梁富華,裴潤萍,羅婕妤

(湛江市第二人民醫(yī)院, 廣東 湛江 524400)

硬脊膜外腔組織分娩鎮(zhèn)痛是目前臨床上應用最為廣泛，效果最好的分娩鎮(zhèn)痛方式。臨床上常見的分娩鎮(zhèn)痛藥物為羅哌卡因、芬太尼及舒芬太尼[1]。羅哌卡因具有心臟毒性小、濃度低時運動感覺神經(jīng)組織分明的特點，亦被稱為可行走式分娩鎮(zhèn)痛首選藥物。芬太尼及舒芬太尼均為阿片類鎮(zhèn)痛藥物，舒芬太尼是芬太尼的衍生物。舒芬太尼與芬太尼比較具有鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛效果強、呼吸抑制作用弱、不良反應少等特點，舒芬太尼已被作為婦產科分娩鎮(zhèn)痛的首選藥物[2]。目前臨床上對于舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的最小藥物劑量并無明確規(guī)定，如何既可獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，又減少舒芬太尼所帶來的不良反應是目前婦產科分娩鎮(zhèn)痛的研究熱點[3-4]。本研究采用前瞻性分析方式對不同濃度舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在婦產科分娩鎮(zhèn)痛的效果及不良反應進行分析，期望為臨床上選擇適宜濃度的舒芬太尼提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將湛江市第二人民醫(yī)院自愿要求行脊膜外腔阻滯鎮(zhèn)痛分娩的孕產婦200例作為研究對象，所有孕產婦產前均未服用催眠鎮(zhèn)痛藥，血常規(guī)正常，無產科及硬膜外阻滯禁忌癥，美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級[5]Ⅰ-Ⅱ級，均自愿接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。200例產婦年齡21～32歲，平均年齡(27.5±3.3)歲，體重62～84kg，平均體重(70.40±3.9)kg。所有孕產婦隨機分為5組，分別為0.1%羅哌卡因+0.3 μg/mL舒芬太尼(A組)、0.1%羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼(B組)、0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼(C組)、0.1%羅哌卡因+0.6 μg/mL舒芬太尼(D組)、0.1%羅哌卡因+0.7 μg/mL舒芬太尼(E組)，每組各40例。5組孕產婦在年齡、體重、身高、孕周、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究分組原則符合紐倫堡準則，符合赫爾辛基關于醫(yī)療研究類倫理準則。

1.2 方法

5組產婦鎮(zhèn)痛前均常規(guī)開放上肢靜脈，低流量(2～5 L/min)吸氧，常規(guī)連接監(jiān)護儀監(jiān)測產婦的生命體征及胎心音，當宮口擴張至3 cm時，于L3-4行硬膜外強間隙穿刺，頭端置管4 cm，平臥后采用1%的利多卡因8～10 mL注入，待感覺平面達到T10后，連接PCEA(硬膜外自控鎮(zhèn)痛Patient Controlled Epidural Analgesia,PCEA)泵行PCEA鎮(zhèn)痛，A組輸注含有0.1%的羅哌卡因+0.3 μg/mL舒芬太尼混合液100 mL，B組輸注含有0.1%的羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼混合液100 mL，C組輸注含有0.1%的羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼混合液100 mL，D組輸注含有0.1%的羅哌卡因+0.6 μg/mL舒芬太尼混合液100 mL，E組輸注含有0.1%的羅哌卡因+0.7 μg/mL舒芬太尼混合液100 mL，所有組別孕產婦采用PCEA泵輸注時首次負荷劑量為8～10 mL，依據(jù)分娩過程中的鎮(zhèn)痛效果，控制PCEA泵輸注速度，待胎兒娩出后，側切縫合完畢停止給藥。

1.3 觀察指標

(1) 疼痛視覺模擬評分(VAS)[6]： 所有孕產婦連接PECA后鎮(zhèn)痛即刻、鎮(zhèn)痛后10 min、鎮(zhèn)痛后30 min、子宮口開6 cm、子宮口全開時的VAS評分情況，并記錄產婦鎮(zhèn)痛起效時間，VAS評分方法：0分為無疼痛感，10分為無法忍受的劇烈疼痛；(2) 比較5組孕產婦的第一產程時間、第二產程時間、第三產程時間、術中出血量及出生1min Apgar評分；(3) 比較5組產婦不良反應發(fā)生率：惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、低血壓。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 孕產婦的VAS評分

5組孕產婦鎮(zhèn)痛即刻、鎮(zhèn)痛后10 min、鎮(zhèn)痛后30 min、子宮口開6 cm、子宮口全開時的VAS評分及鎮(zhèn)痛起效時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 產程時間、術中出血量及新生兒出生1min Apgar評分情況

A組產婦的第一產程時間顯著高于B、C、D、E組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術中出血量、出生1 mm Apgar評分比較無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 不良反應發(fā)生率比較

D組、E組產婦產后總計不良反應顯著高于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 5組孕產婦的VAS評分 分

