金玉蓮 黃海曉 趙娜 楊亞芳 楊曉麗 鄭勝利 陳亞林 林崇光

●護(hù)理園地

認(rèn)知行為療法在慢性疲勞綜合征康復(fù)中的應(yīng)用效果

金玉蓮 黃海曉 趙娜 楊亞芳 楊曉麗 鄭勝利 陳亞林 林崇光

目的 探討認(rèn)知行為療法（CBT）在慢性疲勞綜合征（CFS）康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法 選擇給予常規(guī)護(hù)理+CBT（干預(yù)組）、僅常規(guī)護(hù)理（對(duì)照組）的CFS患者各60例，采用疲勞量表-14（FS-14）、抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)價(jià)與比較兩組患者的療效。結(jié)果 干預(yù)前兩組患者FS-14評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)12周后，干預(yù)組FS-14、SAS、SDS均低于干預(yù)前（均P＜0.05），且干預(yù)組均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。結(jié)論 CBT能促進(jìn)CFS的康復(fù)。

慢性疲勞綜合征 認(rèn)知行為療法 運(yùn)動(dòng)處方

慢性疲勞綜合征（CFS）是以全身持續(xù)、反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重疲勞為主要臨床表現(xiàn)的證候群，其臨床特征為不少于6個(gè)月的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的疲勞狀態(tài)，且非從事的工作引起，經(jīng)休息后不能緩解，臨床評(píng)價(jià)后無(wú)法解釋，并伴隨有記憶力減退、頭痛、咽喉痛、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大、睡眠紊亂、抑郁等多種軀體及精神神經(jīng)癥狀。我國(guó)CFS人群約占1/3，其心理方面的異常表現(xiàn)可能比軀體方面出現(xiàn)得早；目前藥物治療對(duì)CFS的效果有限。認(rèn)知行為療法（CBT）是一種通過(guò)改變思維、信念及行為來(lái)改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒及行為的短程心理治療的方法。該療法已廣泛用于精神科臨床和心理咨詢門診中，且取得了一定的成效；但在CFS患者中的應(yīng)用還不多。因此，筆者設(shè)計(jì)本研究以探討CBT在促進(jìn)CFS康復(fù)中的療效，為CBT的推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年1至8月在溫州市第七人民醫(yī)院治療的120例CFS患者為研究對(duì)象，其中干預(yù)組（常規(guī)護(hù)理+CBT）、對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理）各60例。根據(jù)美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心1994年制定的標(biāo)準(zhǔn)診斷CFS：（1）記憶力或注意力下降而導(dǎo)致職業(yè)能力、接受教育能力、社會(huì)活動(dòng)能力及個(gè)人生活能力等出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性下降；（2）咽痛；（3）頸部或腋窩淋巴結(jié)觸痛；（4）肌肉疼痛；（5）不伴有紅腫的多關(guān)節(jié)疼痛；（6）發(fā)作方式、類型及嚴(yán)重程度與以往不同的頭痛；（7）睡眠后不能恢復(fù)精力；（8）疲勞持續(xù)＞24h。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～45周歲，學(xué)生或白領(lǐng)階層，初中及以上文化水平；持續(xù)疲勞時(shí)間＞6個(gè)月，經(jīng)休息后不能緩解；至少具備CFS診斷標(biāo)準(zhǔn)8項(xiàng)伴隨癥狀中的4項(xiàng)；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查、體格檢查排除其他引起疲勞癥狀的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)疲勞主訴，或伴隨癥狀少于4項(xiàng)；經(jīng)休息后疲勞癥狀可以緩解；疲勞癥狀不引起工作能