邢海燕，徐麗霞，張小月，顧 晴

江蘇省東臺(tái)市中醫(yī)院(東臺(tái) 224200)

△通訊作者

清濕熱益腎解毒湯聯(lián)合冷凍治療對(duì)持續(xù)性宮頸上皮內(nèi)瘤變的影響

邢海燕，徐麗霞△，張小月，顧 晴

江蘇省東臺(tái)市中醫(yī)院(東臺(tái) 224200)

目的：探討清濕熱益腎解毒湯聯(lián)合冷凍治療對(duì)持續(xù)性宮頸上皮內(nèi)瘤變1級(jí)(CIN1)患者近期預(yù)后的影響。方法：100例持續(xù)性CIN1患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組50例行冷凍治療，觀察組給予清濕熱益腎解毒湯聯(lián)合冷凍治療。兩組均治療3個(gè)月，比較兩組臨床療效、炎性因子水平、人乳頭瘤病毒(HPV)轉(zhuǎn)陰率、細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)異常率。結(jié)果：治療3個(gè)月后，觀察組總有效率98.00 %高于對(duì)照組的86.00 %。觀察組TNF-α(44.67±5.26)ng/L、IL-6(9.57±1.89)ng/L、IL-8(7.75±1.63)ng/L低于對(duì)照組的(51.38±6.14)ng/L、(12.93±2.65)ng/L、(9.31±1.98)ng/L。治療6、9、12個(gè)月后，觀察組HPV陰性率為92.00 %、100.00 %、100.00 %均高于對(duì)照組的76.00 %、85.00 %、92.00 %，TCT異常率為0、0、0均低于對(duì)照組的18.00 %、12.00 %、8.00 %。結(jié)論：清濕熱益腎解毒湯聯(lián)合冷凍治療持續(xù)性CIN1療效顯著，改善了患者轉(zhuǎn)歸結(jié)局和炎癥反應(yīng)，提高了HPV轉(zhuǎn)陰率，降低了TCT異常率，且未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

宮頸上皮內(nèi)瘤變(Cervical intraepithelial neoplasia ，CIN)是與宮頸浸潤(rùn)癌有密切關(guān)系的一組癌前病變統(tǒng)稱，主要包括宮頸不典型增生及宮頸原位癌，CIN反映了宮頸癌在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)連續(xù)變化，即由宮頸的不典型增生至原位癌、浸潤(rùn)癌的變化過(guò)程[1]。目前，臨床中對(duì)于CIN 1級(jí)患者治療方案主要有保守治療、物理治療以及手術(shù)治療，相對(duì)于手術(shù)治療，激光、冷凍等物理治療對(duì)患者的宮頸損傷輕微，術(shù)中以及術(shù)后出血量少，且費(fèi)用低[2]。不過(guò)部分研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)物理或者手術(shù)治療的CIN 1患者仍然會(huì)出現(xiàn)持續(xù)存在或進(jìn)展[3]。崔麗陽(yáng)等[4]的研究認(rèn)為，經(jīng)物理治療的高危型人乳頭瘤病毒(Human papillomavirus，HPV)持續(xù)感染患者的復(fù)發(fā)率更高。目前，隨著我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)藥療法在持續(xù)性CIN1的治療中得到了應(yīng)用，且療效頗為顯著。基于此，本研究分析了冷凍治療聯(lián)合清濕熱益腎解毒湯對(duì)持續(xù)性CIN1患者近期預(yù)后的影響，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 收集我院2013年1月至2015年10月收治的100例持續(xù)性CIN1患者，均符合子宮頸病變的診斷與治療建議中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)陰道鏡下活檢確診。排除心肝腎等臟器官功能?chē)?yán)重障礙者；處于哺乳期或者妊娠期者；伴有生殖系統(tǒng)炎癥者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組50例，年齡32～58歲，平均(44.7±3.6)歲；病程1～6年，平均(3.4±0.6)年；經(jīng)第2代雜交捕獲試驗(yàn)檢測(cè)HPV陽(yáng)性41例。觀察組50例，年齡33～56歲，平均(44.1±3.8)歲；病程1～6年，平均(3.7±0.4)年；經(jīng)第2代雜交捕獲試驗(yàn)檢測(cè)HPV陽(yáng)性43例。兩組患者年齡、病程等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法 采用德國(guó)愛(ài)爾博公司生產(chǎn)的ERBOKRYO CA型多功能冷凍治療儀對(duì)患者進(jìn)行冷凍治療，每個(gè)凍融周期時(shí)間為3 min，每個(gè)患者均行2個(gè)周期治療。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用清濕熱益腎解毒湯治療，方劑組成如下：蜀羊泉、炒川斷、懷牛膝、桑寄生、墓頭草各10 g，積雪草、半枝蓮、白花蛇舌草、土茯苓各15g，薏苡仁、蒲公英各20g；耳鳴、腰膝酸軟者加菟絲子10 g，接觸性出血者加小薊、大黃炭各10 g，帶下清稀、納差者加黨參20 g，炒白術(shù)、白果各10 g。水煎服用，1劑/d，分早晚2次服用，每次150 ml，1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)服用3個(gè)療程。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3個(gè)月觀察兩組患者的臨床療效；于治療前后抽取患者靜脈血5 ml，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)水平；隨訪12個(gè)月，比較兩組患者的HPV陰性率、TCT異常率，于治療前后收集患者宮頸管和外口脫落的細(xì)胞，放置于Cytorich保存液中保存，然后按照液基薄層細(xì)胞制片機(jī)說(shuō)明進(jìn)行涂片制作，并進(jìn)行巴氏染色及鏡檢，通過(guò)子宮頸細(xì)胞學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中TCT>意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞(Atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)為T(mén)CT異常；通過(guò)第2代雜交捕獲試驗(yàn)對(duì)樣本進(jìn)行HPV-DNA定量分析，將相對(duì)光單位/陽(yáng)性對(duì)照的臨界值作為分界點(diǎn)，<1.0為陰性，≥1.0為陽(yáng)性。參照文獻(xiàn)[6-7]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為治愈、有效和無(wú)效，其中患者宮頸濕疣或者宮頸炎等臨床癥狀完全消失，HPV檢測(cè)陰性為治愈；患者宮頸濕疣或者宮頸炎等臨床癥狀有所減輕，HPV檢測(cè)明顯降低為有效；患者臨床癥狀無(wú)改善或者出現(xiàn)加重，HPV檢測(cè)無(wú)改善或者升高為無(wú)效。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料應(yīng)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例/率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 治療3個(gè)月后，觀察組治愈41例，有效8例，無(wú)效1例，總有效率為98.00 %(49/50)。對(duì)照組治愈32例，有效11例，無(wú)效7例，總有效率為86.00 %(43/50)。觀察組的總有效率較對(duì)照組更高(χ2=4.891，P=0.027)。

