江偉群+陶曉三

[摘要]目的 分析神經(jīng)刺激儀在小兒坐骨+股神經(jīng)阻滯下肢手術(shù)中應用的安全性及可行性。方法 選取2016年10月～2017年2月我院行單側(cè)下肢手術(shù)的患兒82例，用隨機數(shù)字表的方法分為實驗組和對照組，每組41例。對照組患兒采用傳統(tǒng)異感定位神經(jīng)阻滯的方法，實驗組采用神經(jīng)刺激儀定位神經(jīng)阻滯的方法，比較兩組患兒阻滯操作時間、阻滯起效時間、阻滯完善時間及阻滯成功率。結(jié)果 實驗組組阻滯操作時間[（5.1±2.3） min]、阻滯完善時間[（12.4±3.2） min]，低于對照組的（8.8±2.5） min和（18.6±4.4） min，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組阻滯起效時間[（4.6±1.4） min]和對照組[（5.3±1.8） min]相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實驗組患兒神經(jīng)阻滯成功率（97.56%）高于對照組的82.92%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 神經(jīng)刺激儀在小兒坐骨+股神經(jīng)阻滯下肢手術(shù)中神經(jīng)阻滯的效果明顯好于傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯方法，且能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性和可靠性都有保障，值得推廣。

[關鍵詞]神經(jīng)刺激儀；小兒坐骨+股神經(jīng)阻滯；下肢手術(shù)

[中圖分類號] R726.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（c）-0059-03

[Abstract]Objective To analyze the safety and feasibility of the application of nerve stimulator in the lower limb operation of sciatic nerve and femoral nerve block in children.Methods 82 cases of children with unilateral lower limb surgery in our hospital from October 2016 to February 2017 were randomly divided into experimental group and control group，each group of 41 cases.The traditional method of nerve block was used in the control group，and the nerve block was used in the experimental group，according to random number table.The two groups of children′s operation time，working time，complete occlusion time and success rate of nerve block were compared.Results The operation time of the experimental group was （5.1±2.3） min，the time of was （12.4±3.2） min，less than those of the control group（8.8±2.5） min and （18.6±4.4） min，the differences were statistically significant（P<0.05）.The onset time of the experimental group was （4.6±1.4） min and the control group was （5.3±1.8） min，the difference was not statistically significant （P>0.05）.The success rate of nerve block in the experimental group was 97.56%，higher than 82.92% in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The nerve block effect of sciatic nerve stimulator in 82.92% pediatric lower extremity surgery+femoral nerve block is obviously better than the traditional methods，and can reduce the incidence of postoperative complications.

[Key words]Nerve stimulator；Sciatic nerve and femoral nerve block；Lower extremity surgery

傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯屬于一種盲目操作，在小兒患者中難以廣泛應用，容易造成阻滯不全或是麻醉失敗的現(xiàn)象[1]，且小兒神經(jīng)難以準確定位，容易造成神經(jīng)損傷。鄧福謀[2]的研究表明，神經(jīng)刺激儀的發(fā)展和Stimuplex穿刺針的應用，大幅度提高了外周神經(jīng)阻滯的成功率，縮短手術(shù)操作時間和減少術(shù)后并發(fā)癥。為研究神經(jīng)刺激儀在神經(jīng)阻滯手術(shù)中的安全性和可行性，我院在神經(jīng)刺激儀的引導下完成小兒坐骨+股神經(jīng)阻滯下肢手術(shù)82例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2017年2月在我院擬行單側(cè)下肢手術(shù)的患兒82例，隨機分為實驗組和對照組，每組41例。對照組男性23例，女性18例，年齡4～6歲，平均（5.2±0.4）歲，體重13～23 kg，平均（17.8±2.9）kg，手術(shù)種類：15例為各類股骨骨折，12例為脛腓骨骨折，8例為外傷清創(chuàng)術(shù)，6例為小兒先天外翻畸形，手術(shù)時間45 min～3.5 h，平均手術(shù)時間為（1.9±0.7） h；實驗組男性25例，女性17例，年齡4～6歲，平均（4.9±0.5）歲，體重11～23 kg，平均（17.4±2.7） kg，手術(shù)種類：17例為各類股骨骨折，11例為脛腓骨骨折，9例為外傷清創(chuàng)術(shù)，4例為小兒先天外翻畸形，手術(shù)時間50 min～3.6 h，平均手術(shù)時間為（2.2±0.8） h。所有患兒均無神經(jīng)系統(tǒng)疾患、肝腎功能不全、嚴重心肺功能不全、局麻藥過敏、凝血功能障礙等神經(jīng)阻滯的禁忌證，且ASA麻醉分級均為1級（患兒的重要器官、系統(tǒng)功能正常，對麻醉和手術(shù)耐受良好，正常情況下無風險）。兩組患兒在年齡、性別、體重、手術(shù)種類、手術(shù)時間、ASA麻醉等級等一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本實驗采用前瞻性研究，所有患兒家長均簽署知情同意書，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

