呂 萍

南京市江寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科(南京 211100)

血府逐瘀湯治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變療效及其與氧化應(yīng)激的關(guān)系

呂 萍

南京市江寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科(南京 211100)

目的：觀察逐瘀湯透藥對(duì)于糖尿病患者周?chē)窠?jīng)病變的療效及其與氧化應(yīng)激的關(guān)系。方法：選取我院收治的糖尿病合并周?chē)窠?jīng)病變患者60例，兩組各30例。對(duì)照組接受西藥治療，觀察組應(yīng)用血府逐瘀湯治療。結(jié)果：觀察組總體療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。接受治療后兩組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前均出現(xiàn)改善(P<0.05)，且觀察組患者改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。接受治療后兩組患者血糖血脂水平、血液流變學(xué)及8-iso-PGF2α指標(biāo)均較治療前改善(P<0.05)，且觀察組患者各指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療后觀察組患者生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：逐瘀湯透藥治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變效果顯著，可改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度及氧化應(yīng)激情況，提高患者生存質(zhì)量。

周?chē)窠?jīng)病變(DPN)是導(dǎo)致糖尿病患者殘疾或死亡的重要因素。研究提出，不少于50 %的病齡超過(guò)10年的糖尿病患者患有不同程度的周?chē)窠?jīng)病變，不僅降低了患者的生活質(zhì)量，并且導(dǎo)致患者多次入院治療，極大的增加了患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。如今，針對(duì)糖尿病患者周?chē)窠?jīng)病變，多采取調(diào)控血糖、改善微循環(huán)、補(bǔ)充神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等措施進(jìn)行治療，但效果不佳[2]?，F(xiàn)有研究指出中藥在此方面效果顯著[3]。今為探索中藥治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的新途徑，進(jìn)行了相關(guān)研究，結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1月至2016年10月本院收治的糖尿病DPN患者60例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，所有患者分為觀察組和對(duì)照組。觀察組患者30例，男18例，女12例；年齡44～78歲，平均年齡(57.2±4.4)歲；糖尿病病程2～14年，平均(6.2±1.4)年；周?chē)窠?jīng)病變病程2個(gè)月～9年，平均(3.2±0.6)年。對(duì)照組患者30例，男19例，女11例；年齡43～72歲，平均年齡(56.3±3.2)歲；糖尿病病程4個(gè)月～13年，平均(6.7±1.3)年；周?chē)窠?jīng)病變病程3個(gè)月～7年，平均(3.0±0.4)年。兩組患者一般資料相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)新版糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，所有患者糖尿病診斷明確；入選患者均存在周?chē)窠?jīng)病變；屬于中醫(yī)理論中“脈絡(luò)瘀阻”證型[5]。

2 治療方法 對(duì)照組接受常規(guī)西醫(yī)治療，注射胰島素，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、飲食等方面教育，口服依帕司他片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20040012)50 mg/次，3次/d，靜脈滴注硫辛酸(國(guó)藥準(zhǔn)字H20055869)0.6 g/次，1 次/d及前列地爾(國(guó)藥準(zhǔn)字H20093174)10 μg/次，1 次/d改善神經(jīng)功能。觀察組患者在注射胰島素、運(yùn)動(dòng)療法、飲食控制、宣傳教育等措施基礎(chǔ)上采用血府逐瘀湯透藥治療。方劑組成：當(dāng)歸、赤芍、桃仁各10 g，桂枝、紅花、川芎各6 g，水蛭3 g，煎取藥汁200 ml，將電極貼片浸透，選取腎俞、脾俞、肺俞、陽(yáng)陵泉、涌泉、足三里穴位，在兩電極片間保持一定距離，定向透藥儀透藥治療，20 min/次，2 次/d。15 d為1個(gè)療程，共進(jìn)行4個(gè)療程治療。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的治療效果。對(duì)兩組患者治療前后中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分(參考《中醫(yī)證候評(píng)分量表》[6])和多倫多評(píng)分[7]，兩者相加為總積分。痊愈：總積分降低程度超過(guò)90 %；顯效：總積分降低程度超過(guò)70 %；有效：總積分降低程度超過(guò)30 %；無(wú)效：總積分降低程度少于30 %?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100 %。依據(jù)SF-36量表[8]，從情緒、工作、睡眠、社交、生活樂(lè)趣、日常生活、活動(dòng)能力等7個(gè)領(lǐng)域?qū)颊叩纳钯|(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，將患者各領(lǐng)域的評(píng)分置于0～10分，0分表示極度影響，10分表示無(wú)影響)。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 在療程結(jié)束后，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 治療前，兩組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度相比均無(wú)顯著差異(P>0.05)。治療后，兩組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前均出現(xiàn)顯著改善(P<0.05)，且觀察組患者改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(m/s)

