馮玉美

(福州兒童醫(yī)院小兒骨科，福建 福州 350005 )

小兒肌性斜頸是臨床常見(jiàn)病，是兒童骨骼肌肉系統(tǒng)先天性畸形疾病之一[1]，主要表現(xiàn)為頸部歪斜，頭偏向患側(cè)，顏面轉(zhuǎn)向健側(cè)，若治療不及時(shí)易影響顏面部發(fā)育，出現(xiàn)大小臉，晚期畸形加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)胸椎側(cè)彎等畸形，給患兒帶來(lái)沉重的精神負(fù)擔(dān)[2]。治療目標(biāo)為消除腫塊，消除患者活動(dòng)受限，避免患者頭顱、頭面畸形以及頭頸歪斜等發(fā)生，并對(duì)患者的身心健康給予充分的關(guān)注。

非手術(shù)和手術(shù)方式為臨床中常見(jiàn)治療方法。早期以非手術(shù)治療為主，既有推拿按摩、針刺、草藥外敷等中醫(yī)療法，也有糖皮質(zhì)激素肌注、肉毒素治療等西醫(yī)療法，還包括超聲波、電離子導(dǎo)入法等物理治療法等等，這些方法的配合應(yīng)用，可以取得一定的滿意效果。早期治療，可以促進(jìn)斜頸的治愈，減少畸形的發(fā)生，也為后期手術(shù)治療提供很好的條件。本文采用推拿結(jié)合頭頸部肌肉力量訓(xùn)練，對(duì)臨床治療效果進(jìn)行歸納總結(jié)，為非手術(shù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014-10—2016-11間我院門診接診的124例先天性肌性斜頸患兒作為研究對(duì)象，年齡20d～6個(gè)月之間，將其隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，對(duì)照組54例，觀察組70例，兩組患者均滿足小兒肌性斜頸臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男73例，女51例；右側(cè)70例，左側(cè)54例；82例患側(cè)胸鎖乳突肌有腫塊或攣縮，42例有頭部歪向一側(cè)，胸鎖乳突肌攣縮不明顯，頸部患側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)稍受限；顏面部不對(duì)稱89例，對(duì)稱35例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)有臀位產(chǎn)史；(2)早期患者胸鎖乳突肌處出現(xiàn)腫塊，頸部腫物在出生后15d左右出現(xiàn)、可活動(dòng)、質(zhì)硬、無(wú)紅腫熱痛、邊界清楚，且為束狀攣縮；(3)晚期患者頭面部出現(xiàn)畸形；(4)X線攝片未見(jiàn)頸椎骨骼改變[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)骨性斜頸；(2)視力障礙引起斜頸；(3)頸部肌麻痹導(dǎo)致的神經(jīng)性斜頸；(4)習(xí)慣性斜頸；(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙引起的斜頸。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治療好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬訂。治愈：患側(cè)腫塊消失，頭頸歪斜顯著得到矯正，攣縮顯著解除，頸項(xiàng)活動(dòng)完全恢復(fù)正常；顯效：患兒頭頸歪斜較前有了顯著的改善，腫塊明顯縮小、變小，攣縮癥狀得到明顯的緩解，頸項(xiàng)活動(dòng)略受限或正常；無(wú)效：歪頭癥狀沒(méi)有改善，患兒胸鎖乳突肌的腫塊及攣縮亦沒(méi)有消失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)， 以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 方法

