朱玄生 陶黎明 蔣正軒 劉賀婷 張青

·臨床研究·

Ex-press青光眼引流器的臨床應(yīng)用觀察

朱玄生 陶黎明 蔣正軒 劉賀婷 張青

目的 觀察Ex-press青光眼引流器治療青光眼的有效性及安全性。方法 收集2014年1月至2016年5月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科確診為開角型或復(fù)雜性青光眼患者26例(30只眼)?；颊吣挲g14～56歲，最佳矯正視力0.01～0.8，眼壓22～56mmHg。收集術(shù)前和術(shù)后的視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)的數(shù)據(jù)以及濾過泡瘢痕化等并發(fā)癥的情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評價(jià)Ex-press青光眼引流器的療效及安全性。結(jié)果 術(shù)前與術(shù)后平均視力比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前平均眼壓(27.9±8.86)mmHg，術(shù)后3d、1周、1、3和6個(gè)月平均眼壓分別為(14.2±4.39)mmHg、(14.0±3.65)mmHg、(14.3±3.63)mmHg、(14.5±3.69)mmHg和(14.4±3.68)mmHg，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)較術(shù)前眼壓均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。術(shù)前平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(2620.2±135.3)個(gè)/mm2，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(2521±164.3)、(2474±224.9)個(gè)/mm2，角膜內(nèi)皮僅有輕微的影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后觀察術(shù)區(qū)濾過泡情況，40%患者術(shù)后濾過泡為Ⅰ型，56.7%患者術(shù)后濾過泡為Ⅱ型，3.3%患者濾過泡為Ⅲ-Ⅳ型，術(shù)后濾過泡情況滿意。有5例患者術(shù)后淺前房，4例患者術(shù)后出現(xiàn)濾過泡包裹并且其中1例為非功能性濾過泡。結(jié)論Ex-press青光眼引流器植入術(shù)對開角型及復(fù)雜性青光眼的治療安全有效，臨床上值得推廣使用。

Ex-press青光眼引流器；開角型青光眼；復(fù)雜性青光眼；眼壓

[臨床眼科雜志，2017，25：121]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:121]

青光眼是一組以視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，可引起不可逆的視野損傷以及視力減退，是世界范圍內(nèi)的主要的致盲眼病之一。眼壓增高是其首要的危險(xiǎn)因素，控制眼壓在目標(biāo)眼壓水平是目前青光眼治療的主要目的。其方法主要采用藥物、激光以及手術(shù)[1]。小梁切除術(shù)一直是治療青光眼最常用且有效的手術(shù)方式，其原理是將房水引流至結(jié)膜下間隙，通過促進(jìn)房水的排出達(dá)到降低眼壓的目的。Ex-press青光眼引流器與小梁切除術(shù)降眼壓機(jī)制基本相同，而Ex-press青光眼引流器手術(shù)操作更簡單，手術(shù)時(shí)間更短，且創(chuàng)傷更小[2]。它是由生物相容性好的金屬材料做成的，植入于鞏膜瓣下，因其不需要切除小梁及虹膜，所以對眼球以及視功能結(jié)構(gòu)影響較小，前房穩(wěn)定性好，眼壓控制也相對穩(wěn)定。該引流器有主次兩個(gè)濾過孔，能同時(shí)參與房水引流，一起阻塞的可能性小，因此，被認(rèn)為是較為理想的治療青光眼的引流器[3，4]。國外研究表明，Ex-press青光眼引流器在控制眼壓方面有確切療效，對于眼內(nèi)的影響也有相關(guān)報(bào)道。收集我院2014年1月至2016年5月行Ex-press青光眼引流器植入術(shù)的患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，評價(jià)Ex-press青光眼引流器在臨床應(yīng)用中的安全性及有效性。

