李文濤,李媛媛,李曉曉
(河南省欒川縣人民醫(yī)院,河南 洛陽 471500)
我國急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)占死亡80%,年發(fā)病約為40萬例,是居民死亡的重要病因之一[1]。關(guān)于STEMI預(yù)后的研究較多,但主要集中在心肌損傷標(biāo)志物上升。心率通常是指靜息心率,是指休息狀態(tài)下單位時間內(nèi)心跳次數(shù),是交感神經(jīng)興奮性的窗口,與心血管疾病發(fā)生、預(yù)后關(guān)系密切[2]。本次研究試采用回顧性分析,分析ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后,探討入院心率與預(yù)后不良的關(guān)系,為疾病管理提供依據(jù)?,F(xiàn)報告如下。
回顧性分析,以2013-01—2016-01間欒川縣人民醫(yī)院收治的120例STEMI患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床確診心肌缺血癥狀≥30min,心電圖至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段連續(xù)抬高,或出現(xiàn)Q波,或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯者;(2)臨床資料完整;(3)心肌生物標(biāo)志物超過上限值。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有陳舊性心肌梗死病史;(2)嚴重肝腎功能不全;(3)重癥感染、發(fā)熱患者,有PCI或冠脈旁路移植術(shù)史者。共入選對象120例,其中男77例、女43例,年齡34~74歲,平均年齡(61.3±5.6)歲。
采用回顧性分析方法,按照預(yù)后將患者分組??紤]到患者住院死亡率較低,例數(shù)不足,以出現(xiàn)心血管事件與死亡為分組標(biāo)準(zhǔn),如心源性休克、死亡等預(yù)后不良事件作為分組標(biāo)準(zhǔn),將出現(xiàn)預(yù)后不良事件患者作為病例組,將未出現(xiàn)不良事件納入對照組,進行因素分析。主要包括性別、年齡、吸煙史、糖尿病、高血壓、心肌梗死部位、Killip分級、院前延遲時間、收縮壓、舒張壓、實驗室指標(biāo)等。同時就入院時心率與相關(guān)指標(biāo)進行相關(guān)性分析。
120例STEMI患者,圍術(shù)期與住院期間死亡4例、并發(fā)心源性休克31例、惡性心律失常6例、急性心力衰竭11例,合計52例,納入病例組,余者納入對照組。因素分析顯示,病例組與對照組高血壓、糖尿病、前壁心肌梗死、Killip分級≥Ⅱ級、院前延遲>4 h、多支病變、支架≥2個、成功再灌注、靜息心率>90次/min比較對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。多變量Logitstc回歸分析顯示患者預(yù)后不佳獨立危險因素分別為年齡(>60歲)[OR=2.187,95%CI(1.026~6.130),P=0.006]、前壁心肌梗死[OR=6.384,95%CI(1.678~21.473),P=0.004]、Killip分級≥Ⅱ級[OR=4.134,95%CI(1.304~12.945),P=0.015]。
患者心率水平為56~134次/min,平均(79.4±14.5)min/次,病例組入院時心率水平為(86.3±24.1)次/min,對照組則為(72.4±11.5)次/min,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。截斷值84次/min,>84次/min者預(yù)后不佳發(fā)生率58.33%(21/36)高于>截斷值者36.90%(31/84),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進行相關(guān)分析,入院心率水平與舒張壓(r=0.431,P=0.034)、CK-MB(r=0.366,P=0.021)、TnT(r=0.267,P=0.014)、hs-CRP (r=0.542,P=0.022)水平存在相關(guān)性,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
表1 病例組與對照組單因素分析
續(xù)表1
