吳文芳 程婷玉 程意農(nóng)

·臨床研究·

住院糖尿病患者視網(wǎng)膜病變發(fā)生率調(diào)查及其相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

吳文芳 程婷玉 程意農(nóng)

目的 調(diào)查本院住院糖尿病(DM)患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)的發(fā)生率，對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。 方法 收集在我院內(nèi)分泌科住院的DM患者210例，對(duì)患者進(jìn)行病史采集、實(shí)驗(yàn)室檢查及眼部檢查等，并按照國際最新的DR診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)調(diào)查資料進(jìn)行分析。 結(jié)果 住院DM患者中DR的發(fā)生率為36.67%，其中非增生性DR在DM患者中占28.57%，增生性DR者占8.10%。多因素分析顯示其相關(guān)危險(xiǎn)因素為患者年齡、DM病程、收縮壓、糖化血紅蛋白(HbAlC)。 結(jié)論 本院住院DM患者中DR的發(fā)生率較高，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)DR的篩查及血壓、血糖的控制，延緩DR的發(fā)生及發(fā)展。

糖尿病視網(wǎng)膜病變；流行病學(xué)；危險(xiǎn)因素

[臨床眼科雜志，2017，25：148]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:148]

資料與方法

一、臨床資料

收集2016年1月至2016年6月在黃山市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院確診為DM患者210例，其中排除眼部屈光介質(zhì)不清無法看清眼底者。根據(jù)擴(kuò)瞳眼底檢查，將明確診斷為單眼或(和)雙眼DR的DM患者作為病例組，將雙眼底均無異常的DM患者作為對(duì)照組。病例組77例，其中男性37例，女性40例，年齡39～81歲，平均(59.35±10.40)歲，病程新發(fā)現(xiàn)～30年，平均(9.86±6.80)年。對(duì)照組133例，其中男性76例，女性57例，年齡16～84歲，平均(55.42±12.05)歲，病程新發(fā)現(xiàn)～20年，平均(3.01±3.62)年。

二、方法

(1)收集患者的一般資料，包括病史、糖尿病家族史、血糖控制質(zhì)量等情況。(2)體檢：測(cè)量身高、體重、血壓(收縮壓、舒張壓)等。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)等。(4)眼科檢查：采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查視力；使用裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)，美多麗散瞳(排除急性閉角型青光眼)后眼底鏡檢查眼底，并進(jìn)行分期。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

DM診斷標(biāo)準(zhǔn)參考國際認(rèn)可的1999年WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)，即：①有典型DM癥狀(多尿、多飲、體重下降)者，隨機(jī)血糖≥11.0 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③OGTT 2 h血糖≥11.0 mmol/L。符合上述任一種情況并經(jīng)改日復(fù)查證實(shí)或存在明確癥狀者可診斷為DM。

DR診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：采用2002年國際分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，即：1期：無明顯視網(wǎng)膜病變，眼底無異常。2期：輕度非增生性，僅有微動(dòng)脈瘤。3期：中度非增生性，除微動(dòng)脈瘤外，還存在輕于重度非增生性DR的改變。4期：重度非增生性，出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的體征：(A)在四個(gè)象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血。(B)在2個(gè)或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變。(C)至少有一個(gè)象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。5期：增生性DR，即出現(xiàn)新生血管或玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血。雙眼DR程度不一者以嚴(yán)重眼為準(zhǔn)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

5.搭架引苗 幼苗莖蔓長(zhǎng)10—15厘米搭架引苗，距離幼苗10厘米每窩插一根支架（支架長(zhǎng)1.8—2.0米，可用竹桿、灌木棍等材料），對(duì)窩達(dá)成一“人”字架，為增強(qiáng)支架牢固性，每廂“人”字架頂采用橫桿連為一體。

采用Excel表完成資料收集、整理和統(tǒng)計(jì)，然后采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、住院DM患者DR發(fā)生率及DR國際分期分布情況