資料與方法

一、對象

回顧2014年1月至至2016年5月于我院眼科住院部就診，經(jīng)視力、眼壓、房角鏡、UBM、眼底、視野、OCT檢查確診為開角型或復(fù)雜性青光眼的患者?；颊呔褂?種以上的降眼壓藥物，眼壓控制效果不滿意，均有手術(shù)指征并由同一手術(shù)醫(yī)生行手術(shù)治療。共納入26例(30只眼)，男性13例(16只眼)，女性13例(14只眼)，右眼16例，左眼14例，年齡14～56歲，平均(34.8±13.7)歲。術(shù)前平均最佳矯正視力(BCVA)0.42±0.33，術(shù)前平均眼壓(IOP)(27.9±8.86)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，術(shù)前平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(2620.2±135.3)個(gè)/mm2。其中單純的原發(fā)性開角型青光眼患者17例(20眼)，青光眼睫狀體炎綜合征患者(恢復(fù)期)6例(7只眼)，外傷所致青光眼患者3例(3只眼)。所有納入的患者均無糖尿病、高血壓、疤痕體質(zhì)等全身性疾病，我們定義手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后前房穩(wěn)定3 d以上且眼壓控制在5～21 mmHg?；举Y料見表1。

二、方法

1.手術(shù)方法：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，開瞼器開眼瞼，行球后神經(jīng)阻滯麻醉或球周麻醉及球結(jié)膜下浸潤麻醉，做約12 mm長的以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，以12點(diǎn)角膜緣為基底做4 mm×6 mm、1/3～1/2 厚度鞏膜瓣，前沿達(dá)角膜緣前1 mm，鞏膜瓣下放置0.33 mg/ml絲裂霉素浸潤棉片3 min左右[6]，用150 ml生理鹽水沖洗，于瓣下角膜緣處行穿刺向前房注入黏彈劑形成前房，鞏膜瓣下平行虹膜面23G針頭穿刺進(jìn)入前房，取Ex-press青光眼引流器推注器將引流釘從穿刺口推入前房內(nèi)，恢復(fù)鞏膜瓣并10-0尼龍線縫合固定，8-0可吸收線結(jié)膜連續(xù)縫合固定復(fù)位，球結(jié)膜下注射地塞米松注射液1 mg，結(jié)膜囊涂典必殊眼膏并包扎術(shù)眼。

2濾過泡分級：根據(jù)Kronfeld分型法[7]，將濾過泡分為4型：Ⅰ型呈微小囊狀隆起，泡壁薄，表面貧血狀；Ⅱ型呈彌漫扁平狀隆起，濾過泡壁略厚，表面輕度貧血或有細(xì)小新生血管；Ⅲ型濾過泡扁平，與鞏膜有粘連，表面有豐富的新生血管；Ⅳ濾過泡局限性囊樣高度隆起，與周圍球結(jié)膜界限清楚，有堅(jiān)實(shí)的疤痕形成，呈硬結(jié)狀，表面及周圍充滿新生血管。其中Ⅰ、Ⅱ?yàn)楣δ苄詾V過泡，Ⅲ、Ⅳ型為非功能性濾過泡，即失敗的濾過泡。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：觀察術(shù)后3 d，1周，1、3、6個(gè)月患者的術(shù)眼的視力及眼壓的情況，并在3、6個(gè)月后測量患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的計(jì)數(shù)，對治療前后視力、眼壓、內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生的情況。相關(guān)數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0，進(jìn)行配對樣本的t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、視力

本研究中患者均成功實(shí)施Ex-press青光眼引流器植入術(shù)，患者術(shù)前平均BCVA為0.42±0.33，術(shù)后3d，1周，1、3、6個(gè)月平均BCVA分別為0.34±0.21、0.36±0.22、0.38±0.26、0.38±0.24和0.38±0.26。術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)BCVA較術(shù)前雖有所下降，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)之間亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見圖1。

二、眼壓

患者術(shù)前平均眼壓(27.9±8.86)mmHg，術(shù)后3d，1周、1、3、6個(gè)月平均眼壓分別為(14.2±4.39)mmHg、(14.0±3.65)mmHg、(14.3±3.63)mmHg、(14.5±3.69)mmHg和(14.4±3.68)mmHg。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)后3d，1周，1、3、6個(gè)月與術(shù)前比較眼壓顯著下降(P<0.05)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓較平穩(wěn)，各組之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，Ex-press青光眼引流器植入術(shù)后對于眼壓的降低效果明顯，術(shù)后眼壓平穩(wěn)。見圖2。

三、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)

患者術(shù)前的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)平均值為(2620.2±135.3)個(gè)/mm2。術(shù)后3個(gè)月平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(2521±164.3)個(gè)/mm2，術(shù)后6個(gè)月平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(2474±224.9)個(gè)/mm2，提示均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Ex-press青光眼引流器植入術(shù)對于前房內(nèi)環(huán)境影響較小，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)僅有輕微的下降。見圖3。

