孫青龍,黃 銳,董重謀

(牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院放射介入科，黑龍江 牡丹江 157000)

目前，介入手術(shù)已經(jīng)成為治療原發(fā)性肝癌的主要手段[1]，在治療中晚期原發(fā)性肝癌中，肝動脈灌注化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization， TACE)較為普遍，已經(jīng)發(fā)展成為不能手術(shù)切除或不愿手術(shù)治療的中晚期肝癌患者首選治療方法。TACE術(shù)后將發(fā)生腫瘤細(xì)胞和正常肝細(xì)胞的死亡，同時會可出現(xiàn)肝膿腫、肝臟衰竭、肝破裂等并發(fā)癥，可直接影響患者的預(yù)后，威脅患者生命[2-3]。其中肝膿腫因其較少見[4-6]，常常被臨床醫(yī)師忽視，但其致死率卻高達(dá) 14.3%～50.0%,因此，對TACE術(shù)后并發(fā)肝膿腫做出及時準(zhǔn)確的診斷處理，具有重要的臨床意義。本研究回顧性分析了2002-08—2016-03間本院收治的9例TACE術(shù)后肝膿腫患者臨床資料，旨在探討肝惡性腫瘤動脈造影灌注化療栓塞術(shù)后并發(fā)肝膿腫的診治措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2002-08—2016-03間我院共收治712例肝惡性腫瘤患者，其中原發(fā)性肝癌536例，肝轉(zhuǎn)移瘤176例，行TACE術(shù)1086例，術(shù)后并發(fā)肝膿腫9例，其中1例同時并發(fā)膿胸。9例患者均經(jīng)臨床實驗室檢查、甲胎蛋白測定及影像學(xué)檢查明確診斷(圖1-a、圖1-b、圖1-c)。其中男性5例，女性4例，年齡37～72歲，平均年齡54歲；其中糖尿病患者4例。TACE術(shù)中化療藥物：順鉑、羥基喜樹堿、吡柔比星、雷替曲塞；栓塞用藥：超液化碘化油10～20mL、明膠海棉顆粒。

1.2 肝膿腫臨床表現(xiàn)

通常表現(xiàn)為右上腹疼痛、持續(xù)性高熱、寒戰(zhàn)。9例患者TACE術(shù)后早期均發(fā)生高熱，最高體溫(39.48±0.92)℃，出現(xiàn)肝區(qū)栓塞部位脹痛癥狀，對癥治療后反復(fù)，5例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)現(xiàn)象，2例出現(xiàn)高熱驚厥；血常規(guī)白細(xì)胞系均不同程度增高，白細(xì)胞平均增高，最高值達(dá)41×109/L。9例肝膿腫患者血培養(yǎng)6例陽性，均為革蘭氏陰性桿菌的混合感染。術(shù)中膿液培養(yǎng)7例陽性，其中革蘭氏陰性桿菌感染5例，2例為混合感染；9例患者均在CT引導(dǎo)下穿刺置COOK公司生產(chǎn)的8.5F外引流管(圖1-d),術(shù)中及術(shù)后引流乳白色膿液(1 300.84±107.24)mL；術(shù)后根據(jù)實驗室檢查應(yīng)用相關(guān)抗生素及沖洗外引流管。

2 結(jié)果

9例TACE術(shù)后肝膿腫患者在診治過程中肝功能均有不同程度的改變，3例患者肝功能由Child-PughA級轉(zhuǎn)變?yōu)锽級，6例患者由肝功能Child-PughB轉(zhuǎn)變?yōu)镃級，9例患者經(jīng)CT定位置管外引流并臨床應(yīng)用抗生素治療，其中8例患者在肝膿腫疾病上獲得治愈，待肝功能改善后繼續(xù)行TACE治療。其中1例出現(xiàn)敗血癥感染性休克、肝功能衰竭及多器官功能衰竭死亡。