3 兩組血糖、血脂水平、血液流變學(xué)及8-iso-PGF2α指標(biāo)比較 兩組患者治療前血糖、血脂水平、血液流變學(xué)及8-iso-PGF2α各指標(biāo)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，接受治療后，兩組患者各指標(biāo)均較治療前出現(xiàn)顯著改善(P<0.05)，且觀察組各指標(biāo)改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組血糖、血脂水平、血液流變學(xué)及8-iso-PGF2α指標(biāo)比較

4 兩組生存質(zhì)量比較 觀察組治療前生存質(zhì)量評(píng)分(42.4±4.3)分、對(duì)照組為(42.9±4.1)分，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后觀察組評(píng)分(58.9±8.0)分優(yōu)于對(duì)照組(47.2±6.7)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

我國(guó)糖尿病患者數(shù)量已經(jīng)躍居全球第二，如何有效控制糖尿病患者的血糖水平并且有效處理相關(guān)并發(fā)癥已經(jīng)成為臨床工作面臨的重大難題[9]。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，DPN是糖尿病患者的慢性并發(fā)癥中最為常見(jiàn)的一種，超過(guò)50%的糖尿病患者伴發(fā)DPN[10]。伴發(fā)DPN的糖尿病患者，多先于雙下肢出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)異常、疼痛、肢體麻木等癥狀，往往從遠(yuǎn)端肢體逐漸上行至膝上，如不能接受有效治療，神經(jīng)病變進(jìn)行性發(fā)展，可進(jìn)一步導(dǎo)致患者肌肉萎縮、感染、潰瘍、感覺(jué)缺失等癥狀，嚴(yán)重者甚至需要進(jìn)行截肢，是患者致殘或死亡的主要原因。關(guān)于DPN的發(fā)病機(jī)制目前仍未徹底明確，認(rèn)可度較高的主要有糖代謝紊亂學(xué)說(shuō)以及微血管病變學(xué)說(shuō)[11-12]。前者認(rèn)為，患者體內(nèi)長(zhǎng)期高血糖，多元醇途徑得以激活，山梨醇在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)聚集，導(dǎo)致肌醇減少，細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高而發(fā)生變性、功能異常。而微血管病變學(xué)說(shuō)認(rèn)為，糖尿病患者微血管基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生，局部血流變緩，血液凝固性增高，使得微血栓更易形成，同時(shí)血小板生成并釋放更多的TXA，微血管收縮，血管腔栓塞或狹窄，組織血液灌流量大大降低，神經(jīng)缺氧缺血導(dǎo)致功能障礙，出現(xiàn)DPN。在糖尿病大鼠模型中發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激、免疫異常、營(yíng)養(yǎng)因子缺乏等因素亦在DPN的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[13]。

當(dāng)糖尿病患者并發(fā)DPN后，其壽命和生活質(zhì)量會(huì)受到嚴(yán)重影響。糖尿病合并DPN的治療主要目的是維持血糖平穩(wěn)，改善患者相關(guān)癥狀，減少高血糖對(duì)神經(jīng)的損害[14]。當(dāng)前西醫(yī)對(duì)于并發(fā)DPN的糖尿病患者主要以降糖藥物控制血糖為基礎(chǔ)，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、改善血液循環(huán)藥物、補(bǔ)充維生素、抗氧化劑等措施，并對(duì)肌肉萎縮、潰瘍、感染等癥狀進(jìn)行對(duì)癥處理[15]。甲鈷胺是應(yīng)用較多的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，是維生素B12進(jìn)入經(jīng)過(guò)代謝所產(chǎn)生的活性產(chǎn)物，對(duì)神經(jīng)軸突受損區(qū)域的修復(fù)具有積極意義[16]。但是根據(jù)本院既往經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，利用甲鈷胺等西藥治療糖尿病并發(fā)DPN，效果不能令人滿(mǎn)意。中藥對(duì)部分糖尿病DPN效果顯著[17]。

