柳元銘，何麗霞，唐建華

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科1、生殖中心2，廣西桂林541001)

部分型切口妊娠的早期超聲診斷

柳元銘1，何麗霞2，唐建華1

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科1、生殖中心2，廣西桂林541001)

目的探討早期注重細(xì)節(jié)特點(diǎn)及近期追蹤觀察在部分型切口妊娠診斷、鑒別診斷中的作用。方法對(duì)我院2010年1月至2015年8月66例經(jīng)超聲診斷為部分型切口妊娠的門診及入院患者作回顧性分析。結(jié)果我院初次超聲正確診斷51例，有11例初次誤診為宮內(nèi)孕經(jīng)復(fù)查后診斷為部分型切口妊娠，另有4例首次誤診為部分型切口妊娠后確診為宮內(nèi)孕?；仡櫡治?2例未經(jīng)處理的部分型切口妊娠的超聲圖像特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)：空囊型27例，有卵黃囊無(wú)胚芽的22例，有胚芽及有/無(wú)胎心搏動(dòng)的13例。62例均位于子宮下段接近切口處，肌層厚度2.8～6.4 mm，平均4.5 mm。孕囊受牽拉形態(tài)改變40例，無(wú)明顯變形20例，宮腔線偏移37例，偏移不明顯的23例，有2例因圖像質(zhì)量欠佳孕囊變形、宮腔線偏移的情況不明確；切口附近有血流的59例，復(fù)診均有血流增多。結(jié)論妊娠囊的細(xì)節(jié)特點(diǎn)即著床部位、著床處子宮壁的厚度，孕囊變形及偏移宮腔線的情況，卵黃囊及胚芽的位置，孕囊周邊的血流及其變化情況對(duì)早期診斷部分型切口妊娠很有幫助。

部分型切口妊娠；超聲；細(xì)節(jié)特點(diǎn)；追蹤；診斷價(jià)值

子宮切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)屬于特殊類型的異位妊娠，會(huì)導(dǎo)致胎盤植入、出血、子宮破裂，甚至危及生命等嚴(yán)重后果[1]。近十多年來(lái)，由于部分醫(yī)生和孕婦對(duì)剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)不足，剖宮產(chǎn)率不斷升高，加之現(xiàn)在二胎政策開(kāi)放，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率較前顯著增多。CSP有三種類型：部分型、完全型、混合回聲團(tuán)塊型。三種類型中完全型為典型的CSP，一般不易漏、誤診；混合回聲團(tuán)塊型與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病單從聲像圖上鑒別困難，但亦不易漏診；而部分型的聲像圖與正常宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)相似，早期無(wú)典型臨床癥狀，血人絨毛膜促性腺激素(HCG)也與正常宮內(nèi)孕無(wú)明顯差異，最易漏診、誤診，造成不正當(dāng)?shù)膶m腔操作，導(dǎo)致出血、子宮破裂等不良后果。現(xiàn)將我院2010年1月至2015年8月66例經(jīng)超聲診斷為部分型切口妊娠患者做回顧性分析，發(fā)現(xiàn)注重細(xì)節(jié)特點(diǎn)及近期追蹤觀察對(duì)診斷部分型切口妊娠很有幫助，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2010年1月至2015年8月經(jīng)超聲診斷的部分型切口妊娠患者66例，初次超聲診斷前均未行人流、藥流等處理，年齡24～42歲，平均33歲；體質(zhì)量43～62 kg，平均52.5 kg；剖宮產(chǎn)1～2次；剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間1～13年，平均7年；該次妊娠停經(jīng)時(shí)間37～79 d，血HCG 366～42 482 U/L，患者均有停經(jīng)史，其中14例因停經(jīng)無(wú)明顯癥狀就診，51例因停經(jīng)并出現(xiàn)陰道流血就診，1例因下腹劇痛暈厥一次就診，所有患者均經(jīng)超聲、血HCG指標(biāo)及介入所證實(shí)。

