看到肌肉收縮的現(xiàn)象來準(zhǔn)確指導(dǎo)定位[13]，后將事先準(zhǔn)備好的0.25%羅哌卡因1.0 ml/kg注入與神經(jīng)刺激儀相連接的絕緣針。小兒神經(jīng)纖維的直徑較為細(xì)，髓鞘較薄，郎飛結(jié)之間的距離較短，因此較低濃度的局麻藥就能產(chǎn)生較好的神經(jīng)阻滯作用[14]，實(shí)驗(yàn)中使用的0.25%羅哌卡因作用于小兒坐骨+股神經(jīng)阻滯就有較好的麻醉效果。由神經(jīng)刺激儀的原理可知，在應(yīng)用其進(jìn)行指導(dǎo)定位的時(shí)候，在沒有觸碰患兒神經(jīng)干的情況下即可引起肌肉的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，且配套應(yīng)用的穿刺針均較細(xì)，避免了坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)的損傷，特別是不需要患兒訴說異感，患兒年齡小，有時(shí)表達(dá)身體異感不清晰，因此神經(jīng)刺激儀具有操作簡(jiǎn)單、定位準(zhǔn)確、更為安全可靠的優(yōu)點(diǎn)。

本研究中，對(duì)照組采用傳統(tǒng)異感定位組，實(shí)驗(yàn)組采用神經(jīng)刺激儀定位組。實(shí)驗(yàn)組僅1例阻滯失敗，阻滯成功率達(dá)到了97.56%；而對(duì)照組7例阻滯失敗，阻滯成功率為82.92%。提示實(shí)驗(yàn)組麻醉效果更為優(yōu)異。另一方面，根據(jù)兩組阻滯操作時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間比較，實(shí)驗(yàn)組均少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組阻滯起效時(shí)間和對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示在阻滯起效方面兩種神經(jīng)阻滯方法差異不大，但實(shí)驗(yàn)組操作時(shí)間明顯短，說明神經(jīng)刺激儀幫助下小兒坐骨+股神經(jīng)阻滯操作更為簡(jiǎn)便可行；同時(shí)對(duì)照組阻滯完善時(shí)間明顯少，說明神經(jīng)阻滯效果較好，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。根據(jù)兩組阻滯成功率比較可得，實(shí)驗(yàn)組神經(jīng)阻滯成功率明顯高于對(duì)照組，且沒有麻醉效果Ⅳ級(jí)麻醉失敗的情況，可見神經(jīng)刺激儀在臨床使用上具有可行性，且成功率高，與朱旭等[15]的研究結(jié)果基本一致。

綜上，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行小兒坐骨+股神經(jīng)阻滯具有簡(jiǎn)便、安全、不阻滯自主神經(jīng)等優(yōu)點(diǎn)，尤其是不影響患兒早期抗凝和恢復(fù)下床活動(dòng)，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-03-27 本文編輯：崔建中）