住院DM患者DR的平均發(fā)生率為36.67%，其中非增生性共60例，在DM患者中占28.57%，其中輕、中、重度非增生性DR分別為16.19%(34例)、7.14%(15例)和5.24%(11例)。增生性DR者共17例，占8.10%。

二、病例組和對(duì)照組檢查指標(biāo)的t檢驗(yàn)：見表1。

三、多因素分析

多因素分析的因變量和自變量設(shè)置：因變量Y：0(對(duì)照組)、1(病例組)。

根據(jù)臨床觀察選下列因素作為自變量：年齡、DM病程、DM家族史、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、收縮壓、舒張壓、HbA1c、空腹血糖、膽固醇、甘油三酯、LDL。

表1 均數(shù)指標(biāo)的t檢驗(yàn)

*P<0.05

這些變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，最終篩選出4個(gè)與DR發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)的因素，見表2。

表2 Logistic多因素回歸分析結(jié)果

*P<0.05

由回歸系數(shù)可見與DR發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素為：患者年齡、DM病程、收縮壓、HbA1c。

討 論

DR是DM最常見的微血管并發(fā)癥之一。目前DR流行病學(xué)調(diào)查的對(duì)象主要有兩種：一類是以社區(qū)或自然人群為基礎(chǔ)的調(diào)查。但由于組織規(guī)模要求大，人力物力耗費(fèi)巨大，國內(nèi)關(guān)于DR的大規(guī)模社區(qū)人群流行病學(xué)調(diào)查尚不多。另一種是以門診或住院患者為調(diào)查對(duì)象，這種方式容易組織、資料齊全、省時(shí)、費(fèi)用較低，但獲得的患病率往往偏高。本研究主要指針對(duì)住院的DM患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)DR的發(fā)生率為36.67%。患者年齡、DM病程、收縮壓、HbAlC與DR患病風(fēng)險(xiǎn)的增加密切相關(guān)，即年齡越小、DM病程越長(zhǎng)、收縮壓和HbAlC越高的患者，DR的患病風(fēng)險(xiǎn)越高。而患者性別、DM家族史、BMI、舒張壓、膽固醇、甘油三酯與DR無顯著相關(guān)關(guān)系。

患者患病年齡越小，DR的發(fā)生率越高。雖然像DM一樣，DR在任何年齡段都可以出現(xiàn)，但是那些DM發(fā)病年齡較輕的患者更容易出現(xiàn)DR，這與劉麗萍的研究結(jié)果一致[2]。

DM的病程是影響DR患病的主要因素之一，這在以往的研究中曾多次被證實(shí)[2-4]。在我們的研究中也發(fā)現(xiàn)DM病程是DR嚴(yán)重程度的重要決定因素。國外的研究還發(fā)現(xiàn)，一個(gè)病程超過10年的DM患者發(fā)生DR的幾率是病程10年以下患者的5.46倍[4]。

雖然我們的研究發(fā)現(xiàn)BMI與DR無顯著相關(guān)關(guān)系。但有研究表明BMI是葡萄糖失調(diào)[5]發(fā)展的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。在我們的研究中，非增生性DR組和DR組之間的平均BMI值沒有顯著差異，而2009 的一項(xiàng)研究表明BMI<18.5是影響DR的發(fā)生和嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。在印度的一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的研究中，也發(fā)現(xiàn)了體質(zhì)指數(shù)和DR的負(fù)相關(guān)關(guān)系[7]。

英國DM前瞻性研究(UKPDS)發(fā)現(xiàn)收縮壓與DR的患病有關(guān)。在我們的研究中，收縮壓亦是影響DR的主要因素之一，這與ShahidAhsan等人的研究結(jié)果一致[8]。目前高血壓影響DR的確切發(fā)病機(jī)制還不清楚，可能與視網(wǎng)膜血管內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)的改變及高血壓引起的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的過度表達(dá)有關(guān)。