四、術(shù)后濾過泡分級情況統(tǒng)計(jì)

術(shù)后6個(gè)月時(shí)觀察患者球結(jié)膜濾過泡的情況，40%患者術(shù)后濾過泡為Ⅰ型，56.7%患者術(shù)后濾過泡為Ⅱ型，3.3%患者濾過泡為Ⅲ-Ⅳ型。本研究中，手術(shù)后的濾過泡形成良好，引流效果滿意，術(shù)后恢復(fù)滿意。

表1 患者的基本臨床資料

項(xiàng)目數(shù)值病例數(shù)(眼數(shù))26(30)年齡區(qū)間14～56平均年齡34.8±13.7男/女13/13各類型青光眼眼數(shù)單純開角型青光眼20青光眼睫狀體炎綜合征7外傷后繼發(fā)青光眼3術(shù)前平均最佳矯正視力0.42±0.3術(shù)前平均眼壓(mmHg)27.9±8.86術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)2620.2±135.3

表2 Ex-press青光眼引流器植入術(shù)術(shù)前、術(shù)后各觀察指標(biāo)比較

五、并發(fā)癥情況

術(shù)后患者均未出現(xiàn)眼壓小于5mmHg的低眼壓的情況，但是術(shù)后前房淺的情況有5只眼，后經(jīng)密切觀察前房逐漸加深。有4只眼在術(shù)后半個(gè)月晶狀體后出現(xiàn)濾過泡包裹的現(xiàn)象，3只眼經(jīng)濾過泡分離并且加用5-氟脲嘧啶(5-Fu)后，濾過泡情況穩(wěn)定，1只眼由于患者術(shù)后未定期隨訪，后發(fā)展為非功能性濾過泡。收集的患者資料中并沒有前房出血、眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜脫離、角膜虹膜損傷及引流裝置脫出或移位等并發(fā)癥的發(fā)生。

討 論

Ex-press青光眼引流器由2～3mm長，0.4mm直徑的不銹鋼管構(gòu)成。其體積和所占面積均小，前房可多次植入，對周圍組織損傷小。其材料與人工心臟瓣膜屬同種，在活體中細(xì)胞免疫反應(yīng)輕微。Ex-press青光眼引流器植入前房后，可使前房與結(jié)膜下腔相通，房水順著引流器流入結(jié)膜下腔隙中，達(dá)到控制眼壓的目的。國外大量的研究表明，Ex-press青光眼引流器植入組的降眼壓作用與小梁切除術(shù)組相比較無明顯差異，對角膜內(nèi)皮細(xì)胞影響小，并且鞏膜瓣下植入Ex-press青光眼引流器手術(shù)的成功率達(dá)75%～0%[8-11]。在復(fù)雜性及難治性青光眼的治療中，Ex-press青光眼引流器因其不需要切除小梁及虹膜，所以眼內(nèi)出血少，對于眼球以及視功能結(jié)構(gòu)影響較小，術(shù)中注入黏彈劑，前房穩(wěn)定，所以對于復(fù)雜性青光眼的治療成功率也會比小梁切除術(shù)高許多，如對開角型青光眼合并高度近視或視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者的治療，術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)會低很多。因術(shù)中不切除虹膜，故剪切虹膜造成的瞳孔離斷的風(fēng)險(xiǎn)低，懸韌帶損傷少，繼發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生減少，又再次保證了手術(shù)的成功率以及Ex-press青光眼引流器的臨床療效。