1.5.1 對(duì)照組：主要采用推拿治療：(1)肩頸部放松法：協(xié)助患兒仰臥，讓患側(cè)頸部充分暴露出來(lái)，利用爽身粉作為介質(zhì)，醫(yī)生利用小魚(yú)際對(duì)患側(cè)胸鎖乳突肌起點(diǎn)到止點(diǎn)處進(jìn)行反復(fù)按揉，重點(diǎn)區(qū)域?yàn)閿伩s的包塊，同時(shí)保持患兒肌肉放松；再對(duì)患兒的面部穴位實(shí)施按揉，如頰車、迎香、顴髎、承漿、睛明、下關(guān)、地倉(cāng)、太陽(yáng)穴等穴位。(2)彈撥法：先用拇、食指拿捏患側(cè)胸鎖乳突肌起點(diǎn)至止點(diǎn)處，再重點(diǎn)彈撥攣縮的包塊，手法應(yīng)輕柔，有力。(3)被動(dòng)牽拉法：醫(yī)生面對(duì)患兒，雙側(cè)前臂固定患兒肩部，醫(yī)生一手扶患側(cè)顳頂部，另一手緊貼健側(cè)臉頰偏下頜部，雙手合作將顏面部轉(zhuǎn)向患側(cè)，幅度在生理范圍之內(nèi)，由小至大逐漸增加；用雙手將患兒雙側(cè)耳部按住，輔助患兒頭部逐漸向健側(cè)肩部位進(jìn)行稍微傾斜，使患側(cè)的胸鎖乳突肌受到牽拉，各操作20次，最后拿捏肩頸放松患兒頸后肌群。(4)推揉健側(cè)胸鎖乳突肌，點(diǎn)按起止點(diǎn)，時(shí)間約3 min，拿健側(cè)肩頸3～5次。治療時(shí)間為20 min，1次/d，以連續(xù)治療30次為一個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.5.2 觀察組：在推拿的基礎(chǔ)上，加入頭頸部肌肉力量訓(xùn)練。(1)被動(dòng)訓(xùn)練。具體方法如下：①取患兒去枕仰臥位，醫(yī)生坐于患兒對(duì)面，雙手牽拉患兒上臂，緩慢拉起頭部，在頭部抬起45°時(shí)維持10s，使患兒自己用力抬頭至90°，然后再緩慢的把患兒放回墊上，操作15次。②同上體位，醫(yī)生一手握住患兒健側(cè)肘關(guān)節(jié)，一手握患側(cè)上臂，以健側(cè)肘關(guān)節(jié)為支撐點(diǎn)，緩慢拉起患側(cè)上臂至患兒坐位。拉起過(guò)程中應(yīng)動(dòng)作緩慢，誘導(dǎo)患兒胸鎖乳突肌伸展，這樣可充分伸展患兒患側(cè)胸鎖乳突肌，反復(fù)練習(xí)10次，以10次為一組，3組/d。(2)主動(dòng)訓(xùn)練。①取患兒仰臥位，醫(yī)生在距患兒眼睛上方25cm放置一個(gè)發(fā)聲的紅球，慢慢沿著患側(cè)方向進(jìn)行水平移動(dòng)，引導(dǎo)患兒頭部主動(dòng)朝著患側(cè)旋轉(zhuǎn)。②俯臥位頭部上抬運(yùn)動(dòng)，取俯臥位，輔助下肘支撐，用玩具鼓勵(lì)患兒主動(dòng)抬頭鍛煉頸后斜方肌和背脊肌。③協(xié)助患兒家屬抱著患兒，醫(yī)生利用顏色較為鮮艷的玩具、亮光或聲響來(lái)逗患兒頭部向著健側(cè)側(cè)屈，慢慢誘導(dǎo)患兒頭部向著患側(cè)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)。運(yùn)動(dòng)20 min/次左右，1次/d，連續(xù)治療30次為一個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。治療過(guò)程中，醫(yī)生要密切觀察患兒面部表情，患兒哭鬧時(shí)，不要與之對(duì)抗。

2 結(jié)果

觀察組臨床治愈50例,占71.4%;顯效6例,占8.6%;無(wú)效14例,占20.0%。對(duì)照組臨床治愈29例,占53.7%;顯效9例,占16.7%;無(wú)效16例,占29.6%見(jiàn)表1。從表中可以看出，觀察組的總有效率為80.0%，高于對(duì)照組(70.4%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組與對(duì)照組治愈率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) 。

表1 兩組臨床療效結(jié)果

3 討論

小兒肌性斜頸的發(fā)病率為0.3%～1.9%[6]。病因目前尚不清楚，中醫(yī)認(rèn)為是局部的氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通，筋失所養(yǎng)，經(jīng)脈結(jié)聚所致，西醫(yī)則認(rèn)為因一側(cè)胸鎖乳突肌血液循環(huán)障礙，引起萎縮、缺血、攣縮、發(fā)育不良等，或因產(chǎn)鉗擠壓牽拉或受產(chǎn)道導(dǎo)致的傷害、無(wú)菌性炎癥或出血導(dǎo)致血腫機(jī)化，導(dǎo)致肌肉退行性變和瘢痕化，從而形成纖維性攣縮[7]。由于胸鎖乳突肌內(nèi)腫塊不知何時(shí)消退、也不知斜頸能否避免[8],故應(yīng)早期積極治療, 最好6個(gè)月以內(nèi)介入治療,最大不超過(guò)1歲，治療時(shí)間越早[9]，相關(guān)肌肉越松弛，攣縮較輕，拉伸攣縮效果較好[10]。

