梁先軍 何錦賢 林英杰 陳粉娜

·臨床研究·

不同方位透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對淚膜變化的影響

梁先軍 何錦賢 林英杰 陳粉娜

目的 探究不同方位透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對淚膜變化的影響。方法 納入2015年8月至2016年3月在廣東省佛山愛爾眼科醫(yī)院門診確診的75例(90只眼)老年性白內(nèi)障(年齡60～80歲)患者，結(jié)合散光和角膜曲率的情況，分成A、B、C 3組，A組27只眼，B組31只眼，C組32只眼。其中A組予行透明角膜陡峭軸切口(不包含180°切口和90°切口)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)并植入非球面人工晶狀體；B組予行透明角膜上方切口(切口定位于90°)；C組予行透明角膜顳側(cè)切口(切口定位于0°或180°)。采用OCULUS Keratograph眼表綜合分析儀客觀定量檢查3組術(shù)前及術(shù)后第1天、第7天、第30天的第1次淚膜破裂時間(NIBUTf)、淚河高度及裸眼視力的改變情況。結(jié)果 (1)裸眼視力：術(shù)后第1天，3組裸眼視力較術(shù)前提高，其差異有顯著性(P<0.05)。(2)NIBUTf:術(shù)后第1天，A組和C組NIBUTf較術(shù)前并較B組低，而B組較術(shù)前并較其它組高，其差異有顯著性(P<0.05)；術(shù)后第7天，3組NIBUTf較術(shù)前低，其差異有顯著性(P<0.05)。(3)淚河高度：術(shù)后第1天，3組淚河高度較術(shù)前高，術(shù)后第30天，C組淚河高度較術(shù)前并且較其它組低，其差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)論 不同方位透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后對淚膜存在一定的影響，以顳側(cè)透明角膜切口為顯著，其影響力為：顳側(cè)透明角膜切口>陡峭軸透明角膜切口>上方透明角膜切口。

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)；不同方位透明角膜切口；淚膜變化

[臨床眼科雜志，2017，25：109]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:109]

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入是現(xiàn)階段治療白內(nèi)障的主流手術(shù)。隨著人們對于生活質(zhì)量及視覺質(zhì)量要求的提高，眾多學者們紛紛將白內(nèi)障超聲乳化術(shù)做到完美，故對超聲乳化術(shù)做了大量的研究。如今它已進入屈光手術(shù)時代并且是精益求精的年代，不僅要看得清晰，而且要看得舒適，達到最佳視覺質(zhì)量。隨著人們對干眼關注度的提高，越來越多行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后的患者訴術(shù)后出現(xiàn)眼睛干澀、異物感及視力不佳等不適感覺。為了探究不同方位透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對淚膜變化的影響，我們對行不同方位透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的75例(90只眼)患者進行了研究，觀察了患者術(shù)前術(shù)后淚膜變化的影響。

資料與方法

一、對象

將2015年8月至2016年3月在廣東省佛山市愛爾眼科醫(yī)院門診確診的75例(90只眼)老年性白內(nèi)障，年齡60～80歲患者，結(jié)合散光及角膜曲率的情況，散光大于1.00 D，切口做于陡峭軸，散光小于1.00 D，切口做于顳側(cè)，其它情況或陡峭軸在上方的切口做于上方，最后根據(jù)切口的方位歸類分組。分成A、B、C 3組，A組27只眼(男性8只眼，女性19只眼)，B組31只眼(男性10只眼，女性21只眼)，C組32只眼(男性9只眼，女性23只眼)。排除標準：①術(shù)前使用影響淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性的藥物；②排除其它眼科疾??；③排除自身免疫性疾病和全身結(jié)締組織病。剔除和脫落標準：①納入后發(fā)現(xiàn)有不符合納入標準者；②實驗期間不服從研究，因自身原因有退出計劃的；③出現(xiàn)合并的感染性疾病，或者是其他系統(tǒng)疾病的合并癥不宜繼續(xù)研究；④硬核:核呈棕色、棕褐色或黑色，Ⅳ-Ⅴ度(采用Emery核硬度分級標準)。

