梁發(fā)雅， 蔡謙， 韓萍， 陳仁輝， 余詩桐， 黃曉明

(中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科， 廣州 510120)

經(jīng)腋下徑路無注氣內(nèi)鏡下甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的對照研究*

梁發(fā)雅， 蔡謙， 韓萍， 陳仁輝， 余詩桐， 黃曉明△

(中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科， 廣州 510120)

目的： 評價經(jīng)腋下徑路無注氣內(nèi)鏡下甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)的可行性、安全性及有效性。方法：回顧性分析39例甲狀腺微小乳頭狀癌患者經(jīng)腋下徑路無注氣內(nèi)鏡下手術(shù)(內(nèi)鏡組)臨床資料，以同期相同診斷78例患者行開放手術(shù)(開放組)作為對照，分析內(nèi)鏡組和傳統(tǒng)組的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、淋巴結(jié)陽性個數(shù)、淋巴結(jié)陽性率、引流量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復發(fā)率及術(shù)后3個月時隨訪美觀滿意度等指標。結(jié)果：內(nèi)鏡組手術(shù)時間較傳統(tǒng)組長(86.15±12.54 min vs. 50.64±8.03 min，)，引流量較傳統(tǒng)組多(82.33±21.98ml vs. 69.60±16.44ml)，術(shù)后3個月美容評分較傳統(tǒng)組低(1.05±0.22 vs. 3.90±1.20)，差異均有統(tǒng)計學意義(t=16.730,P<0.05;t=3.213,P=0.002;t=14.673,P<0.001)。兩組間手術(shù)出血量、腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、淋巴結(jié)陽性個數(shù)、淋巴結(jié)陽性率、暫時性喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率和暫時性低鈣血癥發(fā)生率及術(shù)后疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義，兩組患者術(shù)后隨訪未見腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論：經(jīng)腋下徑路無注氣內(nèi)鏡下甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)安全、可行、有效，美容效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，可為有美觀需求的部分甲狀腺微小乳頭狀癌患者提供新的選擇。

微創(chuàng)外科, 甲狀腺微小乳頭狀癌, 內(nèi)鏡

甲狀腺癌發(fā)病率是我國女性惡性腫瘤發(fā)病率上升速度最快的腫瘤，尤其是甲狀腺微小乳頭狀癌。由于甲狀腺癌病人多為中青年女性，對功能和外觀要求較高，經(jīng)典的頸部切口術(shù)后瘢痕會影響外觀。自從1996年Gagner報道了第一例內(nèi)鏡下甲狀旁腺切除術(shù)以來[1]，內(nèi)鏡甲狀腺技術(shù)開始迅速發(fā)展，近年來許多學者報道經(jīng)頸前、鎖骨下、胸前乳暈及腋下等多種手術(shù)進路治療甲狀腺良惡性腫瘤[2-8]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，內(nèi)鏡手術(shù)可避免頸部瘢痕，有較佳的美容效果，我們在成功開展了無注氣頸前小切口、胸前入路等方法后[4, 7]，于2008年10月起也開展經(jīng)腋下徑路無注氣內(nèi)鏡下甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)，并取得了滿意的手術(shù)效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2008年10月至2013年9月我科39例選擇經(jīng)腋下徑路無注氣內(nèi)鏡下手術(shù)的女性甲狀腺微小乳頭狀癌患者(內(nèi)鏡組)，并選擇同期78例年齡與內(nèi)鏡組相匹配并接受開放手術(shù)女性甲狀腺微小乳頭狀癌患者(開放組)作為對照組。所有患者在手術(shù)前均告知腋下入路術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式的優(yōu)缺點，由患者自行選擇手術(shù)方案并簽署知情同意書。入選標準：①術(shù)前超聲引導下的細針穿刺或術(shù)中冰凍病理檢查提示甲狀腺微小乳頭狀癌；②超聲及CT掃描提示為單發(fā)結(jié)節(jié)無包膜外侵犯且無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③甲狀腺功能正常。排除標準：①術(shù)前評估腫瘤有有雙側(cè)腺葉病變需行甲狀腺全切②腫瘤包膜外侵犯、中央?yún)^(qū)或側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；③術(shù)前甲狀腺功能異常；④有頸部手術(shù)史或頸部放療史；⑤局部感染、炎癥或燒傷等；⑥凝血功能異常。