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論中，本癥屬于“麻木”、“痹癥”范疇[18]，因“消渴”長(zhǎng)期變證所致，在中醫(yī)理論中，消渴的主要內(nèi)在病因是患者先天稟賦較弱，在《靈樞·五變》中記載，“五臟皆柔弱者，善病消癉”，在外因方面，主要與患者飲食有關(guān)，如長(zhǎng)期喜食肥甘，嗜酒，損傷脾胃，致使功能失常，熱積于內(nèi)，傷津化燥，消谷耗液，引發(fā)消渴。因此對(duì)于DPN的治療，關(guān)鍵在于陰虛、氣滯及血瘀改變。既往針對(duì)糖尿病患者的中醫(yī)治療，多以“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”進(jìn)行選方治療。臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，糖尿病并發(fā)DPN患者多年老體弱，消渴日久，陽(yáng)不生陰，精血缺損。并且在筆者多年臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)閉塞、氣血瘀滯是糖尿病并發(fā)DPN的病變關(guān)鍵。在本次研究中觀察組患者應(yīng)用的血府逐瘀湯，為化瘀活血?dú)庑兄挤?。方劑由?dāng)歸、桂枝、赤芍、桃仁、紅花、川芎、水蛭組成，在本方中，桃仁降燥通滯行血，紅花有消痛祛瘀運(yùn)血之功，兩者均為君藥。川芎、赤芍、水蛭可通經(jīng)絡(luò)，止痛化瘀，輔助君藥，增強(qiáng)祛瘀活血之功，作臣藥。當(dāng)歸活血消燥清熱益陰，桂枝可通滯順氣，使氣行以利血行，為佐藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)：①血府逐瘀湯可通過(guò)降低以纖維蛋白原為主的鏈狀高分子物質(zhì)從而降低血液黏稠度，在對(duì)大鼠應(yīng)用10倍人用劑量的血府逐瘀湯后，大鼠的血液黏度明顯降低；②血府逐瘀湯可促進(jìn)人體臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞分泌血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF),而VEGF是重要的促血管生成因子，利于血管生成，對(duì)改善病變神經(jīng)部位的血供具有積極意義；③本方劑對(duì)血小板聚集有明顯的抑制作用，可改善血瘀證患者的血液高聚高凝狀態(tài)，在對(duì)大鼠應(yīng)用本方劑后發(fā)現(xiàn)，大鼠紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)顯著改善，血液高聚高凝狀態(tài)得以糾正；④本方對(duì)自由基具有較好的清除作用，可通過(guò)參與自由基的形成過(guò)程，或抑制自由基的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，或阻斷其生產(chǎn)，有一定的抗氧化功效[19-21]。在本次研究中陽(yáng)陵泉、涌泉、足三里均有利于透藥對(duì)局部神經(jīng)病變進(jìn)行治療，更好的發(fā)揮療效。

本研究對(duì)患者血液流變學(xué)變化及8-iso-PGF2α水平也進(jìn)行了檢測(cè)。糖尿病與氧化應(yīng)激具有密切聯(lián)系，氧化應(yīng)激可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，改變細(xì)胞膜通透性，脂質(zhì)易于沉積，造成各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生。8-iso-PGF2α是評(píng)價(jià)機(jī)體氧化應(yīng)激水平的經(jīng)典指標(biāo)，通過(guò)對(duì)其檢測(cè)，可評(píng)價(jià)治療前后患者氧化應(yīng)激水平的變化。此外，與傳統(tǒng)中藥口服治療不同，本次研究采用透藥治療儀進(jìn)行穴位透藥治療，經(jīng)皮靶向給藥治療，避免了口服給藥途徑胃腸道對(duì)藥物的消化分解以及肝臟的首過(guò)效應(yīng)，大大提高了藥物的利用率。

[1] Chiles NS,Phillips CL,Volpato S，etal.Diabetes, peripheral neuropathy, and lower-extremity function[J].Journal of Diabetes and its Complications,2014,28(1):91-95.