二、手術(shù)方法

4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉3次各1滴，安捷牌有效碘含量為4.5～5.5 g/L的碘伏消毒液行眼部及周圍皮膚消毒，4%硫酸妥布霉素注射液16萬單位沖洗結(jié)膜囊，各組按不同手術(shù)切口位置作 3．0 mm的透明角膜切口，行連續(xù)環(huán)形撕囊，行原位晶狀體超聲乳化，I/A清除晶狀體皮質(zhì)，植人非球面人工晶狀體于囊袋內(nèi)。所有手術(shù)均由同一位技術(shù)嫻熟的醫(yī)師操作完成，手術(shù)過程順利，無術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)前術(shù)后常規(guī)統(tǒng)一用藥。常規(guī)裂隙燈檢查角膜、前房反應、眼壓、人工晶狀體位置。

三、觀察指標

1.術(shù)前術(shù)后第1天、第7天、第30天的裸眼視力(采用國際標準視力表測量中心視力的遠視力，以小數(shù)法記錄)。

2.術(shù)前術(shù)后第1天、第7天、第30天的第1次淚膜破裂時間(NIBUTf)、淚河高度(TF-NIKTMH) (采用德國Oculus公司研發(fā)的OCULUS Keratograph眼表綜合分析儀)。

四、統(tǒng)計學分析

本研究的所有資料均使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學檢測，3組術(shù)前術(shù)后裸眼視力、NIBUTf、淚河高度及3組術(shù)后裸眼視力、NIBUTf、淚河高度均以 表示，并對其正態(tài)性進行檢驗，符合正態(tài)分布：兩組間采用t檢驗，組別比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，多組數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析(ONEANOVA)；不符合正態(tài)分布：采用非參數(shù)檢驗，組內(nèi)比較用兩組相依樣本W(wǎng)ilcoxon帶符號秩檢驗，多組數(shù)據(jù)比較采用多組獨立樣本Kruskal-wallis檢驗，計數(shù)資料采用秩和檢驗，檢驗水準取α=0.05，當P<0.05認為有顯著性意義。

結(jié) 果

一、3組一般資料

表1 3組患者一般資料

二、3組瞼板腺分級及瞼板腺開口堵塞情況

表2 3組瞼板腺分級和瞼板腺開口堵塞情況

三、3組超聲乳化能量(AVE)和超聲乳化有效時間(EPT)

表3 3組超聲乳化能量及有效時間

四、3組術(shù)前術(shù)后裸眼視力比較

表4 3組術(shù)前術(shù)后裸眼視力比較

表5 3組術(shù)前術(shù)后NIBUTf比較

注:3組術(shù)后第1天NIBUTf比較，經(jīng)過Kruskal-wallisH檢驗，得出P=0.000<0.05，差異有顯著性，故3組術(shù)后第1天淚膜改變不一致,其中，A組與B組比較，P=0.000<0.05，差異有顯著性，B組與C組比較，P=0.000<0.05，差異有顯著性，A組與C組比較，P=1.00>0.05，差異無顯著性，故B組術(shù)后第1天淚膜更穩(wěn)定，A組與C組術(shù)后第1天淚膜變得不穩(wěn)定。

表6 3組術(shù)前術(shù)后TF-NIKTMH比較

注： 3組術(shù)后第30天TF-NIKTMH比較，經(jīng)過Kruskal-wallisH檢驗，得出P=0.001<0.05，差異有顯著性，故3組術(shù)后第30天TF-NIKTMH不一致,其中，A組與C組比較，P=0.001<0.05，差異有顯著性,B組與C組比較，P=0.026<0.05，差異有顯著性，A組與B組比較，P=0.981>0.05，差異無顯著性，故C組較其它組TF-NIKTMH減小程度大，A組與B組TF-NIKTMH改變程度一致。

五、3組術(shù)前術(shù)后NIBUTf比較

六、3組術(shù)前術(shù)后第1天TF-NIKTMH比較

七、其它

實驗期間符合脫落標準的予剔除并增補病例。進入實驗總過程的所有患者術(shù)后角膜清，前房無明顯炎癥反應，眼壓正常，晶狀體位置正位，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者并未訴眼睛干燥感、燒灼感、異物感、疲勞不適、視力波動等。