力、接受教育能力、社會(huì)活動(dòng)能力及個(gè)人生活能力實(shí)質(zhì)性下降；具有其他疾病明確診斷；懷孕或哺乳期婦女；嚴(yán)重肥胖；最近1個(gè)月參與臨床藥物實(shí)驗(yàn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，且與所有受試者簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組予常規(guī)治療及護(hù)理，主要包括藥物治療、營(yíng)養(yǎng)支持、定期體檢及健康教育；干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理及治療的基礎(chǔ)上實(shí)施CBT。CBT具體流程如下，（1）成立課題組：由2位精神科醫(yī)生、2位內(nèi)科醫(yī)生、5位治療師、3位康復(fù)師、3位護(hù)士組成科研小組，邀請(qǐng)著名專家及心理咨詢師對(duì)小組成員進(jìn)行分工、制定目標(biāo)等培訓(xùn)，對(duì)各種測(cè)量工具及目標(biāo)進(jìn)行一致性評(píng)定。經(jīng)培訓(xùn)后的治療師每人負(fù)責(zé)12例患者。（2）統(tǒng)一流程：認(rèn)知探查→找出核心信念→情緒ABC理論（三欄技術(shù)處理）→核心信念矯正→行為訓(xùn)練→重新評(píng)價(jià)。認(rèn)知探查：課題組成員設(shè)計(jì)評(píng)估量表進(jìn)行定性訪談，量表?xiàng)l目包括性別、年齡、愛(ài)好、職業(yè)、業(yè)余時(shí)間、目前存在的壓力、軀體不適情況、患者的擔(dān)憂、最想解決的問(wèn)題、支持系統(tǒng)等。找出核心信念：心理咨詢師運(yùn)用蘇格拉底式詢問(wèn)技術(shù)引導(dǎo)患者自動(dòng)思維，并總結(jié)出患者的核心信念。情緒ABC理論：由美國(guó)心理學(xué)家埃利斯創(chuàng)建，認(rèn)為激發(fā)事件A只是引發(fā)情緒和行為后果C的間接原因，而引起C的直接原因是個(gè)體對(duì)激發(fā)事件A的認(rèn)知與評(píng)價(jià)而產(chǎn)生的信念B；即人的消極情緒與行為障礙結(jié)果（C）不是由某一激發(fā)事件（A）直接引起，而是經(jīng)受這一事件的個(gè)體對(duì)它不正確的認(rèn)知與評(píng)價(jià)所產(chǎn)生的錯(cuò)誤信念（B）直接引起。咨詢師利用三欄技術(shù)對(duì)患者原來(lái)核心信念進(jìn)行ABC情緒分析，讓患者主動(dòng)找出自己的不良認(rèn)知與錯(cuò)誤信念；咨詢師在過(guò)程中不作對(duì)錯(cuò)判定，只是分析、例舉說(shuō)明、角色扮演[1]、引導(dǎo)啟發(fā)等。（4）核心信念矯正：經(jīng)ABC理論分析后，患者對(duì)原來(lái)的核心信念產(chǎn)生動(dòng)搖，嘗試改變自己的核心信念，此過(guò)程需要重復(fù)評(píng)價(jià)癥狀、更新目標(biāo)，必要時(shí)檢查并評(píng)價(jià)身體相關(guān)指標(biāo)，再確定最佳運(yùn)動(dòng)與生活方式，實(shí)施認(rèn)知重建（改變認(rèn)知疲勞嚴(yán)重程度、認(rèn)知疲勞的環(huán)境特異性、認(rèn)知疲勞所致的影響與結(jié)果、認(rèn)知休息與運(yùn)動(dòng)解壓對(duì)疲勞的緩解作用），做到順其自然；繼而幫助患者建立起積極協(xié)助治療的情緒和狀態(tài)，協(xié)助其緩解情緒并授之以實(shí)用性技術(shù)（運(yùn)動(dòng)疏導(dǎo)壓力，調(diào)節(jié)環(huán)境與期望值）。此過(guò)程實(shí)施6～8次。（5）行為訓(xùn)練：根據(jù)患者的興趣愛(ài)好選擇跑步、球類運(yùn)動(dòng)或瑜伽等運(yùn)動(dòng)方式；醫(yī)生與康復(fù)師共同設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)處方，實(shí)施原則為“循序漸進(jìn)、從小劑量開(kāi)始、足量運(yùn)動(dòng)、堅(jiān)持不懈”，從小劑量逐步到足量，足量為1次/d，50min/次，目標(biāo)心率=（220－年齡）×（60%～80%）；運(yùn)動(dòng)行為訓(xùn)練以每天布置家庭作業(yè)的方式實(shí)施，利用互聯(lián)網(wǎng)+調(diào)動(dòng)患者的積極性，且課題組成員參與其