1.2 手術(shù)步驟

腋下入路：全身麻醉成功后，患者取自然仰臥位?；紓?cè)上肢上舉并被固定，以充分暴露腋窩(圖1A)。于腋下作40～50mm的手術(shù)切口，在胸大肌表淺面和頸闊肌之間分離皮瓣，直至頸前正中線，上至環(huán)狀軟骨水平，下至胸骨柄水平，然后沿分離處置入牽引器維持手術(shù)進路空間。0°或30°內(nèi)鏡經(jīng)腋下切口置入，用懸吊器械維持手術(shù)空間。將胸鎖乳突肌前緣和胸骨舌骨肌分離, 同時向外側(cè)牽拉胸鎖乳突肌，用超聲刀縱行胸骨甲狀肌以暴露甲狀腺(圖1B)。將腺體下極，向上提起，分離周圍脂肪和淋巴血管組織，超聲刀離斷甲狀腺下靜脈和甲狀腺中靜脈(圖1C)，注意分辨下甲狀旁腺并原位保留。用超聲刀離斷峽部，將甲狀腺腺體從氣管上分離。使用超聲刀緊貼甲狀腺離斷甲狀腺上動、靜脈(圖1D)，原位保留上甲狀旁腺并以此為標志辨別和保護喉返神經(jīng)(圖1E)。離斷甲狀腺下動脈，小心分離懸韌帶，完整切除腺葉及峽部。將喉返神經(jīng)解離并暴露其頸部全長，辨識甲狀旁腺組織，保護好喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，沿氣管食管溝和氣管前將軟組織切除，內(nèi)側(cè)為氣管和食道側(cè)壁，外側(cè)為頸動脈鞘，上至環(huán)狀軟骨，下至胸骨切跡和鎖骨上緣，注意避免損傷頸總動脈(圖1F及圖1G)。在進行右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時，還需注意處理喉返神經(jīng)后方的淋巴結(jié)，在處理胸骨后方及胸廓入口區(qū)域時，采用30°內(nèi)鏡可獲得更好的視野。手術(shù)完成后，生理鹽水沖洗術(shù)腔并仔細止血，術(shù)腔留置一條引流管，逐層縫合腋下切口(圖H)。對照組開放手術(shù)具體手術(shù)過程參照文獻報道[9]。

1.3 比較項目

對內(nèi)鏡組和傳統(tǒng)組的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、淋巴結(jié)陽性個數(shù)、淋巴結(jié)陽性率、引流量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1天疼痛評分、腫瘤復發(fā)率及術(shù)后3個月時隨訪美觀滿意度等進行比較分析。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

所有患者術(shù)后1天接受切口疼痛主觀視覺模擬量表評分(在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度)，術(shù)后第3個月進行切口美觀滿意度主觀視覺模擬量表評分(在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示非常滿意；另一端為10，表示非常不滿意；中間部分表示不同程度的美觀滿意度。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示對切口美觀滿意的程度)。術(shù)后患者均接受TSH抑制治療，每3～6個月復查甲狀腺彩超評估。

1.5 統(tǒng)計方法

采用 SPSS16.0 統(tǒng)計軟件對結(jié)果進行統(tǒng)計學處理，對符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗進行統(tǒng)計學分析，對不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料用中位數(shù)描述集中分布情況，采用秩和檢驗進行統(tǒng)計學分析；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 腋下入路手術(shù)步驟