我們的研究表明，DR發(fā)生和發(fā)展還受高血糖的影響。病例組的HbA1c明顯高于對(duì)照組，表明血糖控制不佳，在DR的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要的作用。多因素Logistic回歸分析中也顯示高HbA1c是DR的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與許多國內(nèi)外學(xué)者的報(bào)道結(jié)果一致[7，9，10]。血糖水平在一定程度上也能反映DR的發(fā)生發(fā)展情況。HbA1c較高，說明DM病情較嚴(yán)重，導(dǎo)致DM相關(guān)并發(fā)癥的可能性越大，發(fā)生DR的幾率就越高。因此，糖尿病患者均應(yīng)定期檢測(cè)HbA1c水平，以便正確評(píng)價(jià)血糖控制狀況，及時(shí)調(diào)整血糖，控制DR的發(fā)生發(fā)展。

雖然我們的研究結(jié)果顯示，高血脂對(duì)DR的影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但早期治療DR研究 (ETDRS)發(fā)現(xiàn)血總膽固醇和低密度脂蛋白與DR患者視網(wǎng)膜硬滲嚴(yán)重程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，DR進(jìn)展與血甘油三酯和低密度脂蛋白有聯(lián)系[9]。

通過我們的研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡、DM病程、收縮壓、HbA1c是影響DR發(fā)生發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素，年齡及病程我們無法控制，但血糖和血壓是我們所能控制的，這在控制及延緩DR發(fā)生發(fā)展的過程中顯得尤為重要。DR患者的HbA1c和收縮壓明顯高于未出現(xiàn)DR的DM患者HbA1c和收縮壓。因此，在今后的工作中必須有效控制DM患者的血糖、血壓，以延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。當(dāng)然我們的研究樣本量還不多，發(fā)現(xiàn)影響DR的危險(xiǎn)因素有限，還需要大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)更多影響DR的危險(xiǎn)因素，從而為臨床工作提供幫助，這也將是我們今后努力工作的方向。

[1] 惠延年，王琳．糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫的國際臨床分類法．國際眼科雜志，2004，4：56-59.

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[8]ShahidAhsan,AbdulBasit,KaziRumanaAhmed,etal.Riskindicatorsofdiabeticretinopathyinpatientswithtype2diabetesscreenedbyfundusphotographs:astudyfromPakistan.IntJDiabetesDevCtries,2015，35:333-338.

[9] 王玉,范傳峰,舒相汶,等.住院糖尿患者視網(wǎng)膜病變發(fā)生率調(diào)查及其危險(xiǎn)因素分析.中國實(shí)用眼科雜志，2009,27:1045-1047.

[10]RemaM,PremkumarS.Diabeticretinopathy.AnIndianperspective.IndianJMedRes，2007，125: 297-910.

(收稿：2016-07-23〗

Incidence and risk factors of diabetic retinopathy in hospitalized patients with diabetes mellitus

WuWenfang,ChengTingyu，ChengYinong.

DepartmentofOphthalmology,HuangshanPeople'sHospital,Anhui245000,China

Objective To investigate the incidence of diabetic retinopathy (DR) in hospitalized patients with diabetes mellitus (DM) in our hospital, and to analyze the related risk factors of DR. Methods 210 diabetic patients were investigated by inquiring the history, physical and ophthalmic examinations, and laboratory testing. The survey data were analyzed using latest international DR diagnosis and staging standards. Results The incidence of DR in hospitalized patients with DM was 36.67%. Non-proliferative DR was 28.57%, and proliferative DR was 8.10%. Multivariate analysis showed that the risk factors included age, DM duration, systolic blood pressure, and glycosylated hemoglobin (HbAlC). Conclusions The incidence of DR was high in our hospital. Screening of DR and control of blood pressure and blood glucose should be emphasized to mitigate the incidence and to delay the development of DR.

Diabetic retinopathy; Epidemiology; Risk factors

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.02.015

245000 安徽省黃山市人民醫(yī)院眼科

程婷玉(Email:13965523517@163.com)