對所有患兒進行術(shù)前體檢，排除患兒患有神經(jīng)阻滯的禁忌證。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，患兒麻醉前肌注阿托品0.01 mg/kg（浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H33020465）+氯胺酮5 mg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32022820），進入手術(shù)室前開放靜脈通路并常規(guī)吸氧給予脈搏血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）、心率（HP）、心電圖（ECG）等檢測。兩組患兒均采用面罩吸入5%七氟烷和60%笑氣麻醉誘導，直至達到約0.6 MAC的麻醉深度。

實驗組為神經(jīng)刺激儀定位組（NS組），采用的神經(jīng)刺激儀為B·Braun（貝朗，德國）公司Stimuplex和22G絕緣針（100 mm），局麻藥采用0.25%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060137）1.0 ml/kg，一半劑量注入坐骨神經(jīng)中阻滯，另一半劑量注入股神經(jīng)中阻滯（肥胖患兒可視情況適當減量）。①坐骨神經(jīng)定位：患者取側(cè)臥位，患肢在上，屈髖屈膝，健肢在下，在患側(cè)髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子最高點間作一直線，后在上述直線中點向內(nèi)側(cè)作一垂線，與骶裂孔和大轉(zhuǎn)子連線的交點即為穿刺點[3]。②股神經(jīng)定位：患兒取仰臥位，在患側(cè)股動脈搏動外側(cè)0.5～1 cm處、腹股溝韌帶下緣即髂前上棘和恥骨聯(lián)合的中點作為穿刺點[4]。確定穿刺點后常規(guī)消毒鋪巾，設置神經(jīng)刺激儀電流為1 mA，頻率為2 Hz，并與穿刺針相連，垂直皮膚緩慢進針，直至引發(fā)足部（趾屈或背屈），減小電流至0.3～0.5 mA，如若肌肉仍有抽搐則表示已達到注藥點[5]。注藥前回吸無血后注入局部麻醉藥，注意每2 ml回抽一次，阻力較大時要變換方向防止神經(jīng)損傷。手術(shù)結(jié)束前5 min停藥。

對照組為傳統(tǒng)異感定位組（TS組），選擇在L3～4或L2～3間隙行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，根據(jù)手術(shù)部位注入0.25%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060137）1.0 ml/kg。手術(shù)結(jié)束前5 min停藥。

1.3評價指標

記錄兩組患兒各組神經(jīng)阻滯操作時間（開始穿刺到注藥完成所需要的時間）、阻滯起效時間（注藥后至痛覺開始消退時間）、阻滯完善時間（注藥后至痛覺完全消失的時間）[6]。

注藥30 min后，對兩組患者每3分鐘進行麻醉效果評定，感覺阻滯以針刺法測定。根據(jù)神經(jīng)阻滯評定標準來測定患兒的麻醉效果。Ⅰ級：阻滯范圍完善，肌松滿意，患者無痛、安靜，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。Ⅱ級：阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，患者面部有痛苦表情。Ⅲ級：阻滯范圍不完善，肌松效果較差，患者疼痛明顯，出現(xiàn)呻吟、躁動，用藥后改善，但效果不夠理想，勉強完成手術(shù)。Ⅳ級：麻醉失敗，需要改用其他麻醉方式后才能完成手術(shù)[7]。阻滯成功率=（Ⅰ級+Ⅱ級）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