1.2 檢查方法采用ALOKA-F37、麥迪遜DC-6 Expert II等超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率3.5～5.0 MHz，腔內(nèi)超聲探頭頻率5～7.5 MHz。對(duì)每一位患者均按常規(guī)對(duì)子宮、附件、盆腔、孕囊情況(大小、著床部位、血流特點(diǎn)等)進(jìn)行掃查，并追蹤患者的臨床處理結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)該組觀察對(duì)象著重觀察并記錄以下指標(biāo)：妊娠囊的著床部位、著床處子宮壁的厚度、孕囊形態(tài)及偏移宮腔線情況、妊娠囊內(nèi)是否有卵黃囊和胚芽及其位置，最后注意觀察孕囊周邊的血流情況。對(duì)診斷不明確的、無(wú)卵黃囊和胚芽的患者囑其近期復(fù)查，記錄著床部位和血流變化的情況。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷情況及聲像圖特點(diǎn)2010年1月至2015年8月間，我院初次超聲正確診斷部分型切口妊娠51例，診斷符合率為77.2%，有11例初次誤診為宮內(nèi)孕經(jīng)復(fù)查后診斷為部分型切口妊娠，另有4例首次誤診為部分型切口妊娠后確診為宮內(nèi)孕，誤診率為22.7%。62例未經(jīng)處理的部分型切口妊娠的聲像圖特點(diǎn)為：空囊型27例(占43.5%)，有卵黃囊無(wú)胚芽的22例(占35.4%)，有胚芽及有/無(wú)胎心搏動(dòng)的13例(占20.9%)。62例均位于子宮下段接近切口處，肌層厚度2.8～6.4 mm，平均4.5 mm；孕囊受牽拉形態(tài)改變40例(占64.5%)(圖1)，無(wú)明顯變形的20例(占32.3%)，宮腔線偏移37例(占59.7%)，偏移不明顯的23例(占37.1%)，有2例因圖像質(zhì)量欠佳孕囊變形、宮腔線偏移的情況不明確(占3.2%)；切口附近有血流的59例(占95.2%)；復(fù)診血流均增多，且與停經(jīng)時(shí)間相關(guān)，彩色多普勒超聲可以直觀的觀察到血流的演變情況(圖2)。

圖1 部分型切口妊娠經(jīng)腹部超聲成像圖注：孕囊受牽拉變形，向切口瘢痕處成角。

圖2 部分型切口妊娠經(jīng)腹部超聲圖像注：與圖1為同一患者，切口附近可見(jiàn)星點(diǎn)狀、短棒狀血流。

2.2 漏誤診分析共有11例部分型切口妊娠被誤診為宮內(nèi)孕，其中4例行藥流后大出血。這11例誤診的病例中有4例仔細(xì)觀察即可發(fā)現(xiàn)孕囊向切口處變形和偏移宮腔線的情況；有2例宮腔線無(wú)明顯偏移但可見(jiàn)孕囊變形；1例停經(jīng)45 d，呈空囊型，壁較厚，孕囊較小(直徑約6 mm)，無(wú)明顯變形，但是可見(jiàn)宮腔線稍偏移，周邊可見(jiàn)較豐富環(huán)狀血流；4例可見(jiàn)孕囊僅輕微變形，宮腔線偏移也輕微，從二維上容易漏診，但仔細(xì)觀察可見(jiàn)切口附近有少許點(diǎn)狀血流(見(jiàn)圖3)；7例近期復(fù)查可見(jiàn)切口附近血流增多，二次診斷為切口妊娠；4例因誤診為宮內(nèi)早孕行藥流后大出血，復(fù)診可見(jiàn)切口處形成不均質(zhì)腫塊，血流較豐富?？紤]這些誤診病例是由于操作醫(yī)生對(duì)切口妊娠的認(rèn)識(shí)不足，觀察欠仔細(xì)所致。另有4例初次診斷為切口妊娠，最后確診為宮內(nèi)孕的病例，其聲像圖均表現(xiàn)為孕囊位置偏低，位于子宮下段接近切口處，但無(wú)孕囊變形、宮腔線偏移等表現(xiàn)，且切口附近均無(wú)血流。