本研究的結(jié)果表明：首先，Ex-press青光眼引流器對于患者視力的影響很小。術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)平均最佳矯正視力較術(shù)前雖有所下降，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其次，在解決青光眼的首要危險(xiǎn)因素高眼壓上，Ex-press青光眼引流器療效明確，術(shù)后患者的眼壓均較術(shù)前有明顯的降低，較少出現(xiàn)術(shù)后眼壓過低的情況。術(shù)后眼壓相對穩(wěn)定是該引流器的優(yōu)點(diǎn)。再者，角膜內(nèi)皮細(xì)胞方面，其像細(xì)胞泵一樣調(diào)節(jié)著角膜與周圍環(huán)境的的氫離子和電荷的運(yùn)動，對維持角膜的透明有著重要意義。本研究結(jié)果顯示，Ex-press青光眼引流器的植入對角膜內(nèi)皮細(xì)胞影響很小，內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)僅有輕微的下降。這與國外GiambertoCasini的研究結(jié)果基本一致，Ex-press青光眼引流器植入術(shù)與小梁切除術(shù)、Ahmed引流閥植入術(shù)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的短期的影響的研究中顯示，短期內(nèi)除了Ex-press青光眼引流器植入術(shù)外，小梁切除術(shù)及Ahmed引流閥植入術(shù)短期的1～3個(gè)月內(nèi)均有角膜內(nèi)皮細(xì)胞的不同程度的下降，Ex-press青光眼引流器植入術(shù)對于角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響很小[11]。由此可見，Ex-press青光眼引流器植入術(shù)是相對安全的手術(shù)方式。在國外的關(guān)于房水內(nèi)蛋白質(zhì)濃度的研究中顯示[12]，Ex-press青光眼引流器對于房水蛋白的影響方面弱于Ahmed引流閥。但是在此次的研究中，沒有涉及此部分內(nèi)容，在今后的研究中將進(jìn)一步完善。

青光眼術(shù)后濾過泡對于青光眼長期眼壓的控制至關(guān)重要。因此，本研究進(jìn)一步收集了術(shù)后濾過泡的情況，并進(jìn)行了分級。結(jié)果顯示，40%患者術(shù)后濾過泡為Ⅰ型，56.7%患者術(shù)后濾過泡為Ⅱ型，3.3%患者濾過泡為Ⅲ-Ⅳ型。由于Ⅰ、Ⅱ型濾過泡均為功能性濾過泡，可見術(shù)后濾過通道成功建立的比率很高。成纖維細(xì)胞的大量增殖導(dǎo)致結(jié)膜下組織纖維化和濾過泡瘢痕化，使得濾過泡瘢痕化致濾過泡發(fā)生包裹的情況確有發(fā)生。盡管術(shù)中使用了絲裂霉素C減少術(shù)后瘢痕化產(chǎn)生，仍有4只眼出現(xiàn)了術(shù)后濾過泡包裹的情況。術(shù)后及時(shí)隨訪的3只眼予以濾過泡穿刺并且注射5-Fu后，情況改善，引流通暢，患者眼壓控制理想。

Ex-press青光眼引流器植入術(shù)術(shù)后較少出現(xiàn)術(shù)后眼壓過低的情況，術(shù)后眼壓相對穩(wěn)定，可能與術(shù)者在行手術(shù)的過程中，往前房注入黏彈劑，較好的維持前房形態(tài)，術(shù)后縫合的松緊度適宜避免了早期的引流過暢有關(guān)。術(shù)后雖有16.7%淺前房現(xiàn)象的出現(xiàn)，但是術(shù)后前房逐漸形成，基本上3d后患者前房情況恢復(fù)正常水平，可能是與術(shù)后眼壓降低，患者房水循環(huán)的重新適應(yīng)有關(guān)。術(shù)后并無嚴(yán)重并發(fā)癥，如眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜脫離、角膜虹膜損傷及引流裝置脫出或移位等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，Ex-press青光眼引流器在臨床上應(yīng)用的安全性及有效性是值得肯定的，對患者術(shù)后視力影響小，在降低青光眼患者的眼壓方面療效肯定，并發(fā)癥少，操作方便，便于臨床推廣。本研究缺乏對患者長期的隨訪，納入病例數(shù)目有限，所以對其應(yīng)用效果需要進(jìn)一步的觀察。

[1] 尹宏偉.青光眼的治療進(jìn)展.西南軍醫(yī), 2012,14:290-293.

[2] 王寧利.迎接青光眼微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代的到來.眼科, 2014,23:1-3.

[3] 黃志堅(jiān),張文強(qiáng).Ex-press青光眼引流器植入術(shù)治療開角型青光眼.國際眼科雜志, 2014,6:1148-1150.

[4] 孫榮,周霞.Ex-press青光眼引流釘植入術(shù)和小梁切除術(shù)治療原發(fā)性開角型青光眼的臨床觀察.臨床眼科雜志, 2015,23:147-149.