中，以監(jiān)督群內(nèi)容的積極性、方法的正確性及有效性；聯(lián)合家屬利用激勵(lì)式干預(yù)策略，發(fā)揮患者的潛能，將良好行為轉(zhuǎn)變成習(xí)慣行為并持之以恒地堅(jiān)持下去。（6）重新評(píng)價(jià)：運(yùn)用疲勞量表－14（FS－14）、抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)。認(rèn)知重建方面頻率：開(kāi)始治療階段2次/周，2周后改為1次/周，8周后改為1次/2周，會(huì)晤時(shí)間＞2h/次，為期12周。行為方面治療頻次：1次/d，逐漸成為習(xí)慣行為。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 人口學(xué)與臨床資料調(diào)查在干預(yù)前1～2d進(jìn)行；FS－14、SDS、SAS在干預(yù)12周后測(cè)量。（1）人口學(xué)與臨床資料調(diào)查表：課題組自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)等。（2）FS－14：采用英國(guó)心理研究專家Trudie、Berelowitz等1992年共同編制的量表來(lái)測(cè)定疲勞癥狀的嚴(yán)重程度。FS－14由14個(gè)條目組成，根據(jù)受試者實(shí)際情況回答“是”或“否”。14個(gè)條目從不同角度反映疲勞的輕重程度，經(jīng)主成分分析將14個(gè)條目分為兩類，一類反映軀體疲勞（第1～8個(gè)條目），一類反映腦力疲勞（第9～14個(gè)條目）。（2）SDS：由20個(gè)條目組成，每個(gè)條目采用Likert4級(jí)評(píng)分，將各條目得分相加再乘以1.25取整數(shù)，即標(biāo)準(zhǔn)分。53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。（3）SAS：由20個(gè)條目組成，采用Likert 4級(jí)評(píng)分，包括15個(gè)正向評(píng)分和5個(gè)反向評(píng)分，將20個(gè)條目得分相加再乘以1.25取整數(shù)，即標(biāo)準(zhǔn)分。＜50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后FS－14評(píng)分比較 干預(yù)前兩組患者軀體疲勞、腦力疲勞因子比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)12周后，干預(yù)組2個(gè)因子均低于干預(yù)前（均P＜0.05），且干預(yù)組均低于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后FS-14評(píng)分比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較 干預(yù)12周后，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均明顯低于干預(yù)前（均P＜0.05），且干預(yù)組均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分比較

