李曉麗，李建斌，李曉慧，王會賓

（1.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北張家口075100；2.中國石油天燃氣集團公司中心醫(yī)院耳鼻喉科，河北張家口065000）

支持喉鏡下CO2激光術(shù)對早期聲門型喉癌患者嗓音功能及血清相關(guān)細胞因子水平的影響

李曉麗1，李建斌2，李曉慧1，王會賓1

（1.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北張家口075100；2.中國石油天燃氣集團公司中心醫(yī)院耳鼻喉科，河北張家口065000）

目的觀察早期聲門型喉癌患者行支持喉鏡下CO2激光術(shù)前后的嗓音功能及血清相關(guān)細胞因子水平的變化。方法選取2013年4月至2016年2月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的早期聲門型喉癌患者101例，按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組(n=50)和觀察組(n=51)。對照組行喉裂開喉部分切除術(shù)治療，觀察組行支持喉鏡下CO2激光術(shù)治療。檢測并比較兩組患者手術(shù)前后的急性期時相蛋白、嗓音功能指標(biāo)及血清相關(guān)細胞因子水平的變化。結(jié)果術(shù)后觀察組患者血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、α1-酸性糖蛋白(α1-AG)及銅藍蛋白(CER)均低于對照組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P?0.05)；術(shù)后2周至2個月，兩組患者的基頻(F0)、基頻微擾(Jitter)先升高后降低，而聲壓級(SPL)、最長發(fā)聲時間(MPT)及聲音障礙指數(shù)(DSI)先降低后升高(P?0.05或P?0.01)，且術(shù)后兩組間各嗓音功能指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P?0.05或P?0.01)；術(shù)后2個月時觀察組患者除Jitter及MPT外，其余各指標(biāo)與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后兩組患者的血清白介素-2(IL-2)水平均升高，且觀察組為(9.41±1.04)ng/mL，明顯高于對照組的(7.26±1.31)ng/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P?0.05)；術(shù)后兩組患者的血清白介素-6(IL-6)水平均降低，且觀察組為（81.32±16.21)pg/mL，明顯低于對照組的(108.96±19.03)pg/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P?0.05)。結(jié)論支持喉鏡下CO2激光術(shù)治療早期聲門型喉癌具有術(shù)后應(yīng)激小、可徹底切除腫瘤的優(yōu)勢，而且還可有效促進患者嗓音恢復(fù)，調(diào)節(jié)患者血清IL-2及IL-6等細胞因子水平，降低機體惡性程度。