表2 5組產婦產程時間、術中出血量及新生兒出生1min Apgar評分

表3 5組產婦的不良反應發(fā)生率

注：與A、B組比較，*P<0.05。

3 討論

理想的分娩鎮(zhèn)痛需符合以下幾個條件：(1)對母嬰影響?。?2)給藥方便、起效快、鎮(zhèn)痛效果明確，滿足整個產程的鎮(zhèn)痛需要；(3) 避免運動阻滯，不影響分娩過程；(4)產婦清醒參與整個分娩過程；(5)可滿足手術要求。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，屬于高選擇性的阿片受體激動劑，其結構類似于芬太尼，均屬于μ類受體激動劑，阿片μ受體包含有μ1及μ2兩種不同亞型，而阿片類藥物與μ1受體結合即產生鎮(zhèn)痛效應，與μ2受體結合則引發(fā)呼吸抑制反應，舒芬太尼與μ1受體結合發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應較芬太尼具有更高的選擇性，臨床多項研究證明，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果及親和力均要強于芬太尼。Jeon H R[7]的研究中比較了舒芬太尼與芬太尼行分娩鎮(zhèn)痛的血藥濃度，結果表明母體靜脈舒芬太尼血藥濃度要顯著低于芬太尼。舒芬太尼可有效透過胎盤屏障，促使母體舒芬太尼血藥濃度降低，其對新生兒Apgar評分及NACS評分基本無影響。舒芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中多與羅哌卡因聯(lián)合應用，羅哌卡因具有高度的感覺運動神經(jīng)阻滯分離特性，其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟毒性較低，對子宮及胎盤的血流無明顯影響，研究發(fā)現(xiàn)[8]兩者聯(lián)合應用不僅鎮(zhèn)痛效果可靠，且可有效減少舒芬太尼所引起的不良反應。

3.1 不同濃度舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛的應用效果

本研究比較了采用不同濃度的舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在孕產婦分娩鎮(zhèn)痛的應用效果，在鎮(zhèn)痛效果評價方面，5組孕婦鎮(zhèn)痛即刻、鎮(zhèn)痛后10 min、鎮(zhèn)痛后30 min、子宮口開6 cm、子宮口全開時的VAS評分及鎮(zhèn)痛起效時間比較,提示不同濃度舒芬太尼與0.1%羅哌卡因配伍應用于硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛效果接近。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，相同滴注速率下的0.8 μg/mL舒芬太尼與0.6 μg/mL舒芬太尼在硬膜外組織分娩鎮(zhèn)痛效果接近，舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果存在一定的封頂現(xiàn)象。本組研究中以0.3～0.7 μg/mL舒芬太尼劑量聯(lián)合0.1%的羅哌卡因在硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛應用，鎮(zhèn)痛過程中問詢產婦疼痛情況，經(jīng)PECA泵調節(jié)滴注速率，盡可能保持產婦分娩過程中VAS評分≤4分(輕度疼痛)，均實現(xiàn)了良好的鎮(zhèn)痛效果。

3.2 不同濃度舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因對產程的影響

本研究結果發(fā)現(xiàn)A組產婦的第一產程時間顯著高于B、C、D、E組，提示0.3 μg/mL的舒芬太尼可顯著增加第一產程時間。其原因可能為:(1)高質量濃度的舒芬太尼與μ2受體結合引發(fā)的呼吸抑制與藥物濃度有關，藥物濃度越高，其引發(fā)的孕產婦呼吸抑制越明顯，而嚴重的呼吸抑制將顯著增加第一產程時間[10]；(2) 高質量濃度的舒芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合應用對運動神經(jīng)阻滯更為明顯，子宮收縮間隔延長、持續(xù)時間縮短，影響宮縮，延長第一產程時間。

3.3 不同濃度舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛的不良反應

硬脊膜外腔阻滯麻醉中采用舒芬太尼給藥最常見的不良反應主要有瘙癢、惡心、嘔吐及低血壓，其中最為常見的癥狀為瘙癢。 Eriksson S L等[11]研究發(fā)現(xiàn),0.25、0.5 μg/mL的舒芬太尼應用于分娩鎮(zhèn)痛中，孕產婦的瘙癢發(fā)生率分別為13%及25%，而當舒芬太尼的藥物劑量>0.75 μg/mL時，孕產婦瘙癢發(fā)生率則高達30%以上。唐慧[12]認為舒芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合應用于分娩鎮(zhèn)痛，舒芬太尼濃度越高，惡心、嘔吐、尿潴留發(fā)生率越高。Massad I M[13]研究發(fā)現(xiàn)高濃度的舒芬太尼(0.6μg/mL)引發(fā)皮膚瘙癢顯著高于低濃度舒芬太尼(0.3μg/mL)。本研究比較不同濃度舒芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合應用于分娩鎮(zhèn)痛的不良反應發(fā)生率中，惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、低血壓各組比較差異無統(tǒng)計學意義，原因可能與選取樣本較小有關，但D組、E組產婦產后總計不良反應顯著高于A組、B組，說明0.4 μg/mL的舒芬太尼在硬膜外組織分娩鎮(zhèn)痛應用的不良反應發(fā)生率最低。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛應用效果確切， 0.4 μg/mL的舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因對產程影響小，不良反應率低，對產婦更為有利，可能是臨床上用于硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛的最佳劑量。

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