2 兩組患者炎性因子水平比較 治療后，兩組患者TNF-α、IL-6、IL-8均明顯低于治療前(P<0.05)；觀察組TNF-α、IL-6、IL-8明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后炎性因子水平比較(ng/L)

3 兩組患者HPV陰性率、TCT異常率比較 隨訪12個(gè)月，無(wú)一例患者失訪；治療6、9、12個(gè)月后，觀察組HPV陰性率均明顯高于對(duì)照組，TCT異常率均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組HPV陰性率、TCT異常率比較[例(%)]

4 術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后均無(wú)宮頸粘連和宮頸黏膜外翻發(fā)生，其中觀察組2例患者出現(xiàn)術(shù)后出血，對(duì)照組1例患者出現(xiàn)術(shù)后出血，均經(jīng)止血紗布?jí)浩戎寡幚砗笙А?/p>

討 論

近年來(lái)，宮頸癌患者呈現(xiàn)年輕化的發(fā)展趨勢(shì)，多數(shù)臨床學(xué)者認(rèn)為有必要對(duì)于CIN 1級(jí)患者可給予相應(yīng)治療，以降低宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-10]。臨床中，對(duì)于CIN在選擇治療方案時(shí)，要充分考慮患者的具體情況，包括治療史、年齡、生育史以及有無(wú)生育要求等，要制定個(gè)體化的治療方案，以避免治療過(guò)度或者治療不足。冷凍治療具有顯著優(yōu)點(diǎn)，能降低神經(jīng)敏感度，有一定鎮(zhèn)靜和麻醉的效果，在治療過(guò)程中基本無(wú)疼痛。同時(shí)，冷凍治療可使得宮頸局部血管明顯收縮，在治療時(shí)較少出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后出血[11]。不過(guò)崔麗陽(yáng)等[4]的研究顯示，對(duì)于高危型HPV持續(xù)陽(yáng)性CIN 1患者物理治療的復(fù)發(fā)率明顯高于環(huán)形電切除術(shù)。因此，減少冷凍治療的復(fù)發(fā)仍然是臨床工作者研究的重點(diǎn)課題。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有與CIN直接對(duì)應(yīng)的病名，不過(guò)其癥狀與“五色帶”、“帶下”、“崩漏”等“帶下病”類似，可將其歸結(jié)于“帶下病”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，CIN發(fā)病多是正氣不足，濕熱毒邪入侵，內(nèi)襲胞宮，使得氣血運(yùn)行受阻，造成氣滯血瘀，蘊(yùn)久化熱，導(dǎo)致任帶受損，胞宮內(nèi)濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)發(fā)病[12]。如果機(jī)體正氣旺盛，而臟腑氣血功能通暢，筋脈腠理嚴(yán)密，雖然濕熱毒邪入侵，但亦不輕易發(fā)病。因此，對(duì)于CIN的治療，應(yīng)以清熱利濕、益氣扶正為原則，并改善機(jī)體免疫功能、失衡狀態(tài)等，提高自身抵抗能力。近幾年，中醫(yī)藥在CIN治療中應(yīng)用逐漸增多。不過(guò)，目前臨床中關(guān)于中醫(yī)藥聯(lián)合冰凍治療CIN 1的研究較少，因而筆者分析了冷凍治療聯(lián)合清濕熱益腎解毒湯治療持續(xù)性CIN1的療效，及對(duì)患者近期預(yù)后的影響。

