李春陽

(廈門市第五醫(yī)院普外科， 福建 廈門 361101)

急性復(fù)雜性膽囊炎是因膽囊管發(fā)生阻塞或者遭致病菌侵入等原因引起的急性癥狀，主要癥狀為陣發(fā)性絞痛、腹肌強直及右上腹觸痛等，是肝膽外科常見的急性膽囊炎病癥，且大部分患者同時伴有結(jié)石發(fā)作，在急性復(fù)雜性膽囊炎患者中占95%，這為治療增加了一定難度[1-3]。隨著國外腹腔鏡膽囊次全切術(shù)的廣泛應(yīng)用，近些年我國開始引入并得到醫(yī)生及患者的青睞。筆者對本院49例急性復(fù)雜性膽囊炎患者的臨床資料進行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)治療，并觀察臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院普外科2014-09—2016-09間收治的98例經(jīng)臨床檢查確診是急性復(fù)雜性膽囊炎患者進行回顧性分析，所有患者均表現(xiàn)為右上腹觸痛，并伴有鞏膜黃染、右上腹肌緊張等癥狀，所有患者均采取腹腔鏡手術(shù)方式，行B超檢查，部分患者探及膽囊腫大。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為對照組和觀察組，每組49例。對照組，男21例，女28例，年齡61～80歲，平均年齡(70.5±3.6)歲。其中，23例患者合并非結(jié)石性膽囊炎，26例患者合并急性結(jié)石膽囊炎。術(shù)前行病史詢問，合并糖尿病患者9例，合并慢性阻塞性肺疾病患者5例，合并高血壓患者15例，合并冠心病患者20例。觀察組，男22例，女27例，年齡61～80歲，平均年齡(71.0±3.8)歲。其中，21例患者合并非結(jié)石性膽囊炎，28例患者合并急性結(jié)石膽囊炎。術(shù)前行病史詢問，合并糖尿病患者7例，合并慢性阻塞性肺疾病患者4例，合并高血壓患者16例，合并冠心病患者22例。兩組患者的病情、年齡、性別、合并癥等資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除標準

(1)惡性腫瘤患者；(2)全麻耐受性差者；(3)膽總管明顯梗阻者。

1.3 方法

所有患者入院后均要求禁食，給予患者抗感染、對癥支持治療、行血氣檢查或肺功能檢查等術(shù)前常規(guī)治療及檢測。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上對照組實施腹腔鏡下逆行膽囊切除術(shù)治療?；颊呷?，平臥位，利用腹腔鏡對膽囊以及其周圍組織進行確定后，為膽囊實施穿刺減壓處理，再將膽囊剝離至三角區(qū)，使用鈍性分離法找到膽囊動脈并行超聲刀凝斷電鉤灼凝，然后游離膽囊管，尋找膽總管，對各管間關(guān)系進行確認后，將膽囊管切斷并移除膽囊，最后清洗及縫合切口。

觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)實施腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)治療。給予患者全身麻，取平臥位，經(jīng)四孔法進行逆行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)，將標本袋置入腹腔內(nèi)，在壺腹部或在膽囊底部開膽囊壁切口，膽汁吸凈，將膽囊內(nèi)結(jié)石取出置于標本袋中，然后切除膽囊前壁，拿起膽囊壺腹部，使用手術(shù)鉗切斷膽囊動脈，剝離到近壺腹部時切斷膽囊管。對患者中伴有嚴重粘連或者水腫者采用鈍性分離，并利用超聲刀輔助對膽囊三角區(qū)進行解剖，然后行膽囊切除。手術(shù)完成后反復(fù)用生理鹽水沖洗術(shù)野，根據(jù)手術(shù)情況判斷患者是否需要放置引流管，最后縫合切口。

1.4 觀察指標

對兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量和住院時間的相關(guān)指標進行分析比較，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥情況(包括膽漏、結(jié)石殘留、膽管損傷和切口感染)，記錄患者中轉(zhuǎn)開腹率和急診率情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中術(shù)后指標比較

觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量以及住院時間均明顯比對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，對照組83.67%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 兩組患者中轉(zhuǎn)開腹率和急診率比較

觀察組中轉(zhuǎn)開腹率和急診率分別為0(0例)和32.65%(16例)，對照組6.12%(3例)和53.06%(26例)，觀察組中轉(zhuǎn)開腹率及急診率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

急性復(fù)雜性膽囊炎以老年患者為主，該病具有病理改變復(fù)雜的特點，這一特點致使患者治愈后復(fù)發(fā)率高以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[4-6]。再者老年患者的機體生理功能、各臟器功能隨之年齡的增長而不斷衰退，使患者手術(shù)耐受性明顯降低，延緩術(shù)后恢復(fù)[7]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大等缺點，并易造成膽總管和肝總管損傷，對患者的療效及術(shù)后恢復(fù)均產(chǎn)生不利影響，因此，臨床采用國外引進的腹腔鏡切除膽囊術(shù)，對上述缺陷進行彌補，但使用腹腔鏡手術(shù)方式有很多種，治療效果也存在差異[8-9]。

本文對腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)兩種腹腔鏡手術(shù)方式治療復(fù)雜性膽囊炎的療效進行比較，其結(jié)果表明，采用腹腔鏡次全切除術(shù)治療的觀察組患者無論是手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量以及住院時間，均明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明同樣顯著降低，僅14.29%，觀察組還具有低急診率和0中轉(zhuǎn)開腹率，以上優(yōu)點均是醫(yī)生及患者首選的治療方式。這說明對患者實施腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)治療具有操作靈活、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，這可有效避免患者手術(shù)過程中出現(xiàn)滲血過多，為預(yù)后提供保障。同時，因患者年齡較大，機體功能衰退及膽囊通常伴有腫大、水腫、充血、與周圍組織粘連等癥狀，因此，在為老年患者治療過程中需要選擇操作靈活、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短且治療效果好的手術(shù)方式，減少患者術(shù)后并發(fā)癥。

對于急性復(fù)雜性膽囊炎患者而言，手術(shù)時間是非常重要的，通常來說對患者實施手術(shù)治療的最佳時機應(yīng)該是發(fā)病<48h，但有些患者因本身機體條件差而不適合馬上手術(shù)，針對這類患者也應(yīng)爭取在其發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)。把握好患者的手術(shù)時間，有利于進一步增加治療效果，提高患者生存質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)對復(fù)雜性膽囊炎療效顯著，促使腹腔鏡手術(shù)療效得到進一步提高，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量，值得廣泛應(yīng)用及推廣。但要依據(jù)患者病情選定合適的手術(shù)方式，并把握最佳手術(shù)時機。

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