早期聲門型喉癌；喉鏡；CO2激光術(shù)；嗓音功能；白細胞介素-2；白細胞介素-6

早期聲門型喉癌是喉癌的常見類型，常伴有聲嘶、喉痛等癥狀。手術(shù)治療是目前喉癌的主要治療方法。支持喉鏡是近年來發(fā)展起來的內(nèi)鏡技術(shù)，CO2激光術(shù)依據(jù)其激光熱效應(yīng)對病變組織氣化切割，不僅創(chuàng)傷小且操作精確。喉鏡支持下CO2激光術(shù)是目前眾多學(xué)者所推崇的微創(chuàng)治療方式，其可徹底切除腫瘤，并保持喉部骨架功能，避免傳統(tǒng)喉裂開喉部分切除術(shù)中氣管切開、術(shù)后發(fā)音功能障礙及頸部疤痕等，治療方式更為人性化[1]。白細胞介素-2(IL-2)及白細胞介素-6 (IL-6)等細胞因子在喉癌的發(fā)生、發(fā)展及腫瘤細胞轉(zhuǎn)移過程中具有重要作用，監(jiān)測血清IL-2及IL-6水平的變化有助于喉癌患者病情判斷[2]。本研究采用支持喉鏡下CO2激光術(shù)治療早期聲門型喉癌，旨在探討其對患者術(shù)后嗓音功能及血清IL-2、IL-6水平的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年4月至2016年2月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的101例早期聲門型喉癌患者，所有患者術(shù)前均經(jīng)病理診斷為喉部鱗狀細胞癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為首次確診病例；未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；未做過其他抗腫瘤治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴重頸椎疾病者；不能耐受全身麻醉者等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究批準(zhǔn)且所有納入患者知情同意。所有患者按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組(n=50)和觀察組(n=51)。對照組中男性37例，女性13例；平均年齡(56.7±9.1)歲；依據(jù)國際抗癌協(xié)會(UICC)TNM分類標(biāo)準(zhǔn)，患者TNM分期：T1a31例，T1b11例，T28例。觀察組中男性36例，女性15例；平均年齡(57.1±9.6)歲；TNM分期：T1a33例，T1b11例，T27例。兩組患者的主要臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法術(shù)前患者取仰臥位，行全身插管靜脈復(fù)合麻醉。對照組行喉裂開喉部分切除術(shù)：采用電刀燒灼手術(shù)切除邊緣部位，一并切除癌部位連同其下聲帶肌至甲狀軟骨板內(nèi)側(cè)，徹底切除病灶部位約0.5 cm以上的安全緣，絲線縫合喉部創(chuàng)面。觀察組行支持喉鏡下CO2激光切除術(shù)：全麻，經(jīng)氣管插管行機械通氣，從口腔置入支撐喉鏡，調(diào)整手術(shù)顯微鏡至病變部位可清晰顯露。以耦合器將激光發(fā)射器與雙目顯微鏡連接，用CO2激光(光斑直徑2 mm，輸出功率3～5 W)單個脈沖或連續(xù)脈沖模式切除聲帶病變，在手術(shù)顯微鏡下采用CO2激光在腫瘤外緣約3 mm將腫瘤整塊切除干凈。

1.3 觀察指標(biāo)(1)術(shù)后10 min內(nèi)采集患者外周靜脈血各2 mL，分離血清，以免疫放射法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、α1-酸性糖蛋白(α1-AG)、銅藍蛋白(CER)等應(yīng)激指標(biāo)水平；(2)另分別采用ELISA法檢測術(shù)前及術(shù)后2個月時兩組血清IL-2及IL-6水平的變化；(3)分別于術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后2個月將患者置于噪聲?45 dB的環(huán)境中，取自然舒適坐位，采用計算機嗓音分析系統(tǒng)采集患者聲樣，應(yīng)用Docterspeech 4.1聲學(xué)分析軟件對聲樣中的平穩(wěn)部分進行參數(shù)分析：記錄患者基頻(F0)，基頻微擾(Jitter)，聲壓級(SPL)、最長發(fā)聲時間(MPT)及聲音障礙指數(shù)(DSI)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組內(nèi)不同時間多樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩組間兩兩比較采用獨立t檢驗，以P?0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后兩組患者血清急性時相蛋白比較與對照組比較，術(shù)后觀察組血清CRP、α1-AG及CER水平降低，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P?0.01)，見表1。

表1 術(shù)后兩組患者血清急性時相蛋白比較(x-±s)

2.2 兩組患者手術(shù)前后的嗓音功能比較與術(shù)前比較，術(shù)后2周至術(shù)后2個月，兩組F0、Jitter先升高后降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P?0.05或P?0.01)，而SPL、MPT及DSI先降低后升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P?0.05或P?0.01)，且術(shù)后兩組間各嗓音功能指標(biāo)均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P?0.05或P?0.01)；術(shù)后2個月時觀察組除Jitter及MPT外(P?0.01)，其余各指標(biāo)均與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清IL-2及IL-6水平比較術(shù)后2個月時兩組血清IL-2水平均有升高，且觀察組IL-2水平高于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P?0.01)；術(shù)后2個月時兩組血清IL-6水平降低，且觀察組IL-6水平低于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P?0.01)，見表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后嗓音功能比較(x-±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后血清IL-2及IL-6水平比較(x-±s)