A：切口位于腋下，長約40mm；B：顯露胸骨甲狀肌并用超聲刀縱行解離之，將其往中間牽拉，以建立足夠手術(shù)間隙和暴露甲狀腺；C：鉗夾腺體下極，向上提起，分離周圍脂肪和淋巴血管組織，暴露下極甲狀旁腺并原位保留；D：使用超聲刀離斷甲狀腺上動、靜脈；E分離腺體，辨別和保護上甲狀旁腺及喉返神經(jīng)F：左側(cè)中央?yún)^(qū)清掃；G腺葉及峽部切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)清掃后術(shù)腔；H：術(shù)后切口位于腋下，頸部無瘢痕。

2 結(jié) 果

所有病例均順利完成手術(shù)，術(shù)式均為單側(cè)腺葉切除+峽部切除+中央?yún)^(qū)清掃術(shù)，內(nèi)鏡組無一例需中轉(zhuǎn)手術(shù)。內(nèi)鏡組手術(shù)時間較傳統(tǒng)組長(86.15±12.54minvs. 50.64±8.03min)，引流量較傳統(tǒng)組多(82.33±21.98mlvs. 69.60±16.44ml)，術(shù)后3個月美容評分較傳統(tǒng)組低(1.05±0.22vs. 3.90±1.20)，差異有統(tǒng)計學意義。與傳統(tǒng)組相比，內(nèi)鏡組手術(shù)出血量(16.67±5.69mlvs.L2-1vs. 15.82±6.16ml)、腫瘤大小(7.62±1.74mmvs. 7.26±1.73mm)、淋巴結(jié)清掃個數(shù)(6.10±1.62vs. 5.91±1.54)、淋巴結(jié)陽性個數(shù)(0.41±0.72vs. 0.37±0.70)、淋巴結(jié)陽性率(28.2%vs. 26.9%)、術(shù)后1天疼痛評分(3.74±1.04vs. 3.43±0.82)、暫時性喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率(2.6%vs. 1.3%)及暫時性低鈣血癥發(fā)生率(2.6%vs. 1.3%)兩組間差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者術(shù)后均接受TSH抑制治療，隨訪未見腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移。(見表1)

3 討 論

由于甲狀腺癌預后好且病人多為中青年女性[9]，對外觀要求較高。經(jīng)典的頸部切口術(shù)后瘢痕會影響外觀。內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)可縮小或避免頸部瘢痕，目前報道的常見手術(shù)入路包括經(jīng)頸前、鎖骨下、胸前、乳暈胸前、腋下、腋下乳暈及經(jīng)口入路等，根據(jù)有無注氣可分為注氣和無注氣術(shù)式，每種手術(shù)入路都在手術(shù)安全性、美容性和微創(chuàng)性方面具有各自的優(yōu)勢[2-8, 10-13]。如頸前小切口進路缺點是在頸部仍留下小手術(shù)疤痕，優(yōu)點是最低限度減少周圍組織受損和手術(shù)視野暴露良好[14]，而經(jīng)胸前乳暈下和腋下進路最大優(yōu)點是在頸部無疤痕，美容效果較好, 與胸前乳暈入路相比，可避免胸部瘢痕及注氣相關(guān)并發(fā)癥，但其缺點是處理對側(cè)腺葉背側(cè)及上級較困難，如需行對側(cè)腺葉手術(shù)及中央?yún)^(qū)清掃，一般需在對側(cè)腋下另行切口。但如采用機器人輔助手術(shù)，因其器械具有多臂多關(guān)節(jié)，亦可經(jīng)同一切口進行對側(cè)腺葉全切及中央?yún)^(qū)清掃[15-16]。由于腋下切口遠離甲狀腺，因此要求術(shù)者具備較高的內(nèi)鏡技術(shù)水平和較長的手術(shù)時間，但隨著術(shù)者經(jīng)驗的積累，手術(shù)時間可進一步縮短[17]。