圖1 肝膿腫臨床表現(xiàn)注：圖1-a：DSA下造影見肝右動脈由腸系膜上動脈發(fā)出，供血動脈迂曲，增粗，呈環(huán)抱球征，腫瘤染色明顯；圖1-b：DSA下微導(dǎo)管超選擇供血動脈內(nèi)栓塞完畢后造影見腫瘤內(nèi)碘油沉積良好，供血動脈遠(yuǎn)端分支完全閉塞；圖1-c：腫瘤栓塞后2周患者高熱復(fù)查胸腹部CT(MPR)見碘油沉積，瘤體內(nèi)可見大量氣體影，胸腔內(nèi)及右肝內(nèi)可見大量液體密度(膿胸、肝膿腫)；圖1-d：胸腔閉式引流術(shù)后一周后復(fù)查胸腹部CT(MPR)部引流良好，右肺部分張開。

3 討論

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，TACE作為一種成熟的技術(shù)手段，具有微創(chuàng)、風(fēng)險低的優(yōu)點，已經(jīng)成為治療包括原發(fā)性肝癌在內(nèi)的肝惡性腫瘤的重要方法。國內(nèi)外相關(guān)報道結(jié)果顯示，TACE術(shù)后并發(fā)肝膿腫的發(fā)病率為0.24%～2.02%[7-8]。肝膿腫常見于肝梗死的繼發(fā)感染，因此凡是引起肝梗死的上述高危因素，也應(yīng)視為繼發(fā)性肝膿腫的高危因素。吳育明研究證實肝癌TACE術(shù)后肝膿腫并發(fā)癥具有一定的臨床特點，糖尿病、Child-PughB級肝硬化、門靜脈阻塞性疾病及追加顆粒型栓塞劑栓塞等潛在因素與肝膿腫并發(fā)癥無明顯相關(guān)性，而術(shù)前膽道梗阻是TACE術(shù)并發(fā)肝膿腫的易感因素。膽道系統(tǒng)的血供主要來源于膽道周圍血管叢，后者屬于肝動脈的分支，肝動脈化療栓塞在阻斷腫瘤供血動脈缺氧性損傷[9]。羅劍鈞[10]報道的實驗證實，肝動脈內(nèi)血流的減少會引起門脈血流代償性的增加，以確保局部肝組織的血供，因此從理論上講，TACE對于局部正常肝組織血供影像較小。門靜脈內(nèi)存在癌栓的患者，其肝組織門脈血供較差、門脈內(nèi)壓力增高后導(dǎo)致局部形成離肝血流、TACE術(shù)后門靜脈血流未能及時隨著肝動脈血流減少而增加，從而可以導(dǎo)致局部組織缺血、缺氧，造成了游離細(xì)菌生長繁殖的環(huán)境，使得膿腫得以形成。伴有膽汁淤積性黃疸或膽道內(nèi)積氣者，此時易發(fā)生膽道感染或提示有潛在的膽腸交通。膽道損傷可以形成肝內(nèi)膽瘺或膽道內(nèi)血腫，引起膽汁淤積，從而導(dǎo)致感染的發(fā)生[11]。術(shù)中操作時間過長，且導(dǎo)管室的凈化要求未達(dá)標(biāo)。MHC患者行TACE術(shù)后并發(fā)肝膿腫的幾率明顯高于HCC常伴發(fā)，其原因可能是MHC常為缺血性，并發(fā)生于無肝硬化的肝臟，而多數(shù)呈富血的HCC常伴發(fā)肝硬化和豐富的側(cè)枝血供；因而MHC在TACE術(shù)后的液化壞死常較HCC顯著，也就更易繼發(fā)感染。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院報到的一大組原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌TACE術(shù)后并發(fā)癥中，MHC并發(fā)肝膿腫的發(fā)生率(3.03%)明顯高于原發(fā)性肝癌(0.61%)，他們認(rèn)為與MHC病例多數(shù)進(jìn)行過原發(fā)于胃腸道或膽道的腫瘤切除手術(shù)而致膽腸內(nèi)細(xì)菌易進(jìn)入肝臟有關(guān)[12]。膽囊動脈及膽道周圍血管叢的栓塞，可降低了周圍肝組織的抗感染能力，導(dǎo)致局部膿腫的形成，因此，也是肝膿腫的高危因素[13]。曾有一組報道，2例患者行TACE術(shù)后并發(fā)膽囊炎，進(jìn)一步導(dǎo)致肝內(nèi)膿腫形成。其它因素多次行TACE術(shù)后，患者的肝動脈往往存在痙攣、狹窄、夾層損傷，甚至閉塞情況[14]；另外，加上患者的情況較差，容易導(dǎo)致感染。