圖3 部分型切口妊娠經(jīng)陰道超聲成像圖注：本例初次診斷為宮內(nèi)孕，圖示孕囊無(wú)明顯變形，但早期可見(jiàn)星點(diǎn)狀血流。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制CSP是異位妊娠中較為少見(jiàn)的類型，導(dǎo)致其發(fā)生的主要因素有：(1)剖宮產(chǎn)后切口不良愈合，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約有62.4%的剖宮產(chǎn)切口處的肌層內(nèi)存在細(xì)小裂隙，受精卵容易首先在切口的裂隙處著床，后入侵肌層內(nèi)生長(zhǎng)[2-3]；(2)人工內(nèi)膜受損及術(shù)后內(nèi)膜感染，以致子宮內(nèi)膜不能完全覆蓋及血供減少；(3)孕卵運(yùn)行過(guò)快及前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)質(zhì)量亦是因素之一[4-5]。

3.2 危害Vial等[6]提出子宮切口妊娠有兩種不同形式：一種是絨毛不斷向瘢痕深處植入，妊娠早期即會(huì)出血甚至子宮破裂，風(fēng)險(xiǎn)度極高，造成這樣嚴(yán)重后果的原因在于：子宮下段切口處為解剖學(xué)上的子宮峽部，非妊娠期長(zhǎng)約1 cm，妊娠末期長(zhǎng)度可達(dá)7～10 cm，剖宮產(chǎn)術(shù)后復(fù)舊的子宮峽部肌層有著薄弱、收縮力不佳、血竇難關(guān)閉的特點(diǎn)，一旦出血止血困難；此外，受精卵在此處著床，可直接入侵子宮深處的肌層，甚至穿透肌壁，因此切口妊娠極易導(dǎo)致大出血、子宮破裂等并發(fā)癥，危險(xiǎn)性極大[6-8]，故早期診斷對(duì)臨床決策的選擇有重要的意義。另一種是絨毛雖種植在原切口瘢痕處但向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，稱為內(nèi)生型，此種形式有可能繼續(xù)妊娠，但容易發(fā)生胎盤粘連及植入[9]。

3.3 切口妊娠超聲分型目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者提議可根據(jù)超聲圖像特點(diǎn)來(lái)分型，以便治療方案的選擇。部分學(xué)者[1]認(rèn)為可分為三型：①部分型，又稱之為內(nèi)生型或淺植型，此型妊娠囊部分種植在子宮切口瘢痕處,，部分向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，胚胎可逐漸發(fā)育，但亦有發(fā)生致命性大出血的危險(xiǎn)；②完全型，也稱之為外生型或深植型，指的是妊娠囊種植于切口瘢痕處，向膀胱、腹腔生長(zhǎng)，容易導(dǎo)致子宮破裂的后果；③混合回聲團(tuán)塊型，表現(xiàn)為子宮前壁下段切口處膨大，內(nèi)呈混合性回聲，邊界不清，彩色多普勒超聲顯示其內(nèi)部及周邊可見(jiàn)五彩血流信號(hào)，頻譜與子宮動(dòng)靜脈瘺相似，呈高速低阻型。三型中，部分型切口妊娠漏診最多見(jiàn)。

