李文濤,李媛媛,李曉曉

(河南省欒川縣人民醫(yī)院,河南 洛陽 471500)

我國急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)占死亡80%，年發(fā)病約為40萬例，是居民死亡的重要病因之一[1]。關(guān)于STEMI預(yù)后的研究較多，但主要集中在心肌損傷標(biāo)志物上升。心率通常是指靜息心率，是指休息狀態(tài)下單位時間內(nèi)心跳次數(shù)，是交感神經(jīng)興奮性的窗口，與心血管疾病發(fā)生、預(yù)后關(guān)系密切[2]。本次研究試采用回顧性分析，分析ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后，探討入院心率與預(yù)后不良的關(guān)系，為疾病管理提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析，以2013-01—2016-01間欒川縣人民醫(yī)院收治的120例STEMI患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診心肌缺血癥狀≥30min,心電圖至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段連續(xù)抬高，或出現(xiàn)Q波，或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯者；(2)臨床資料完整；(3)心肌生物標(biāo)志物超過上限值。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有陳舊性心肌梗死病史；(2)嚴重肝腎功能不全；(3)重癥感染、發(fā)熱患者，有PCI或冠脈旁路移植術(shù)史者。共入選對象120例，其中男77例、女43例，年齡34～74歲，平均年齡(61.3±5.6)歲。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，按照預(yù)后將患者分組?？紤]到患者住院死亡率較低，例數(shù)不足，以出現(xiàn)心血管事件與死亡為分組標(biāo)準(zhǔn)，如心源性休克、死亡等預(yù)后不良事件作為分組標(biāo)準(zhǔn)，將出現(xiàn)預(yù)后不良事件患者作為病例組，將未出現(xiàn)不良事件納入對照組，進行因素分析。主要包括性別、年齡、吸煙史、糖尿病、高血壓、心肌梗死部位、Killip分級、院前延遲時間、收縮壓、舒張壓、實驗室指標(biāo)等。同時就入院時心率與相關(guān)指標(biāo)進行相關(guān)性分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 因素分析

120例STEMI患者，圍術(shù)期與住院期間死亡4例、并發(fā)心源性休克31例、惡性心律失常6例、急性心力衰竭11例，合計52例，納入病例組,余者納入對照組。因素分析顯示，病例組與對照組高血壓、糖尿病、前壁心肌梗死、Killip分級≥Ⅱ級、院前延遲>4 h、多支病變、支架≥2個、成功再灌注、靜息心率>90次/min比較對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。多變量Logitstc回歸分析顯示患者預(yù)后不佳獨立危險因素分別為年齡(>60歲)[OR=2.187,95%CI(1.026～6.130)，P=0.006]、前壁心肌梗死[OR=6.384,95%CI(1.678～21.473)，P=0.004]、Killip分級≥Ⅱ級[OR=4.134,95%CI(1.304～12.945)，P=0.015]。

2.2 相關(guān)分析

患者心率水平為56～134次/min,平均(79.4±14.5)min/次，病例組入院時心率水平為(86.3±24.1)次/min，對照組則為(72.4±11.5)次/min,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。截斷值84次/min，>84次/min者預(yù)后不佳發(fā)生率58.33%(21/36)高于>截斷值者36.90%(31/84),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進行相關(guān)分析，入院心率水平與舒張壓(r=0.431，P=0.034)、CK-MB(r=0.366，P=0.021)、TnT(r=0.267，P=0.014)、hs-CRP (r=0.542，P=0.022)水平存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 病例組與對照組單因素分析

續(xù)表1

組別Killip分級≥Ⅱ級例數(shù)(例)百分比(%)院前延遲>4 h例數(shù)(例)百分比(%)多支病變例數(shù)(例)百分比(%)支架≥2個例數(shù)(例)百分比(%)成功再灌注例數(shù)(例)百分比(%)靜息心率>90/min例數(shù)(例)百分比(%)病例組(n=52)1732.69611.544790.383465.383465.38611.54對照組(n=68)57.35*68.82*3652.94*1420.59*5986.76*34.41*