蘇洪英等[15]認(rèn)為，對于正常體溫、引流通暢的患者，不需要對引流管沖洗，避免重復(fù)操作引起感染及相關(guān)并發(fā)癥。另外，預(yù)防肝膿腫的發(fā)生，最重要的是無菌操作。本組肝膿腫培養(yǎng)結(jié)果未大腸埃希菌和糞腸球菌，敏感抗生素為頭孢三代抗生素及碳青霉烯類抗生素，分析細(xì)菌來源為消化道正常菌群，在TACE術(shù)后，局部肝臟由門靜脈代償供血增加，腸道細(xì)菌順流進(jìn)入肝動脈栓塞區(qū)域，加之TACE后伴有腫瘤組織和正常肝組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死，促使致病細(xì)菌繁殖生長?？紤]到肝膿腫致病菌多為腸道正常菌群，TACE術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，可以減少肝膿腫的發(fā)生率[16]。

TACE術(shù)前全面、仔細(xì)的影像學(xué)檢查，嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥是防止這種并發(fā)癥發(fā)生的主要措施。例如發(fā)現(xiàn)伴有門靜脈主干阻塞者，則應(yīng)禁行或慎行TACE術(shù)；發(fā)現(xiàn)有明顯的肝動脈-門靜脈分流者，則應(yīng)在分流道被栓塞后再行TACE術(shù)。另外，為防止正常肝組織的供血肝動脈支被誤栓，TACE術(shù)中應(yīng)該盡量將導(dǎo)管或微導(dǎo)管超選擇性插管至靶血管，并在透視下緩慢注入適量的化療藥碘化油混懸液。肝臟局部(如肝段)發(fā)生梗死，常不會造成嚴(yán)重后果，因而有時還被用于完善小肝癌的TACE術(shù)治療，即節(jié)段性TACE術(shù)。然而，當(dāng)肝臟大部分或廣泛梗死時，則預(yù)后較差；一旦發(fā)生，應(yīng)積極進(jìn)行保肝治療，及早應(yīng)用防止肝細(xì)胞進(jìn)一步損害和促進(jìn)肝細(xì)胞再生的藥物，如N-乙酰半胱氨酸和促進(jìn)肝細(xì)胞生長素，并給予大劑量抗生素以防止繼發(fā)感染而形成肝膿腫。對臨床上可能引起肝膿腫的患者進(jìn)行預(yù)測和實時監(jiān)測是早期發(fā)現(xiàn)肝膿腫的前提條件。如果影像學(xué)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)肝臟的液化壞死灶，肝膿腫的診斷確立，此時治療原則是盡早穿刺抽膿、膿腔沖洗，引流，抗生素藥物治療，及時減少膿腔，控制感染的進(jìn)一步擴(kuò)散，促進(jìn)膿腫的閉合[17]。

TACE術(shù)后肝膿腫的發(fā)生是TACE術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如果介入醫(yī)師沒有及早發(fā)現(xiàn)診斷并給予適當(dāng)?shù)闹委煟瑢?dǎo)致患者迅速出現(xiàn)敗血癥、感染性休克、肝功能衰竭及多器官功能衰竭死亡。因此，TACE術(shù)前全面、仔細(xì)的影像學(xué)檢查，嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥是防止這種并發(fā)癥發(fā)生的主要措施。

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