張向立，浮志坤，朱勇鋒，楊 恒,杜 鵬

(鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 鄭州 450016)

選取鄭州市第七人民醫(yī)院2014-01—2016-12月間收治的二尖瓣關(guān)閉不全和狹窄的30例患者作為研究對象，采用右胸微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)予以治療，并與二尖瓣關(guān)閉不全或(和)狹窄患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及治療效果的比較，分析其應(yīng)用價值及優(yōu)勢?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014-01—2016-12間收治的二尖瓣關(guān)閉不全和狹窄的30例患者作為研究對象，設(shè)為觀察組，患者均經(jīng)心電圖、超聲心動圖、胸部X線攝片等多種影像學(xué)診斷方法確診，且具有明確的手術(shù)指征?；颊呒凹覍僮栽竻⑴c本次研究并簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并冠心病或者其他重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變的患者；合并周圍血管病變及股動脈狹窄的患者；合并凝血功能障礙的患者；孕期或哺乳期女性患者。30例患者中，男17例，女13例，患者的年齡在37～69歲之間，平均年齡(45.4±2.3)歲。表現(xiàn)為單純性二尖瓣狹窄的患者11例，單純二尖瓣關(guān)閉不全的患者10例，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全的患者9例。其中，8例患者并發(fā)三尖瓣反流。另以同期在我院接受胸骨正中切口二尖瓣置換術(shù)治療的30例患者作為對照組，其中，男13例，女17例，患者的年齡在34～67歲之間，平均年齡(44.1±2.5)歲。表現(xiàn)為單純性二尖瓣狹窄的患者12例，單純二尖瓣關(guān)閉不全的患者8例，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全的患者10例。其中，7例患者并發(fā)三尖瓣反流。

兩組患者在性別、年齡、患病類型、合并癥等方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者行右胸微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)治療?；颊呷∮倚靥Ц呶唬Ｒ?guī)消毒鋪巾、在體表置除顫電極片。在氣管雙腔插管復(fù)合麻醉的情況下實施手術(shù)，在右或左側(cè)腹股溝位置做一斜向切口，分離股動靜脈后，行肝素化處理、穿刺插管，結(jié)合患者的血管狀態(tài)選擇合適的導(dǎo)管經(jīng)股靜脈插管至患者的右心房、上腔靜脈，建立體外循環(huán)路徑。在患者右側(cè)乳頭下做長約7 cm斜切口，以第四肋間為入口進入胸腔，通過長爪牽開器撐開上下肋間、切口邊緣，縱向切開心包，懸吊固定。經(jīng)肺靜脈插入左房引流管，經(jīng)升主動脈根部插入灌注管。再于腋前線第3肋間位、右側(cè)腋中線第七肋間位各做一個長度在1 cm左右的切口，分別置入主動脈阻斷鉗、二氧化碳吹氣管及左房減壓管。房間溝切開并進入左心房之后，牽開房間溝切口，將暴露的二尖瓣切除，以間斷縫合法置換機械二尖瓣，推結(jié)器打結(jié)，縫合房切口。心臟復(fù)跳正常后可停止體外循環(huán)，拔除管路，縫合右或左側(cè)腹股溝切口，留置胸腔引流管，關(guān)胸。

對照組患者采用胸骨正中切口二尖瓣置換術(shù)進行治療，患者取仰臥位，經(jīng)氣管插管后，在胸骨正中位劈開，常規(guī)建立體外循環(huán)后，阻斷升主動脈，并經(jīng)主動脈根部灌注冷血心臟停跳液。心臟停跳后經(jīng)右房切口置換機械二尖瓣，采用間斷褥式縫合法縫合瓣膜。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中術(shù)后的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)(包括術(shù)中出血量、自動復(fù)跳率、術(shù)后12 h引流量、ICU時間等)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、治療效果(隨訪期心功能改善)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組患者的術(shù)中出血量、自動復(fù)跳率、術(shù)后12 h引流量、ICU時間等的比較均顯著優(yōu)于對照組，比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、隨訪期心功能分級的比較則差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。統(tǒng)計結(jié)果見表1～表3。

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)情況

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況

表3 兩組患者隨訪期間心功能分級情況

3 討論

二尖瓣關(guān)閉不全或(和)二尖瓣狹窄都屬于常見的心臟瓣膜病，患者往往表現(xiàn)出活動耐力低、容易疲累、端坐呼吸、勞動性呼吸困難等癥[1-3]，隨著病情的進展，其還會出現(xiàn)肝臟淤血腫大、胸腹水、水腫甚至因晚期肺水腫、心功能衰竭等的發(fā)生導(dǎo)致死亡[4]。因而，對二尖瓣關(guān)閉不全或(和)狹窄的早期外科治療十分重要，二尖瓣置換術(shù)則是治療的主要手段。傳統(tǒng)的二尖瓣置換術(shù)是在胸骨正中切口實施手術(shù)，能實現(xiàn)使患者心臟及其周圍結(jié)構(gòu)充分暴露的目的，更利于手術(shù)的操作，但考慮到該方法的創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、對患者的損傷嚴(yán)重、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、恢復(fù)慢等缺點，臨床使用的限制性較大[5-8]。在心臟外科手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)不斷提高，體外循環(huán)與圍術(shù)期監(jiān)護技術(shù)的快速發(fā)展與廣泛應(yīng)用下，右胸微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)的出現(xiàn)可彌補傳統(tǒng)手術(shù)的缺陷，不會傷及胸骨和胸廓，小切口手術(shù)的疼痛程度低，有利于降低肺部感染發(fā)生率并促進于肺功能恢復(fù)[9-10]，為患者的治療提供了更優(yōu)的選擇。本文對比了經(jīng)右胸微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)合胸骨正中切口二尖瓣置換術(shù)的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果也與上述理論研究結(jié)果一致。與胸骨正中切口二尖瓣置換術(shù)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)治療中術(shù)中通過左肺持續(xù)正壓的保持和縱隔右向推動，保證了操作視野的開闊、二尖瓣及其周圍結(jié)構(gòu)的有效暴露；而心包懸吊促進了房間溝、右心房、主動脈的充分暴露，肺靜脈及股靜脈引流降低了心臟充盈程度，安全性大大提高[11-15]。在術(shù)后心功能分級的比較上，兩種術(shù)式的效果相差不大，提示微創(chuàng)手術(shù)也可以獲得與胸骨正中切口二尖瓣置換術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?/p>

總之，采用右胸微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全或(和)狹窄的創(chuàng)傷小，患者的痛苦程度低，有效性、安全性俱佳，更利于術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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