注：與病例組相比，*P<0.05。

3 討論

從本次研究來看，患者預(yù)后不良與個體因素、治療情況等因素有關(guān)，高血壓、糖尿病等均影響預(yù)后，前壁心肌梗死、Killip分級≥Ⅱ級等心肌梗死相關(guān)指標(biāo)對預(yù)后也有較大的影響、預(yù)后不佳獨立危險因素分別為年齡(>60歲)、前壁心肌梗死、Killip分級≥Ⅱ級。有關(guān)STEMI患者預(yù)后的研究較多，一項研究顯示，患者預(yù)后不良與KillipⅡ-Ⅳ級、既往糖尿病、LVEF升高有關(guān)，與本次研究結(jié)果并不完全一致，這可能與納入標(biāo)準(zhǔn)差異有關(guān)[3]。張龍等[4]一項研究分析了STEMI患者合并致死性心律失常近期預(yù)后，結(jié)果顯示高齡、Killip分級≥Ⅲ級、前壁及側(cè)壁梗死、既往有心肌梗死病史是獨立危險因素，其主要針對合并致死性心律失常的患者。目前比較缺乏針對所有STEMI患者的預(yù)后不佳危險因素，不同醫(yī)療機構(gòu)、地區(qū)救護水平存在一定的差異，這也可能影響因素分析的結(jié)果。

相關(guān)性分析來看，入院時心率與STEMI患者預(yù)后不佳確實存在相關(guān)性，且整體上看，較高的心率患者預(yù)后更差，心血管事件發(fā)生率更高[5]。

精細心率檢測簡單，許多流行病學(xué)調(diào)查顯示其與心血管事件關(guān)系密切，有報道顯示，HR每上升20次/min,終末事件增加30%～50%，每上升10次/min，相當(dāng)于血壓升高10 mmHg，HR與心血管事件存在“J”型關(guān)系，本次研究中因低HR患者較少，未得出較低心率增加預(yù)后不良的結(jié)論。一方面反映了交感神經(jīng)、心率與舒張壓之間的關(guān)系，另一方面反映高心率患者往往有較重的心肌損傷。高HR可增加血管壁壓力，致心室充盈下降、冠脈血流量減少，灌注不足，從而誘發(fā)心律失常，增加再灌注心律失常發(fā)生風(fēng)險，同時流行病學(xué)調(diào)查顯示心源性休克與心率較快有關(guān)，高HR心肌耗氧量明顯增加[6]。對于急性心肌梗塞患者而言，心率上升往往與心臟負荷過高，代償性上升以提高心輸出量有關(guān)，RAAS系統(tǒng)活性增加，兒茶酚胺類激素水平上升導(dǎo)致HR上升可能是心功能持續(xù)惡化的重要原因。對照研究顯示，通過控制心率，可使心肌梗死、慢性心力衰竭患者獲益[7]。

綜上所述，入院心率與STEMI患者預(yù)后存在相關(guān)性，盡管不起獨立作用，但可綜合反映心肌損傷、血壓情況，對于心率較高者，需予以足夠的重視。

[1] 國家衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.中國心血管病報告2015[M].北京：中國大百科全書出版社，2016:1- 2.

[2] 付文波,丁世芳,陳志楠,等.急性ST段抬高心肌梗死患者行急診冠狀動脈介入治療術(shù)中無返流影響因素分析[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2014,35(4):456-458.

[3] 李艷玲，李敏，江慧琳，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的危險因素分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(24):3717-3720.

[4] 張龍，秦宗和，茆勇，等.ST段抬高型心肌梗死并致死性心律失常患者近期預(yù)后的影響因素分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(4):131-134.

[5] 王璐,董夢青,吳迪,等. 嚴格管理心率對慢性心力衰竭患者心功能和生活質(zhì)量影響[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2015,7(1):35-37.

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