討 論

目前，干眼顯著影響人們的生活質(zhì)量，已逐漸成為一個重要的健康問題，越來越得到了眼科醫(yī)生的重視。白內(nèi)障、翼狀胬肉、青光眼以及角膜屈光手術(shù)均會引起眼表淚膜的正常生理功能，甚至導致干眼發(fā)生。超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)雖然具有組織損傷小，視力恢復快等優(yōu)點，但劉祖國[1]研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后會造成干眼的發(fā)生。近幾年，隨著干眼診斷技術(shù)的發(fā)展，干眼疾病也得了廣泛的重視。OCULUSKeratograph眼表綜合分析儀[2]是近年研制出來的新一代用于干眼診斷和眼表檢查的儀器。眼表綜合分析儀擁有 22000個測量分析點，精度達到±0．1D，獨有的脂質(zhì)層拍攝、清晰圖像、精準數(shù)據(jù)使干眼診斷更簡單方便，更客觀，并且又是一種無創(chuàng)性 、可重復性較強的干眼檢查方法。由于干眼傳統(tǒng)臨床診斷方法較多，但是其特異性不強，并且敏感性不強，所以眼表綜合分析儀可以反映各眼表功能，客觀評估整個眼表功能，提高診斷速度及質(zhì)量。本課題采用OCULUSKeratograph眼表綜合分析儀客觀定量檢查,主要研究內(nèi)容為不同方位透明角膜切口超聲乳化手術(shù)對淚膜變化的影響。

一、臨床研究各指標分析

1.宏觀指標的控制：由于干眼受多因素的影響，所以整個實驗對種種因素的控制十分嚴格，務必使其只受單一因素自變量的影響。①嚴格執(zhí)行納入標準及排除標準，干眼受年齡及性別很大影響，故3組年齡、性別分配數(shù)量差不多；病例的瞼板腺分級多數(shù)為2～3級，這符合老年人瞼板腺的生理結(jié)構(gòu)，分級差異無顯著性(P>0.05)，3組資料具有可比性。同時，干眼亦受全身性疾病及局部用藥的嚴重影響，故排除此類病例。②嚴格控制手術(shù)過程中的因素，消毒液、表面麻醉藥、抗生素等物質(zhì)會破壞淚膜的穩(wěn)定性，所以統(tǒng)一同品牌同濃度同方法的藥物操作。由于術(shù)者的熟練度及儀器的不同，超乳所用時間及能量、負壓的不同都會引起淚膜不同的變化。納入病例后發(fā)現(xiàn)有硬核大黑核等情況，皆予剔除。③嚴格掌握術(shù)后指標檢查標準，氣候干燥、氣溫過高過低、強氣流等環(huán)境問題會造成淚液過度蒸發(fā)或眼表微環(huán)境損害，所以術(shù)前術(shù)后控制檢查環(huán)境風流小、光線中等、不嘈雜，時間為術(shù)后1、7、30d早晨。

2.3組不同方位手術(shù)切口對視力的影響： 現(xiàn)階段治療白內(nèi)障惟一有效方法是手術(shù)治療，白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)具有組織損傷小，視力恢復快等優(yōu)點，我們的研究結(jié)果也證實了這一點。而視力沒有達到正常視力1.0，可能因為術(shù)后第1天視力沒有完全恢復；或是術(shù)源性散光未得到矯正；或是淚膜的問題造成的視力波動。3組術(shù)后第30天提高的視力程度一樣，說明3組視力并沒有因為切口的不同影響淚膜造成視力波動的不同。但是，對于各組來說，根據(jù)角膜曲率及散光情況設計個性化切口可以給患者最好的視力體驗。Borasio等[3]研究表明，顳側(cè)透明角膜切口的術(shù)源性散光0.99～0.44，陡峭軸透明角膜切口的術(shù)源性散光為0.66～0.90D，表明陡峭軸透明角膜切口產(chǎn)生的術(shù)源性散光較顳側(cè)透明角膜切口的大。因為切口有對陡峭軸角膜產(chǎn)生松解作用，陡峭軸角膜曲率術(shù)后得到減小，產(chǎn)生較大的術(shù)源性散光。在白內(nèi)障術(shù)后的早期階段，顳側(cè)透明角膜切口產(chǎn)生的術(shù)源性散光較小，而上方透明角膜切口不僅可引起較大的術(shù)源性散光，并且術(shù)后角膜散光有從順歸散光向逆歸散光轉(zhuǎn)變的趨勢。