3 討論

支持喉鏡是近年來逐漸廣泛應(yīng)用于臨床的全新喉鏡，其通過將光纖置入聲門，達到擴大視野并增大術(shù)野清晰度的目的。術(shù)者可雙手操作，更加方便，因而提高了腫瘤的根治性；CO2激光能量密度較高，且發(fā)散角極小，其熱效應(yīng)可精確氣化切割病變組織，同時不會對周圍正常組織造成較大損害，支持喉鏡與CO2激光兩者結(jié)合可簡化手術(shù)操作過程，避免顯微手術(shù)器械切割時的操作抖動，減小術(shù)中創(chuàng)傷；此外，CO2激光束可封閉黏膜表面小血管，保證術(shù)野清晰，提高切除的徹底性及準(zhǔn)確性[3]。術(shù)后患者在炎癥、感染和創(chuàng)傷等刺激下，機體CRP、α1-AG及CER等急性期時相蛋白大量表達并分泌，提示機體存在炎性損傷。本研究中術(shù)后觀察組血清CRP、α1-AG及CER水平顯著低于對照組，與楊琛[4]報道一致，提示支持喉鏡下CO2激光術(shù)可減少術(shù)中創(chuàng)傷，減輕機體炎性損傷，利于術(shù)后快速恢復(fù)。

發(fā)音是一個極其復(fù)雜的過程，當(dāng)聲帶淺固有層受到過多損傷時，局部瘢痕生長，嚴重破壞聲帶的正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致發(fā)音功能障礙[5]。F0是聲帶周期性振動的頻率，聲帶振動部分越短，F(xiàn)0越大，發(fā)音質(zhì)量越差；Jitter表示相鄰周期聲波基本頻率變化，Jitter越大則聲嘶程度越嚴重；SPL及MPT分別是反映聲音大小、強弱及聲門閉合程度的基本參數(shù)，DSI是由多個聲學(xué)參數(shù)計算而來，可客觀、定量反映發(fā)音質(zhì)量，DSI越小則發(fā)音障礙越嚴重。不同喉部外科手術(shù)均在一定程度上損害機體喉部嗓音功能，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，新興的支持喉鏡下CO2激光術(shù)可在徹底清除喉部腫瘤的前提下，盡量保留或重建術(shù)后喉部嗓音功能。本研究中喉癌患者術(shù)前聲音僵硬，術(shù)后2周至2個月F0、Jitter先升高后降低，SPL、MPT及DSI先降低后升高，由于術(shù)后早期局部瘢痕形成，聲帶振幅較小，患者表現(xiàn)為氣息聲，存在嚴重嗓音障礙，之后逐漸恢復(fù)；觀察組上述各指標(biāo)變化幅度均小于對照組，提示支持喉鏡下CO2激光術(shù)對喉癌患者的嗓音功能影響較??；術(shù)后2個月時除Jitter、MPT外，其余各指標(biāo)基本已恢復(fù)術(shù)前狀態(tài)，上述研究結(jié)果與劉冰冰[6]報道相似。

IL-2及IL-6對機體的細胞免疫應(yīng)答具有重要的作用，兩者均為喉部良惡性腫瘤疾病程度及預(yù)后的重要評估指標(biāo)[7-8]。其中IL-2主要由活化的T淋巴細胞產(chǎn)生，可促進T細胞增殖及B淋巴細胞分泌免疫球蛋白，同時其也可活化NK細胞，對機體的免疫應(yīng)答及免疫調(diào)節(jié)至關(guān)重要。本研究中術(shù)后2個月時兩組血清IL-2水平均較術(shù)前顯著升高，且觀察組顯著高于對照組；IL-6主要是由內(nèi)皮細胞及單核-巨噬細胞產(chǎn)生，是一種具有多效應(yīng)的細胞因子，參與惡性腫瘤細胞增殖、自身免疫性疾病的發(fā)生與發(fā)展。由于喉癌患者細胞免疫缺陷，單核細胞、淋巴細胞或內(nèi)皮細胞等受刺激而分泌大量IL-6，IL-6作用于血管內(nèi)皮細胞，在正常生理狀態(tài)下其具有抗感染作用，而在手術(shù)應(yīng)激、腫瘤或其他病理狀況下，IL-6則可加重病理損傷，促進腫瘤發(fā)展[9]。本研究中術(shù)后2個月時兩組血清IL-6水平較術(shù)前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組。分析可能是術(shù)前喉癌患者細胞免疫水平低下，IL-2處于較低水平，而IL-6處于較高水平；術(shù)后腫瘤細胞得以清除，機體免疫功能逐漸恢復(fù)，因而IL-2水平逐漸回升，IL-6水平逐漸回落，提示支持喉鏡下CO2激光術(shù)可對腫瘤組織進行灼傷、凝固、切割及氣化，迅速清除腫瘤組織，調(diào)節(jié)機體腫瘤相關(guān)細胞因子水平，效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的喉裂開喉部分切除術(shù)。

