趙 珂，馮雨舟

(1.三門峽市中心醫(yī)院心血管科 ，河南 三門峽 472000；2.解放軍第二軍醫(yī)大學學員旅11 隊，上海 200433)

急性心肌梗死(AMI)典型特征為ST段抬高，發(fā)病急且進展快，若不及時處理可能導致患者死亡[1]。臨床治療AMI關(guān)鍵在于早期血管再通，減輕心肌負荷，對降低AMI病死率，改善患者預后上有重要意義。目前，臨床再灌注、促血管再通方法主要包括經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)及靜脈溶栓，兩者各有優(yōu)缺點[2]。

近年來，臨床上關(guān)于PCI、靜脈溶栓單獨或聯(lián)合治療研究較多，但不同方案治療AMI效果仍存在一定的爭議。本文將我院2012-01—2015-01間收治的100例AMI患者作為研究對象?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012-01—2015-01間收治的100例AMI患者作為研究對象，用隨機雙盲法將其分為觀察組與對照組，每組50例。觀察組中男34例，女16例；年齡46～75歲，平均年齡(58.5±5.6)歲。有糖尿病史25例，有高血壓病史22例，有吸煙史16例。對照組中男32例，女18例；年齡44～76歲，平均年齡(58.8±5.2)歲。有糖尿病史24例，有高血壓病史20例，有吸煙史15例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

100例AMI患者確診后馬上口服阿司匹林，300 mg/次，氯吡格雷，300 mg/次，在此基礎(chǔ)上先給予對照組患者直接PCI治療，入院后90 min內(nèi)進行，常規(guī)操作。觀察組則給予溶栓聯(lián)合PCI治療，先采取溶栓干預：尿激酶150萬U+生理鹽水100 mL靜滴，時長60 min，滴完后行臨床試驗評價梗死相關(guān)血管(IRA)再通情況，若IRA仍堵塞或血流緩慢，或者IRA狹窄70%以上或多支彌漫性病變存在則繼續(xù)溶栓干預，擇期PCI治療。

1.3 納入及排除標準

納入標準：(1)發(fā)病時間12h內(nèi)，表現(xiàn)出胸痛、胸悶等癥狀；(2)心電圖顯示鄰近導聯(lián)ST段抬高至少2個，胸導聯(lián)0.2 mV以上；(3)意識正常，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；(4)知情并簽訂同意書。

排除標準：(1)肝腎功能嚴重障礙、合并惡性腫瘤；(2)PCI術(shù)及溶栓禁忌證；(3)內(nèi)分泌疾病、心源性休克者；(4)不符合納入標準者。

1.4 觀察指標

觀察記錄兩組患者IRA再通、ST段下移、支架成功植入、胸痛癥狀緩解、并發(fā)癥情況及治療前后左心射血分數(shù)即LVEF與6 min步行試驗(6-MWT)。其中IRA再通標準：胸痛等臨床癥狀明顯緩解；最高ST段抬高導聯(lián)回落50%以上；冠脈造影結(jié)果IRA血流分級3級。左心功能于治療前、治療后3個月通過超聲心動圖檢查評價。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效

觀察組IRA再通、ST段下移、胸痛癥狀緩解發(fā)生率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況

觀察組并發(fā)癥3例(6.0%)，穿刺部位血腫2例，血尿1例，無死亡。對照組并發(fā)癥2例(4.0%)，穿刺部位血腫、消化道出血各1例，住院期間死亡1例(心力衰竭而死)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.211，P>0.05)。

表1 兩組患者臨床療效

2.3 LVEF與6-MWT變化

兩組治療后3個月LVEF、6-MST較治療前均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。觀察組治療后3個月LVEF明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后LVEF、6-MWT指標

3 討論

急性心肌梗死好發(fā)于中老年人群，年齡越大，AMI發(fā)生幾率越大，這與老年人群易患冠脈粥樣硬化疾病有關(guān)。由于老年人群多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，增加臨床治療難度。由于AMI主要由冠脈粥樣硬化斑塊破裂致使血栓形成引起，典型特征之一為ST段抬高，為此其治療重點在于心肌再灌注，促進血管再通，恢復心肌血供，以縮小梗死面積，保護心功能[3]。

靜脈溶栓、PCI治療為當下常見再灌注方法，其中靜脈溶栓通常選擇尿激酶作為溶栓藥物，通過對內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)作用以降解相關(guān)凝血因子及纖維蛋白原等，溶栓效果較好。PCI在介入技術(shù)不斷進步形勢下逐漸成為AMI治療最有效手段。臨床發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓對AMI患者IRA再通率不足80%，且部分患者血管再通后易再次堵塞，增加出血幾率。而PCI雖然IRA再通率高達90%，但其明顯不足在于再灌注時間多延遲，通常延遲40～60 min，眾所周知AMI治療關(guān)鍵在于早期再灌注，且冠脈再通時間及其程度與患者預后密切相關(guān)。針對此，近年來較多研究認為PCI治療前可先給予溶栓干預，彌補直接PCI再灌注延遲缺點，以提高AMI治療效果[4]。李彥明等[5]人通過與直接PCI治療比較，發(fā)現(xiàn)溶栓后PCI治療AMI更有優(yōu)勢，更能有效保護AMI患者心功能。本文研究結(jié)果與陳澤芳[6]等人研究結(jié)果基本一致。觀察組治療期間并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，這表明PCI術(shù)前靜脈溶栓不會增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，安全可行。另外，直接PCI治療、溶栓聯(lián)合PCI治療均能明顯改善AMI患者心功能及運動功能，而觀察組治療后3個月LVEF水平明顯高于對照組，這提示溶栓聯(lián)合PCI治療在改善患者心功能上更有優(yōu)勢。

綜上所述，相比直接PCI治療，溶栓聯(lián)合PCI治療AMI患者IRA再通率更高，心功能恢復更明顯，且不會增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全可行。

[1] 朱海霞,陳風英.急性心肌梗死擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療208例近中期療效[J].中國老年學雜志,2010,30(7):990-991.

[2] 李雁君,李針,劉超，等.尿激酶與經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療老年急性心肌梗死的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志,2015,31(3):163-165.

[3] 楊瑩,陳小平.急診PCI與靜脈溶栓對急性心肌梗死壞死心肌及左心功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2010,8(2):154-156.

[4] 陳健.急性心肌梗死靜脈溶栓后介入治療與直接介入治療的對比研究[J].重慶醫(yī)學,2012,41(3):295-296.

[5] 李彥明,程冠昌,洪巖，等.溶栓后介入療法和直接介入療法治療急性心肌梗死的療效分析[J].中國老年學雜志,2013,33(19):4690-4692.

[6] 陳澤芳,陳宋璋,王曉群，等.溶栓后介入治療和直接PCI治療急性心肌梗死的療效和安全性探討[J].血栓與止血學,2015,21(2):80-86.