3.3組不同方位手術(shù)切口對NIBUTf的影響：各組術(shù)前術(shù)后第1天NIBUTf比較差異有顯著性(P<0.05)，故A組和C組術(shù)后第1天淚膜較術(shù)前不穩(wěn)定，B組術(shù)后第1天淚膜較術(shù)前穩(wěn)定。術(shù)前NIBUTf處于臨界值范圍內(nèi)，這與其瞼板腺分級處于2～3級相關，術(shù)后A組及C組都處于level2,而B組反而升高，考慮其可能由于角膜鼻顳側(cè)比上方的神經(jīng)纖維豐富[4]，故上方切口切除的神經(jīng)少，對淚膜的變化影響不大，又由于術(shù)后第1天受切口刺激，并且術(shù)后常規(guī)滴眼藥水及涂眼藥膏，眼表淚液增多，有保護膜不易蒸發(fā)，故其NIBUTf比術(shù)前穩(wěn)定。而A組及C組淚膜不穩(wěn)定考慮為，盡管術(shù)后有眼水及眼膏的保護，但仍抵消不了顳側(cè)切口對神經(jīng)的損害導致的淚膜不穩(wěn)定。術(shù)后第7天，A組及C組淚膜仍是比術(shù)前不穩(wěn)定，B組在此時淚膜穩(wěn)定性也比術(shù)前差了。考慮可能因為B組傷口刺激消失，眼水、眼膏使用沒有住院期間規(guī)范，故跟A組和C組一樣顯示淚膜的不穩(wěn)定，并且術(shù)中有其它影響淚膜變化的因素，如消毒液、表面麻醉劑、抗生素等藥物，仍然會造成術(shù)后淚膜的不穩(wěn)定。3組術(shù)后第30天淚膜恢復至術(shù)前水平，但仍處于臨界水平，這是因為老人本身的問題，故術(shù)后仍需加強人工淚液的使用。

以上是各組內(nèi)兩樣本的獨立試驗，接下來是比較其3組之間的關系。3組術(shù)后第1天NIBUTf，其中，A組與B組比較，差異有顯著性(P<0.05)，B組與C組比較，差異有顯著性(P<0.05)，A組與C組比較，差異無顯著性(P>0.05)，故B組術(shù)后第1天淚膜更穩(wěn)定，A組與C組術(shù)后第1天淚膜變得不穩(wěn)定，跟上文解釋的結(jié)果一致，且陡峭軸切口與顳側(cè)切口導致淚膜變化一致。3組術(shù)后第7天NIBUTf比較，差異無顯著性(P>0.05)，故3組術(shù)后第7天NIBUTf降低的程度一致。這說明術(shù)后第7天切口造成的淚膜破壞還挺嚴重，其恢復仍不理想。3組術(shù)后第30天NIBUTf比較，差異無顯著性(P>0.05)，故3組術(shù)后第30天恢復程度一致，即白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后對淚膜穩(wěn)定性的破壞需要1個月的恢復時間，這與前文閱讀文獻中孔玲等[5]的實驗結(jié)果一致。

4.3組不同方位手術(shù)切口對淚河高度的影響：我們的研究結(jié)果是3組術(shù)后第1天淚河高度均比術(shù)前高，分析其原因可能為術(shù)后第1天受切口刺激，并且術(shù)后常規(guī)滴眼藥水及涂眼藥膏，眼表淚液增多。而三組術(shù)后第7天與術(shù)前比較，差異無顯著性，說明三組術(shù)后第7天淚河高度無改變。術(shù)后第30天，如表6示，A組與B組術(shù)前術(shù)后比較差異無顯著性(P>0.05)，故A組與B組術(shù)后第30天較術(shù)前淚河高度無改變，C組術(shù)前術(shù)后比較差異有顯著性(P<0.05)，故C組術(shù)后第30天較術(shù)前淚河高度降低。進行3組之間的比較分析及在此之后進行兩兩之間的相互對比實驗也證實這個結(jié)論。這再一次說明[6]顳側(cè)切口超聲乳化術(shù)破壞角膜緣神經(jīng)纖維，神經(jīng)反射破壞，角膜知覺下降使得瞬目動作減少，淚膜不能均勻的分布在角膜表面，同時淚液負反饋降低，使得淚液分泌減少。