綜上所述，支持喉鏡下CO2激光術(shù)切除精度高，且對早期聲門型喉癌患者術(shù)中創(chuàng)傷小，應(yīng)激反應(yīng)輕，可有效調(diào)節(jié)術(shù)后腫瘤相關(guān)細胞因子的表達；同時，其有利于患者術(shù)后嗓音功能的恢復(fù)，但有關(guān)其安全性及遠期療效仍需臨床上進一步深入研究。

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Effect of microscopic support laryngoscope CO2laser on the voice function and related cytokine levels in the treatment of early glottic cancer.

LI Xiao-li1,LI Jian-bin2,LI Xiao-hui1,WANG Hui-bin1.
1.Otorhinolaryngology Department,the Second Hospital Affiliated to Hebei North University,Zhangjiakou 075100,Hebei,CHINA;2. Otorhinolaryngology Department,China National Petroleum Corporation Center Hospital,Zhangjiakou 065000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo observe the changes of voice function and serum related cytokine levels in the patients with early glottic cancer after microscopic support laryngoscope CO2laser.MethodsA total of 101 cases early glottic cancer patients in Otorhinolaryngology Department of the Second Hospital Affiliated to Hebei North University from April 2013 to February 2016 were selected and divided into control group(n=50)and observation group(n=51)according to random number table.Throat open partial nephrectomy was carried out among the patients in the control group,microscopic support laryngoscope CO2laser in the observation group.The changes of levels of acute phase proteins,voice function indexes and serum related cytokine were detected and compared.ResultsThe levels of C-reactive protein (CRP),α1-acid glycoprotein(α1-AG)and copper blue protein(CER)in the observation group were lower than those in the control group(P?0.05).The fundamental frequency(F0),Jitter in the two groups from 2 weeks to 2 months after operation showed a trend of increased first and reduced then,while the sound pressure level(SPL),maximum phonation time (MPT)and dysphonia severity index(DSI)in the two groups showed a trend of reduced first and increased then(P?0.05 or P?0.01),and the postoperative voice function indexes of 2 groups had significant difference(P?0.05 or P?0.01).Expect the Jitter and MPT,the others indexes of observation group 2 months after operation had no significant difference(P＞0.05).The interleukin-2(IL-2)levels after operation in the two groups increased significantly,which in the observation group was(9.41±1.04)ng/mL,higher than that(7.26±1.31)ng/mL in the control group significantly(P?0.05).The interleukin-6(IL-6)levels after operation in the two groups decreased significantly,which in the observation group was (81.32±16.21)ng/mL,lower than(108.96±19.03)ng/mL in the control group(P?0.05).ConclusionThe postoperative stress of microscopic support laryngoscope CO2laser in the treatment of early glottic cancer is small,which not only has the advantage of radical resection,but also can promote the recover of voice function,adjust the cytokine levels of IL-2 and IL-6,and reduce the body malignant degree.

Early glottic cancer;Laryngoscope;CO2laser;Voice function;IL-2;IL-6

R739.65

A

1003—6350（2017）11—1759—03

2017-01-09)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.013

河北省科學(xué)技廳項目(編號：20143297)

李曉麗。E-mail：lixiaoli1132@163.com