目前國外學者認為腋下入路內(nèi)鏡輔助甲狀腺手術(shù)的適應證為[18]：1.低危組PTMC；2.無包膜外侵犯；3. 無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；4. 無遠處轉(zhuǎn)移。我們認為，在早期開展無注氣腋下入路甲狀腺癌手術(shù)時，適應證需嚴格把握，腫瘤為單側(cè)腺葉單發(fā)者最佳，此外，術(shù)者必須具備內(nèi)鏡下甲狀旁腺原位保留技術(shù)、喉返神經(jīng)解剖保護技術(shù)及頸淋巴結(jié)清掃的技術(shù)，方可保證手術(shù)治療的質(zhì)量。Kang等[10]介紹410例是甲狀腺惡性腫瘤腋下入路手術(shù),除初期30例病人外，其余所有病人都行預防性單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中27.3%病人出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3.1%病人出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，平均隨訪時間為22.5個月(9～82月), 所有腫瘤病例均未出現(xiàn)復發(fā)。Jeong[18]的一項無注氣腋下入路與傳統(tǒng)入路治療甲狀腺微小乳頭狀腺癌的研究表明，隨訪近5年腋下入路組無一例腫瘤復發(fā)，且術(shù)后美觀效果好，因此認為無注氣腋下入路甲狀腺手術(shù)可作為治療甲狀腺微小乳頭狀腺癌的新術(shù)式。我們的研究結(jié)果也表明，無注氣腋下入路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，雖然手術(shù)時間和術(shù)后引流量增加，但并不增加患者術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛及手術(shù)并發(fā)癥，且美觀效果更佳。此外內(nèi)鏡組清掃淋巴結(jié)個數(shù)及陽性率與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差異，術(shù)后隨訪4年兩組患者均無復發(fā)。 經(jīng)腋下徑路無注氣內(nèi)鏡下甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)安全、可行、有效，美容效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，可為有美觀需求的部分甲狀腺微小乳頭狀癌患者提供新的選擇。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應責任；

利益沖突：本文全部作者均認同文章無相關(guān)利益沖突；

學術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學術(shù)不端文獻檢測系統(tǒng)學術(shù)不端檢測；

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。

[1]GagnerM.Endoscopicsubtotalparathyroidectomyinpatientswithprimaryhyperparathyroidism[J].BrJSurg,1996,83(6):875.

[2]MiccoliP,MatteucciV.Video-assistedsurgeryforthyroidcancerpatients[J].GlandSurg,2015,4(5):365-367.

[3]YanH,WangY,WangP,etal. "Scarless" (intheneck)endoscopicthyroidectomy(SET)withipsilaterallevelsⅡ, Ⅲ,andⅣdissectionviabreastapproachforpapillarythyroidcarcinoma:apreliminaryreport[J].SurgEndosc,2015,29(8):2158-2163.

[4] 梁發(fā)雅，洪云，黃曉明，等. 頸前小切口內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)292例臨床分析[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,45(10):861-863.

[5] 江明，王平，江學慶，等. 經(jīng)胸乳入路全腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應用(附112例分析)[J]. 臨床外科雜志,2014(8):559-561.

[6] 黃飛，蔡小勇，盧榜裕，等. 單孔腋下入路腔鏡手術(shù)在甲狀腺良性疾病中的臨床應用[J]. 中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(7):678-683.

[7] 黃曉明，孫偉，洪云，等. 胸前入路無注氣內(nèi)鏡手術(shù)治療早期甲狀腺乳頭狀癌的初步研究[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,47(7):571-574.

[8] Cai Q, Huang X, Han P, et al. Endoscopy-assisted thyroid surgery via a subclavian approach[J]. Surg Today,2013,43(5):479-484.

[9] 繆洪蕓，任偉，李斌，等. 158例甲狀腺癌臨床病理特點分析[J]. 腫瘤預防與治療,2016,29(3):186-188.

[10]Kang SW, Jeong JJ, Yun JS, et al. Gasless endoscopic thyroidectomy using trans-axillary approach; surgical outcome of 581 patients[J]. Endocr J,2009,56(3):361-369.

[11]吳國洋，傅錦波. 經(jīng)口入路腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)技術(shù)要點[J]. 臨床外科雜志,2015,23(7):497-499.