[5]AbrahamNyska,DVM,YoseffGlovinsky,MichaelBelkin,Yoramepstein.BiocompatibilityoftheEx-PRESSminiatureglaucomadrainageimplant.JGlaucoma, 2003,12:275-280.

[6]EvanJAllan,JoshuaMJones,BS,KaiDing,MahmoudAKhaimi.OutcomesofblebrevisionwithmitomycinCafterEx-PRESSshuntsurgery.JGlaucoma, 2015,8:34-40.

[7] 李梅,方嚴(yán).青光眼濾過術(shù)后異常濾過泡的臨床治療觀察.臨床眼科雜志,2009,17:134-135.

[8]PeterMaris,KyokoIshida,PeterNetland.ComparisonoftrabeculectomywithEx-pressminiatureglaucomadeviceimplantedunderscleralflap.JGlaucoma, 2007,16:14-19.

[9]AndrewMHendrick,MalikYKahook.Ex-pressminiglaucomashunt:surgicaltechniqueandreviewofclinicalexperience.ExpertRevMed, 2008,5:673-677.

[10]LeodeJong,AntoineLafuma,Anne-sophieAguadé,etal.Five-yearextensionofaclinicaltrialcomparingtheEX-PRESSglaucomafiltrationdeviceandtrabeculectomyinprimaryopen-angleglaucoma.ClinOphthalmol,2011,5:527-533.

[11]CasiniG,LoiudiceP,PellegriniM,etal.TrabeculectomyvsEX-PRESSshuntvsAhmedvalveimplant:short-termeffectsoncornealendothelialcells.AmJOphthalmol,2015,7:8-22.

[12]CyrilRosenfeld,MariannePrice,XianyinLai,etal.Distinctiveandpervasivealterationsinaqueoushumorproteincompositionfollowingdifferenttypesofglaucomasurgery.MolecularVision,2015,21:911-918.

[13]SuzanaKovacevic,SamirAnovi,AnaDP,etal.Ex-PRESSminiatureglaucomashuntintreatmentofrefractoryglaucoma.Coll.Antropol,2015,39 :51-53.

[14]HussainPatel,LilachDroriWagschal,GrahamE.Trope,etalEconomicanalysisoftheEx-pressminiatureglaucomadeviceversustrabeculectomy.JGlaucoma, 2014,23:385-390.

(收稿：2016-09-01)

Efficacy and safety of Ex-press glaucoma drainage device

ZhuXuansheng,TaoLiming,JiangZhengxuan,LiuHeting,ZhangQing.

DepartmentofOphthalmology,SecondHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230000,China

Objective To observe the efficacy and safety of Ex-press glaucoma drainage device in treatment for glaucoma. Methods We collected the data from patients who were diagnosed with open angle glaucoma or refractory glaucoma in the Second Hospital of Anhui Medical University from January 2014 to may 2016. Subjects included 25 patients (30 eyes) aged from 14 to 56 years old, with BCVA between 0.01 and 0.8 and IOP between 22 and 56 mmHg. To evaluate the efficacy and safety of Ex-press glaucoma drainage device, we compared BCVA, IOP, corneal endothelium cell count, and glaucoma filtering bleb before and after treatment. Results There was no significant changes in BCVA after Ex-press device treatment. Postoperative IOP significantly reduced since day 3 (14.2±4.39 mmHg) after the surgery when compared to baseline IOP (27.9±8.86 mmHg;P<0.01).Cornealendotheliumcellcountwas2620.2±135.3beforetreatmentand2521±164.3at3monthsand2474±224.9at6monthsaftersurgery.Therewasnodifference(P>0.05).Thefilteringblebswereperfect.MostweretypeI(40%)ortypeII(56.7%).Complicationsincludedshallowanteriorchamber(n=5),wrappedfilteringbleb(n=4),nonfunctionalfilteringbleb(n=1). Conclusions Ex-press glaucoma drainage device is a effective and safe device for the open angle glaucoma or refractory glaucoma.

Ex-press glaucoma drainage device; Open angle glaucoma; Refractory glaucoma; IOP

(收稿：2016-07-26)

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.02.008

230000 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科

陶黎明(Email:taolimingchina@163.com)