組別Killip分級≥Ⅱ級例數(shù)(例)百分比(%)院前延遲>4 h例數(shù)(例)百分比(%)多支病變例數(shù)(例)百分比(%)支架≥2個例數(shù)(例)百分比(%)成功再灌注例數(shù)(例)百分比(%)靜息心率>90/min例數(shù)(例)百分比(%)病例組(n=52)1732.69611.544790.383465.383465.38611.54對照組(n=68)57.35*68.82*3652.94*1420.59*5986.76*34.41*
注:與病例組相比,*P<0.05。
從本次研究來看,患者預(yù)后不良與個體因素、治療情況等因素有關(guān),高血壓、糖尿病等均影響預(yù)后,前壁心肌梗死、Killip分級≥Ⅱ級等心肌梗死相關(guān)指標(biāo)對預(yù)后也有較大的影響、預(yù)后不佳獨立危險因素分別為年齡(>60歲)、前壁心肌梗死、Killip分級≥Ⅱ級。有關(guān)STEMI患者預(yù)后的研究較多,一項研究顯示,患者預(yù)后不良與KillipⅡ-Ⅳ級、既往糖尿病、LVEF升高有關(guān),與本次研究結(jié)果并不完全一致,這可能與納入標(biāo)準(zhǔn)差異有關(guān)[3]。張龍等[4]一項研究分析了STEMI患者合并致死性心律失常近期預(yù)后,結(jié)果顯示高齡、Killip分級≥Ⅲ級、前壁及側(cè)壁梗死、既往有心肌梗死病史是獨立危險因素,其主要針對合并致死性心律失常的患者。目前比較缺乏針對所有STEMI患者的預(yù)后不佳危險因素,不同醫(yī)療機構(gòu)、地區(qū)救護水平存在一定的差異,這也可能影響因素分析的結(jié)果。
相關(guān)性分析來看,入院時心率與STEMI患者預(yù)后不佳確實存在相關(guān)性,且整體上看,較高的心率患者預(yù)后更差,心血管事件發(fā)生率更高[5]。
精細心率檢測簡單,許多流行病學(xué)調(diào)查顯示其與心血管事件關(guān)系密切,有報道顯示,HR每上升20次/min,終末事件增加30%~50%,每上升10次/min,相當(dāng)于血壓升高10 mmHg,HR與心血管事件存在“J”型關(guān)系,本次研究中因低HR患者較少,未得出較低心率增加預(yù)后不良的結(jié)論。一方面反映了交感神經(jīng)、心率與舒張壓之間的關(guān)系,另一方面反映高心率患者往往有較重的心肌損傷。高HR可增加血管壁壓力,致心室充盈下降、冠脈血流量減少,灌注不足,從而誘發(fā)心律失常,增加再灌注心律失常發(fā)生風(fēng)險,同時流行病學(xué)調(diào)查顯示心源性休克與心率較快有關(guān),高HR心肌耗氧量明顯增加[6]。對于急性心肌梗塞患者而言,心率上升往往與心臟負荷過高,代償性上升以提高心輸出量有關(guān),RAAS系統(tǒng)活性增加,兒茶酚胺類激素水平上升導(dǎo)致HR上升可能是心功能持續(xù)惡化的重要原因。對照研究顯示,通過控制心率,可使心肌梗死、慢性心力衰竭患者獲益[7]。
綜上所述,入院心率與STEMI患者預(yù)后存在相關(guān)性,盡管不起獨立作用,但可綜合反映心肌損傷、血壓情況,對于心率較高者,需予以足夠的重視。
[1] 國家衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.中國心血管病報告2015[M].北京:中國大百科全書出版社,2016:1- 2.
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[4] 張龍,秦宗和,茆勇,等.ST段抬高型心肌梗死并致死性心律失常患者近期預(yù)后的影響因素分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2016,24(4):131-134.
[5] 王璐,董夢青,吳迪,等. 嚴格管理心率對慢性心力衰竭患者心功能和生活質(zhì)量影響[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2015,7(1):35-37.
[6] 李婧,陳漢想,李偉,等.心率與急性心肌梗死心源性休克發(fā)生率的關(guān)系[J].臨床護理用藥,2014,7(1A):19-21.
[7] 劉大一,潘震華,黎輝,等.強化心率控制對ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后影響[J].中國臨床研究,2015,28(1):27-29.