臨床所獲得的數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0的統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05時，差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組阻滯操作時間、阻滯起效時間、阻滯完善時間的比較

實驗組阻滯操作時間、阻滯完善時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組阻滯起效時間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組阻滯成功率的比較

實驗組的41例中，僅有1例患兒神經(jīng)阻滯失敗，阻滯成功率為97.56%，高于對照組阻滯成功率（82.92%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

患兒下肢手術(shù)傳統(tǒng)麻醉方法多為全身麻醉或者椎管內(nèi)麻醉，封華勛等[8]研究表明下肢神經(jīng)阻滯相比較有較大優(yōu)勢，對患兒血流動力學干擾小，術(shù)后患兒可盡早下床進行恢復活動[9]，下肢神經(jīng)阻滯對患者的身體影響較小，總體成功率和安全率高，顯著改善了圍術(shù)期疼痛的控制[10]，改善術(shù)后的預后，得到了廣大醫(yī)療工作者的普遍肯定。

傳統(tǒng)患兒下肢手術(shù)小兒坐骨+股神經(jīng)阻滯多通過盲探異感定位來實現(xiàn)，從長期的臨床經(jīng)驗來看，盲探異感定位阻滯成功率較低，通常需要反復進行穿刺才能定位，易發(fā)生局麻藥毒性反應和血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[11-12]，對患兒神經(jīng)損傷和日后恢復有很大的影響。本研究所用的神經(jīng)刺激儀原理是通過單個刺激波刺激神經(jīng)，進而使該神經(jīng)所支配的肌肉發(fā)生收縮反應，通過肉眼看到肌肉收縮的現(xiàn)象來準確指導定位[13]，后將事先準備好的0.25%羅哌卡因1.0 ml/kg注入與神經(jīng)刺激儀相連接的絕緣針。小兒神經(jīng)纖維的直徑較為細，髓鞘較薄，郎飛結(jié)之間的距離較短，因此較低濃度的局麻藥就能產(chǎn)生較好的神經(jīng)阻滯作用[14]，實驗中使用的0.25%羅哌卡因作用于小兒坐骨+股神經(jīng)阻滯就有較好的麻醉效果。由神經(jīng)刺激儀的原理可知，在應用其進行指導定位的時候，在沒有觸碰患兒神經(jīng)干的情況下即可引起肌肉的運動反應，且配套應用的穿刺針均較細，避免了坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)的損傷，特別是不需要患兒訴說異感，患兒年齡小，有時表達身體異感不清晰，因此神經(jīng)刺激儀具有操作簡單、定位準確、更為安全可靠的優(yōu)點。

本研究中，對照組采用傳統(tǒng)異感定位組，實驗組采用神經(jīng)刺激儀定位組。實驗組僅1例阻滯失敗，阻滯成功率達到了97.56%；而對照組7例阻滯失敗，阻滯成功率為82.92%。提示實驗組麻醉效果更為優(yōu)異。另一方面，根據(jù)兩組阻滯操作時間、阻滯起效時間、阻滯完善時間比較，實驗組均少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。同時，實驗組阻滯起效時間和對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示在阻滯起效方面兩種神經(jīng)阻滯方法差異不大，但實驗組操作時間明顯短，說明神經(jīng)刺激儀幫助下小兒坐骨+股神經(jīng)阻滯操作更為簡便可行；同時對照組阻滯完善時間明顯少，說明神經(jīng)阻滯效果較好，節(jié)省了手術(shù)時間。根據(jù)兩組阻滯成功率比較可得，實驗組神經(jīng)阻滯成功率明顯高于對照組，且沒有麻醉效果Ⅳ級麻醉失敗的情況，可見神經(jīng)刺激儀在臨床使用上具有可行性，且成功率高，與朱旭等[15]的研究結(jié)果基本一致。

綜上，神經(jīng)刺激儀引導下行小兒坐骨+股神經(jīng)阻滯具有簡便、安全、不阻滯自主神經(jīng)等優(yōu)點，尤其是不影響患兒早期抗凝和恢復下床活動，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-03-27 本文編輯：崔建中）