二、結(jié)語

由于每個人因年齡、性別、生活環(huán)境習慣及自身健康狀況的不同存在不同程度的干眼，我們在病例選擇中排除這些干擾因素。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對淚膜變化的影響，考慮其原因為消毒液、表面麻醉劑、抗生素、糖皮質(zhì)激素及眼藥水中所含的防腐劑，術(shù)中切口位置、深淺、寬度，術(shù)中操作，超乳所用時間、能量、負壓，儀器，術(shù)者對手術(shù)的熟練度，術(shù)后炎癥反應、組織水腫等方面的綜合因素所導致。WickhanLA等[4]提到，角膜上皮下的神經(jīng)叢大多在3 點及9點鐘位角膜緣進入，說明這兩處神經(jīng)最豐富，然后在基質(zhì)內(nèi)分級呈放射狀走行，角膜上皮的神經(jīng)末梢由多次分級后的神經(jīng)叢供給營養(yǎng)，這些神經(jīng)叢是神經(jīng)纖維穿過前彈力層在上皮基底膜形成的。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對支配角膜的神經(jīng)有不同水平的損傷，受損和再生等過程，使神經(jīng)纖維離子通道發(fā)生改變，造成異常的神經(jīng)脈沖，沖動傳至中樞后，造成瞬目異常、淚液排出延緩，進一步引起淚膜不穩(wěn)定。因此，顳側(cè)透明角膜切口對淚膜影響最大，陡峭軸切口次之，上方切口最小。

[1] 劉祖國，羅麗輝，張振平，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后淚膜的變化.中華眼科雜志，2002，38：274-277.

[2] 孫海華，吳志鴻.眼表綜合分析儀與SchirmerI試驗在干眼診斷中的應用效果對比.中華災害救援醫(yī)學，2015，3:258-260.

[3]BorasioE，MehtaJS，MaurinoV．Surgicallyinducedastigmatismafterphacoemulsificationineyeswithmildtomoderatecornealastigmatism：temporalversuson．a(chǎn)xisclearcornealincisions.JCataractRefractSurg，2006，32：565-572.

[4]WickhanLA,GaoJ,TodaI,etal.Idebtuficationofandrogen,estrogenandprogesteronereceptormRNAsintheeye.ActaOphthalmolScand,2000，78:146-153.

[5] 孔玲，高秀華，蔣衍英，等.不同切口方式白內(nèi)障摘除對淚膜穩(wěn)定性的影響.國際眼科雜志，2006，6：119-122.

[6]KhanalS,TomlinsonA,EsakowitzL,etal.Changesincornealsensitivityandtearphysiologyafterphacoemulsification.OphthalmicPhysiolOpt,2008,28:127-134.

(收稿：2016-09-07)

Effects of different clear corneal incisions during cataract phacoemulsification on tear film

LiangXianjunLiang1,HeJinxian1,LinYingjie1,ChenFenna2.

1FoshanAierHospital.2FoshanHospital,GuangzhouUniversityofChineseTraditionalMedicine,Foshan,Guangdong52800,China

Objective To observe and compare the effects of different clear corneal incisions during cataract phacoemulsification on postoperative tear film. Methods 75 patients (age 60～80) diagnosed with age related cataract (n=90eyes)wereenrolledfromAierEyeHospitalinFoshanbetweenAugust2015toMarch2016.Patientsweredividedinto3groupsaccordingtocornealcurvature.IngroupA(n=27eyes)cornealincisionsweremadealongtheaxiswithmaximumrefractivepower(notincluding180°or90°).Patientswerethenimplantedwithasphericintraocularlenses.GroupBpatients(n=31eyes)weretreatedwithsuperiortransparentcornealincision(i.e.,incisionat90°).PatientsingroupC(n=32eyes)

cornealincisionattemporal(0°or180°).Uncorrectedvisualacuity(UCVA),firstnoninvasivetearbreakuptime(NIBUTf),tearmeniscusheight(TF-NIKTMH)wereexaminedbeforesurgeryandupto30daysaftersurgery,usingocularsurfaceanalyzer(OCULUSKeratograph). Results We found that 1) UCVA significantly improved start day 1 after surgery (P<0.05)inallpatients. 2)NIBUTfwasloweringroupAandCpatientsbutnotingroupBpatientsatPD1.ButatPD7,NIBUTfweresignificantlylowerinallgroups(P<0.05). 3)TF-NIKTMHincreasedinallgroupsatPD1 (P<0.05).Thisincreaselastto30daysingroupCpatients. Conclusions Temporal corneal incision significantly affects the stability of the tear film. Comparison between the three incision locations showed that superior incisions has the least effects on tear film.

Phacoemulsification; Clear corneal incision; Tear film

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.02.004

528000 佛山愛爾眼科醫(yī)院(梁先軍、林英杰)；廣州中山大學附屬佛山中醫(yī)院眼科(何錦賢、陳粉娜)

梁先軍(Email:yunzhil@sina.com.cn)