在本次研究中，治療3個(gè)月后，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，表明在冷凍治療的基礎(chǔ)上加用清濕熱益腎解毒湯可明顯提高CIN 1患者的臨床療效。同時(shí)，兩組患者TNF-α、IL-6、IL-8明顯低于治療前，其作用機(jī)制為可能與病灶負(fù)荷有一定關(guān)系，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，病情有一定好轉(zhuǎn)，減輕了炎癥狀況，從而降低了血清TNF-α、IL-6和IL-8水平；觀察組TNF-α、IL-6、IL-8明顯低于對(duì)照組，提示清濕熱益腎解毒湯可顯著緩解患者的炎癥反應(yīng)。CIN為感染性癌前病變，與HPV感染有密切關(guān)系，尤其是高危型HPV感染(如HPV18、HPV31)等密切相關(guān)，大約30%的CIN 1患者存在HPV感染，絕大多數(shù)宮頸癌均伴有HPV感染，而健康女性中HPV16、HPV18等高危型感染檢出率要明顯低于CIN和宮頸癌患者。因此，在臨床治療提高HPV轉(zhuǎn)陰率有助于減少CIN的復(fù)發(fā)和改善患者預(yù)后。本研究中，治療6、9、12個(gè)月后，觀察組HPV陰性率均明顯高于對(duì)照組，TCT異常率均明顯低于對(duì)照組，表明在冷凍治療的基礎(chǔ)上加用濕熱益腎解毒湯提高了CIN1患者術(shù)后HPV轉(zhuǎn)陰率，降低了TCT異常率。徐如意等[13-14]的研究結(jié)果顯示，相對(duì)于常規(guī)治療，加用中藥進(jìn)行中西醫(yī)的聯(lián)合治療可以明顯提高CIN患者HPV轉(zhuǎn)陰率，這與本文的研究結(jié)果基本相符。分析原因，濕熱益腎解毒湯主要由薏仁、蒲公英、積雪草、半枝蓮以及白花蛇香草等中藥組成，其中半枝蓮具有化瘀利水、清熱解毒之功效，半枝蓮主要化學(xué)成分為黃酮類化合物及多糖類等成分。祝娉婷等[15]的動(dòng)物試驗(yàn)研究指出，半枝蓮總黃酮能夠改善小鼠的血脂代謝，減輕炎癥反應(yīng)。楊?yuàn)檴櫟萚16]的動(dòng)物試驗(yàn)亦表明，半枝蓮多糖可以提高小鼠的免疫功能。白花蛇舌草具有活血利水、利濕通淋、清熱解毒之功效，其主要成分包括白花蛇舌草含有蒽醌類、萜類、甾類、有機(jī)酸類、多糖類等化學(xué)成分等。岳曉寧的研究指出，其所含有的車(chē)葉草苷酸、反式4-甲基肉桂醇以及豆甾醇-β-D-葡萄糖苷等活性物質(zhì)能夠與Toll樣受體4受體結(jié)合，從而發(fā)揮提高吞噬細(xì)胞功能和增強(qiáng)免疫的作用[17]。懷牛膝、桑寄生、炒川斷合用，具有濕濁自然得化、益腎固本之功效，懷牛膝具有抗炎、增強(qiáng)免疫功能作用，其主要成份包括總皂苷、總甾體、總生物堿類等化合物，其中張杰[18]的研究顯示，懷牛膝能夠通過(guò)減少腎組織的細(xì)胞凋亡，從而達(dá)到改善糖尿病大鼠腎功能的目的；常興和[19]的關(guān)于腎氣湯方證規(guī)律研究統(tǒng)計(jì)中顯示，在加味中藥中居第一位的為懷牛膝；蜀羊泉、蒲公英、墓頭草具有解毒清熱之功效，蒲公英中含有胡蘿卜素類、三萜類、植物甾醇類、倍半萜內(nèi)酯類、香豆素類、黃酮類、酚酸類等物質(zhì)，藥理研究顯示[20-22]，蒲公英中的有效成分蒲公英甾醇具有抗氧化、抗炎作用；薏仁、士茯苓具有健脾除濕之功效。諸藥合用。共奏清熱利濕解毒、祛邪扶正、益腎固本之功效。

綜上所述，清濕熱益腎解毒湯聯(lián)合冷凍治療持續(xù)性CIN1療效顯著，改善了患者轉(zhuǎn)歸結(jié)局和炎癥反應(yīng)，提高了HPV轉(zhuǎn)陰率，降低了TCT異常率，且未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床重視。不過(guò)本研究樣本量偏少，且隨訪時(shí)間較短，在隨后的研究中，應(yīng)增加樣本量，并提高隨訪時(shí)間，以進(jìn)一步證實(shí)清濕熱益腎解毒湯對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

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(收稿：2017-01-07)

宮頸上皮內(nèi)瘤變/中西醫(yī)結(jié)合療法 @清濕熱益腎解毒湯 冷凍療法

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