3.4 部分型切口妊娠超聲表現(xiàn)的細(xì)節(jié)特點(diǎn)對(duì)于有剖宮產(chǎn)史再次妊娠者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)行超聲檢查，一般以40 d左右最為合適[4]，超聲檢查時(shí)，要對(duì)以下幾個(gè)細(xì)節(jié)特點(diǎn)的觀察特別注意：(1)孕囊的著床部位及與切口瘢痕的關(guān)系，這是最直接的征像。Donnez等[10]認(rèn)為CSP的孕囊應(yīng)與切口瘢痕的距離?2.5 mm，而梁星新等[11]研究指出：大部分CSP的孕囊與切口瘢痕距離?2.5 mm(12/15，80.0%)，但少部分(3例)孕囊與切口瘢痕距離在2.5～7.0 mm，因此，他們認(rèn)為對(duì)缺乏臨床表現(xiàn)的患者以及孕囊與切口瘢痕距離2.5～7.0 mm的患者，診斷時(shí)也要引起高度重視。筆者認(rèn)同此觀點(diǎn)。(2)著床處子宮肌層的厚度，一般在2.8～6.4 mm，但有少部分部分型切口妊娠雖與切口處瘢痕的關(guān)系較緊密，但瘢痕處宮壁可無(wú)顯著變薄的現(xiàn)象，且在實(shí)際操作中進(jìn)一步區(qū)分滋養(yǎng)層、內(nèi)膜及瘢痕回聲是相當(dāng)困難的。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道采取陰道超聲檢查配合檢查者手法加壓、放松對(duì)分辨著床點(diǎn)有幫助[12]，但這會(huì)引起出血等不良后果，需謹(jǐn)慎操作。所以，單一通過(guò)肌層的厚度診斷切口妊娠是不實(shí)際的，但了解子宮肌層的厚度對(duì)并發(fā)癥的判斷、指導(dǎo)后繼的治療方面很有意義。(3)宮腔線錯(cuò)位及孕囊變形，部分型切口妊娠由于孕囊一部分往宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，一部分在切口瘢痕內(nèi)生長(zhǎng)，孕囊受牽拉而發(fā)生變形，導(dǎo)致形態(tài)欠規(guī)則，似“淚滴形”。植入切口瘢痕處的妊娠囊與宮腔線發(fā)生錯(cuò)位，不在同一水平線上，所成角度因植入深度不同而不同，植入越深所成角度越大，多為銳角[12]。這兩點(diǎn)，如能仔細(xì)觀察對(duì)部分型切口妊娠的判斷很有幫助。(4)近期追蹤，對(duì)于著床位置與切口關(guān)系不明，難以判斷是否存在切口妊娠的(尤其是空囊型沒(méi)有發(fā)現(xiàn)卵黃囊及胚芽的)，或者疑為切口妊娠但無(wú)胎心搏動(dòng)的病例可囑其近期復(fù)查，孕囊與切口處瘢痕的關(guān)系始終密切。彩色多普勒檢測(cè)會(huì)發(fā)現(xiàn)：早期孕囊周邊及切口瘢痕處可見(jiàn)少許星點(diǎn)狀血流信號(hào)，時(shí)間推移，血流信號(hào)逐漸增多，彩色多普勒超聲可以直觀的觀察到血流的演變過(guò)程。其具體表現(xiàn)為：子宮下段前壁出現(xiàn)星點(diǎn)狀血流→樹枝樣血流→環(huán)狀血流→環(huán)狀加蜂窩狀血[13]。頻譜多普勒檢測(cè)滋養(yǎng)動(dòng)脈頻譜為高速低阻型，RI約為0.38～0.50?，F(xiàn)在超聲技術(shù)不斷進(jìn)步，彩色血流顯像直觀且敏感，切口周圍血流隨孕周推移變化的特點(diǎn)有較高的診斷價(jià)值，我院11例初次誤診為宮內(nèi)孕的部分型切口妊娠，5例早期即可見(jiàn)切口附近存在血流，復(fù)診的7例均見(jiàn)血流增多，如能仔細(xì)觀察追蹤其來(lái)源就能避免誤診。(5)卵黃囊和胚芽的位置，在該組62例患者中有22例孕囊內(nèi)有卵黃囊，13例有胚芽伴/不伴胎心搏動(dòng)，我們發(fā)現(xiàn)有26例卵黃囊或卵黃囊和胚芽的位置較低，位于切口附近。胚胎學(xué)認(rèn)為：當(dāng)羊膜腔增大時(shí)原始卵黃囊受擠壓，部分被裹入胎體形成原腸的一部分，余下的則形成繼發(fā)卵黃囊與卵黃管，超聲所能看到的卵黃囊是繼發(fā)卵黃囊，它一般將于12周消失，在產(chǎn)后胎盤的胎兒面臍帶附著處附近，可見(jiàn)卵黃囊殘跡，呈一直徑約0.5 cm的黃白色小結(jié)節(jié)[14]。據(jù)此，我們推測(cè)，孕5～7周發(fā)現(xiàn)卵黃囊、胚芽近子宮下段切口處的，瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)增加。但現(xiàn)在我院觀察的例數(shù)較少，在將來(lái)的工作中可以有所關(guān)注。