[2] 汪瑋琳,朱 紅,王紹欣，等.依帕司他聯(lián)合α-硫辛酸治療老年糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(19):4854-4856.

[3] 郝?lián)砹?朱建紅.中藥內(nèi)外兼治老年氣虛血瘀型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變35例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(16):3994-3996.

[4] 趙昔良,葉益聰,張抒揚(yáng)，等.美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)新版糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)擇期冠狀動(dòng)脈造影患者糖代謝異常的篩查意義[J].中華內(nèi)科雜志,2015,54(4):302-306.

[5] 奚 悅,李敬林.益氣活絡(luò)方對(duì)早期2型糖尿病腎病患者的臨床療效[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,42(6):485-487,492.

[6] 陳 路,陳志剛,占 戈，等.糖尿病腦卒中與非糖尿病腦卒中的中醫(yī)證候特點(diǎn)對(duì)照研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,35(7):490-493.

[7] 樓大鈞,朱麒錢(qián),斯徐偉，等.應(yīng)用多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)篩查2型糖尿病患者周?chē)窠?jīng)病變的觀察[J].中國(guó)糖尿病雜志,2013,21(9):773-775.

[8] 鄭菊英.空巢老年糖尿病患者的生活質(zhì)量及社會(huì)支持[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2011,31(16):3132-3134.

[9] 姚立群,張 敏,林朝芹，等.糖尿病連續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(6):568-570.

[10] 于江紅,王慧君.老年2型糖尿病并發(fā)周?chē)窠?jīng)病變的相關(guān)因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(6):1305-1306.

[11] 胡明財(cái),章 卓,劉 劍，等.葛根素、甲鈷胺聯(lián)合用藥對(duì)糖尿病大鼠周?chē)窠?jīng)病變的作用機(jī)制[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(23):5945-5947.

[12] 楊秀穎,張 莉,陳 熙，等.2型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥理學(xué)通報(bào),2016,32(5):598-602.

[13] 甄雪克,張 黎,于炎冰，等.Ⅰ型糖尿病大鼠動(dòng)物模型建立及周?chē)窠?jīng)病變指標(biāo)的觀察[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,30(3):309-311.

[14] 張翠玉,江新梅,劉 博，等.周?chē)窠?jīng)病藥物治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(4):1124-1126.

[15] 謝寶強(qiáng),周青美.甲鈷胺與法舒地爾聯(lián)合治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(5):949-950.

[16] 王 華,吳讓兵,高 霞，等.丹參酮-ⅡA聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(7):1512-1514.

[17] Xu HB,Jiang RH,Chen XZ,etal.Chinese herbal medicine in treatment of diabetic peripheral neuropathy: A systematic review and meta-analysis[J].Journal of Ethnopharmacology: An Interdisciplinary Journal Devoted to Bioscientific Research on Indigenous Drugs,2012,143(2):701-708.

[18] 郝?lián)砹?朱建紅.中藥內(nèi)外兼治老年氣虛血瘀型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變35例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(16):3994-3996.

[19] 吳劍宏,陳幸誼.血府逐瘀湯方劑的現(xiàn)代藥理研究進(jìn)展[J].中成藥,2013,35(5):1054-1058.

[20] 施偉麗,張靜思,胡雅瓊，等.血府逐瘀湯防治血管相關(guān)性疾病臨床應(yīng)用及作用機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,33(5):712-716.

[21] 樊星花，石衛(wèi)州，程允相，等.血府逐瘀湯對(duì)大鼠肝臟抗氧化酶及藥物代謝酶的影響[J].中國(guó)中醫(yī)藥雜志,2014,39(22):4453-4458.

(收稿：2017-01-05)

*南京市江寧區(qū)科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2016C134)

糖尿病并發(fā)癥/中西醫(yī)結(jié)合療法 血府逐瘀湯/治療應(yīng)用 氧化應(yīng)激

R587.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.06.011