[12]Kim SK, Woo JW, Park I, et al. Propensity score-matched analysis of robotic versus endoscopic bilateral axillo-breast approach (BABA) thyroidectomy in papillary thyroid carcinoma[J]. Langenbecks Arch Surg,2016,40(1):1-8.

[13]黃曉明，蔡謙，鄭億慶，等. 內(nèi)鏡輔助下鎖骨下入路手術(shù)治療較大甲狀腺良性腫瘤[J]. 中華醫(yī)學雜志,2011,91(14):993-995.

[14]Materazzi G, Fregoli L, Manzini G, et al. Cosmetic result and overall satisfaction after minimally invasive video-assisted thyroidectomy (MIVAT) versus robot-assisted transaxillary thyroidectomy (RATT): a prospective randomized study[J]. World J Surg,2014,38(6):1282-1288.

[15]Lee S, Ryu HR, Park JH, et al. Excellence in robotic thyroid surgery: a comparative study of robot-assisted versus conventional endoscopic thyroidectomy in papillary thyroid microcarcinoma patients[J]. Ann Surg,2011,253(6):1060-1066.

[16]Al KB, Piccoli M, Mullineris B, et al. Modifications of transaxillary approach in endoscopic da Vinci-assisted thyroid and parathyroid gland surgery[J]. J Robot Surg,2015,9(1):37-44.

[17]Kwak HY, Kim SH, Chae BJ, et al. Learning curve for gasless endoscopic thyroidectomy using the trans-axillary approach: CUSUM analysis of a single surgeon’s experience[J]. Int J Surg,2014,12(12):1273-1277.

[18]Jeong JJ, Kang SW, Yun JS, et al. Comparative study of endoscopic thyroidectomy versus conventional open thyroidectomy in papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) patients[J]. J Surg Oncol,2009,100(6):477-480.

Comparative Study of Trans-axillary Gasless Endoscopic Thyroidectomy versus Conventional Open Thyroidectomy in Papillary Thyroid Microcarcinoma (PTMC) Patients*

Liang Faya, Cai Qian, Han Ping, Chen Renhui, Yu Shitong, Huang Xiaoming

(DepartmentofOtorhinolaryngology-Head&Neck,SunYat-SenMemorialHospital,SunYat-SenUniversity,Guangzhou,510120,GuangdongChina)

Objective: To evaluate its feasibility, validity, and safety of trans axillary gasless endoscopic thyroidectomy in papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) patients by compared with conventional open thyroidectomy. Methods: 39 patients with PTMC

trans axillary gasless endoscopic thyroidectomy(endo group) and 78 patients received conventional open surgery(open group). The clinical and pathologic characteristics of patients, operative time, postoperative hospital stay time, and postoperative complications were analyzed retrospectively.Results: The mean operating time of endo group was significantly longer than open group (86.15±12.54 min vs. 50.64±8.03 min), the mean volume of drainage of endo group was significantly larger than open group(82.33±21.98ml vs. 69.60±16.44ml) and the mean score of cosmetic was significantly lower than open group(1.05±0.22 vs. 3.90±1.20). operative blood loss, tumor size, the number of lymph node, the number of positive lymph node and lymph node positive rate, temporary recurrent laryngeal nerve (RLN) paresis rate and temporary hypoparathyroidism rate was no significant difference between endo group and open group. All patients were disease free during the follow-up period. Conclusion: Transaxillary gasless endoscopic thyroidectomy is feasible, safe, and effective for PTMC. It would be considered as a new surgical method for selective PTMC patients.

Minimally invasive surgery; Papillary thyroid microcarcinoma; Endoscope

2016- 12- 25

2017- 03- 15

*中山大學臨床研究5010計劃項目(編號2010008)

梁發(fā)雅(1984-),男，廣東新興人，主治醫(yī)師，主要從事頭狀腫瘤微創(chuàng)治療

△黃曉明,教授Email：xiaoming.huang@126.com

R736.1;R730.56

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2017.02.005