本治療以推拿療法為主，因其具有刺激局部血液及淋巴循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)供給提高，組織新陳代謝加快，肌肉的伸展性增強(qiáng)等作用，促進(jìn)病變組織恢復(fù)彈性，有利于受累肌群的正常發(fā)育，恢復(fù)正常生理功能[11]。其中按揉面部穴位，可以有效的預(yù)防面部畸形；而拿捏和彈撥可以松解和剝離粘連的組織，加快腫塊柔軟度，為被動(dòng)活動(dòng)做準(zhǔn)備。而加入對(duì)健側(cè)的治療，可以引發(fā)頭向健側(cè)傾斜的動(dòng)作，改善了患側(cè)肌肉向健側(cè)側(cè)屈的力量，不但鞏固了患側(cè)治療效果，而且增加了拮抗肌的力量，同時(shí)促進(jìn)了拮抗肌的發(fā)育，可以有效的平衡雙側(cè)胸鎖乳突肌力量[12]。通過(guò)頭頸部力量訓(xùn)練，可以拉伸患側(cè)胸鎖乳突肌，增強(qiáng)頸部后側(cè)肌力如斜方肌、背脊肌等等，對(duì)于平衡前后側(cè)頸部力量起到一定的作用，同時(shí)可以牽拉病變肌纖維，使其伸展，有利于改善肌肉痙攣，緩解組織粘連，阻止斜方肌、背脊肌及顏面部肌肉萎縮，增加患側(cè)胸鎖乳突肌力量，糾正歪斜畸形，再配合家庭矯正姿勢(shì)訓(xùn)練，可以有效的提高治療效果。

除積極推拿和頭頸部力量訓(xùn)練外，家長(zhǎng)應(yīng)積極參與治療，注意改善患兒平時(shí)的生活習(xí)慣，如抱患兒、喂奶的姿勢(shì)，枕頭的擺放，睡眠姿勢(shì)的維持，或用玩具來(lái)引逗患兒等等，都要采用與頭頸畸形相反方向來(lái)矯正。此外，醫(yī)生在治療前應(yīng)告知家長(zhǎng)要持之以恒，直到超聲檢查胸鎖乳突肌腫塊逐漸消失，患兒頭頸部活動(dòng)正常，顏面部肌肉對(duì)稱才能結(jié)束治療。

由于本病發(fā)病原因尚不明確，因此早期預(yù)防和早期治療尤為重要。孕婦在妊娠期間應(yīng)注意檢查、及時(shí)糾正不良胎位、避免產(chǎn)傷。對(duì)可以胎兒要在出生后做頸部B超檢查，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療。

[1] 方淡思.揉捏牽轉(zhuǎn)法治療小兒先天性肌性斜頸的優(yōu)化應(yīng)用[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31(3)：589-590.

[2] 張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985:116，216.

[3] 李正，王慧正，吉士俊.實(shí)用小兒外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:3402.

[4] 羅偉.推拿配合旋磁儀治療40例小兒先天性肌性斜頸臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2012,18(1):53-54.

[5] 孫傳興，中國(guó)人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[M].2版 .北京：人民軍醫(yī)出版社,2006：404-405.

[6] 隨康民，聞慧.兩種不同手法治療小兒肌性斜頸的臨床對(duì)比觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜，2010，25(6):548-549,556.

[7] 高健偉，朱大成，郭江燕，等 不同年齡段肌性斜頸的外科治療[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，24(5):557-558.

[8] 黃家駟，吳階平.外科學(xué)：下冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1979:738.

[9] 王金貴，李桂華，王艷國(guó).對(duì)小兒肌性斜頸推拿治療的思考[J].中華外科雜志.2010，19(5):60-61.

[10] 徐楓.推拿治療小兒先天性肌性斜頸52例[J].按摩與導(dǎo)引，2002,18(2):48-49.

[11] 薛立功,張海榮.經(jīng)筋理論與臨床疼痛診療學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002:398.

[12] 李新劍，王冀平，吳野，等.“左病右治”法治療條索型小兒肌性斜頸的臨床觀察[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014,22(22):151-152.