3.5 鑒別診斷以上細(xì)節(jié)特點(diǎn)在區(qū)分部分型切口妊娠與正常宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)中很有價(jià)值。(1)正常宮內(nèi)早孕：大多數(shù)位于子宮中上2/3，距切口相對(duì)遠(yuǎn)，形態(tài)規(guī)則，切口附近無(wú)血流增多的現(xiàn)象。(2)難免流產(chǎn)的超聲表現(xiàn)為：此類疾病胎兒大部分已經(jīng)死亡，可于峽部見(jiàn)妊娠囊，妊娠囊形態(tài)不規(guī)則，但其孕囊變形與切口妊娠孕囊變形的特點(diǎn)不同，表現(xiàn)為孕囊塌陷且無(wú)張力，邊緣模糊，未能探及胎心搏動(dòng)，進(jìn)而發(fā)展為流產(chǎn)，宮頸及內(nèi)口多呈開(kāi)放狀態(tài)，周圍無(wú)豐富的血流信號(hào)。有研究發(fā)現(xiàn)探及低阻滋養(yǎng)層動(dòng)脈血流頻譜即要高度懷疑切口瘢痕妊娠[15]。

高燕華等[16]報(bào)道：不當(dāng)藥流或清宮操作可使孕囊型轉(zhuǎn)變?yōu)榘鼔K型，淺植型進(jìn)展為深植型，其研究了5例深植型患者后發(fā)現(xiàn)僅1例是陷于切口內(nèi)的孕囊型，其余均是包塊型，追溯病史，初診超聲均表現(xiàn)為部分位于宮腔的淺植型孕囊。而包塊型與惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病鑒別困難?？梢?jiàn)，超聲早期正確診斷部分型切口妊娠非常重要，可以避免后期診斷復(fù)雜化，避免盲目宮腔操作導(dǎo)致不良后果。超聲作為一種無(wú)創(chuàng)的檢查手法，重復(fù)多次檢查對(duì)人體沒(méi)有傷害。強(qiáng)調(diào)結(jié)合剖宮產(chǎn)史關(guān)注細(xì)節(jié)特點(diǎn)，對(duì)診斷不明的患者近期行二次檢查其血流變化均利用的是現(xiàn)有的設(shè)備資源，簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，超聲醫(yī)師只要對(duì)該病有充分的認(rèn)識(shí)，就能減少漏診、誤診，保護(hù)患者的生育功能和生命安全。

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Early ultrasound in diagnosis of pregnancy with partial incision.

LIU Yuan-ming1,HE Li-xia2,TANG Jian-hua1. Department of Ultrasound1,
Department of Reproduction Center2,the Affiliated Hospital of Guilin Medical University,Guilin 541001,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate of effect of early attention to microscopic characteristics and follow-up observation in the diagnosis and differential diagnosis of pregnancy with partial incision.MethodsThe clinical data of 66 cases of pregnancy with partial incision who diagnosed by ultrasound in our hospital from January 2010 to August 2015 were retrospectively analyzed.ResultsA total of 51 of the 66 were diagnosed definitely by ultrasonic results for the first time,and 15 cases were misdiagnosed(11 cases of cesarean scar pregnancy[CSP]were misdiagnosed as early intrauterine pregnancies,4 cases of early intrauterine pregnancies were misdiagnosed as CSP by ultrasonic results for the first time).The ultrasound image characteristics of 62 cases of pregnancy with partial incision showed that,there were 27 cases of empty pregnant sac,22 cases of yolk sac in pregnant sac,and 13 cases of embryon in pregnant sac.Sixty-two cases were located in the lower part of the uterus near the incision,and the thickness of muscle layer was from 2.8 mm to 6.4 mm,with an average of 4.5 mm.Forty cases had gestational sac deformation,and 20 cases did not show obvious ges-tational sac deformation.Thirty-seven cases had the lower part of gestational sac deviated from the uterine cavity,while 23 cases showed no obvious deviation.Because of the poor image quality,2 cases were not clear in gestational sac deformation and deviation.Star-like or short rod blood signals appeared in 59 cases.All cases showed more blood signals in reexamination.ConclusionMicroscopic characteristics(the location of the gestational sacs in the uterus,thickness of myometrium at the incision,gestational sac deformation and deviation,location of yolk sac and embryo,blood signals) were helpful to the early ultrasound diagnosis of pregnancy with partial incision.

Pregnancy with partial incision;Ultrasound;Microscopic characteristics;Follow-up observation; Diagnostic value

R714.22

A

1003—6350（2017）11—1798—04

2017-01-19)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.026

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科研課題(編號(hào)：Z2014293)

唐建華。E-mail：tjh6088@126.com