3 討論

CFS是指以持續(xù)或反復(fù)存在軀體性或精神性疲勞為主訴，伴頭痛、喉痛、畏寒、低熱等癥狀，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)其他異常發(fā)現(xiàn)的一個(gè)癥候群[2－3]，其主要包括軀體疲勞與精神疲勞。CFS患者普遍存在抑郁、焦慮、睡眠質(zhì)量差、強(qiáng)迫、軀體化和偏執(zhí)等負(fù)性情緒，疲勞越重則抑郁、軀體化癥狀越明顯[4]；對(duì)其采用CBT治療有效[5－6]。國(guó)外研究報(bào)道CBT可使69%的CFS患者恢復(fù)健康，效果明顯[7]。CFS患者疲勞總分與軀體癥狀各因子呈正相關(guān)，疲勞程度與心理行為問(wèn)題呈正相關(guān)[8]。CBT通過(guò)改變患者不良認(rèn)知而改善抑郁、焦慮情緒，與藥物治療具有相似的治療效果，且能降低復(fù)發(fā)率[9]。因此，應(yīng)用CBT治療與護(hù)理CFS患者很有必要。本研究結(jié)果亦表明CBT療效明顯，即干預(yù)組在治療后軀體疲勞、腦力疲勞得分均明顯低于對(duì)照組，SAS、SDS評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，考慮原因如下：（1）CFS發(fā)病機(jī)制尚不清楚，無(wú)法采取針對(duì)性的治療措施，CBT可針對(duì)改變扭曲或適應(yīng)不良的認(rèn)知及其相關(guān)行為障礙，讓患者正確認(rèn)識(shí)疾病；（2）心理教育是CBT的常規(guī)程序，可以從心理認(rèn)知角度改變CFS患者的態(tài)度，調(diào)動(dòng)和組織其應(yīng)對(duì)技能，使患者主動(dòng)自愿接受系統(tǒng)認(rèn)知行為干預(yù)；（3）CBT由專業(yè)治療師指導(dǎo)，能順利改變患者的認(rèn)知，樹(shù)立正確的核心價(jià)值觀與信念，大大提高患者的依從性。

CBT包括行為療法的理論與治療方法。有效的認(rèn)知治療通過(guò)改變來(lái)訪者的行為模式來(lái)最終實(shí)現(xiàn)和鞏固療效的。如果某種認(rèn)知療法的理論很好，來(lái)訪者理解并掌握了知識(shí)，但是沒(méi)有落實(shí)到行為模式的改變上，那也不會(huì)產(chǎn)生實(shí)際且長(zhǎng)遠(yuǎn)的療效。本研究的行為模式采用運(yùn)動(dòng)療法，Karen等[10]提出了慢性疲勞綜合征患者的運(yùn)動(dòng)處方，認(rèn)為有氧運(yùn)動(dòng)能有效改善其臨床癥狀[3,11]。研究表明CBT和分級(jí)鍛煉療法在減輕疲勞、保持機(jī)體功能方面長(zhǎng)期有效。2011年一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)CBT和逐步鍛煉療法（GET）能加快CFS患者的康復(fù)進(jìn)展，有氧運(yùn)動(dòng)、無(wú)氧運(yùn)動(dòng)、放松訓(xùn)練均有可能使疲勞患者獲益[12]，其中CBT被認(rèn)為對(duì)CFS有改善作用[13]。然而有學(xué)者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)CFS[14－15]，故本研究提供的行為模式是運(yùn)動(dòng)處方，在循序漸進(jìn)中改變患者的氣血虛弱問(wèn)題，避免過(guò)勞而影響預(yù)后。經(jīng)過(guò)CBT治療與護(hù)理后，患者養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，既能強(qiáng)身健體，又能提高機(jī)體合成IgG，可能增強(qiáng)機(jī)體IgG介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答，提高機(jī)體免疫力。

CBT能促進(jìn)CFS的康復(fù)，沒(méi)有不良作用，促進(jìn)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣與行為模式對(duì)CFS的療效持續(xù)持久。但是對(duì)患者的人格特征及心理素質(zhì)有一定的要求，因此本課題選擇的是20～45周歲的白領(lǐng)階層、學(xué)生、醫(yī)務(wù)人員、公務(wù)員等，他們接受力、執(zhí)行力均較強(qiáng)。

[1] 赫爾斯.精神病學(xué)教科書(shū)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:836. [2] Komaroff A L,Fagioli L R,Geiger A M,et al.An examination of the working case definition of chronic fatigue syndrome[J].Am J Med,1996,100(1):56-64.

[3] Shanks M F,Ho-Yen D O.Aclinical study of chronic fatigue syndrome[J].Br J Psychiatry,1995,166(6):798-801.

[4] 陳曉琴,駱勇,黃兵,等.慢性疲勞綜合征患者和健康人睡眠主客觀評(píng)價(jià)對(duì)比分析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2014,41(3):425-427.

[5] 王艷云,劉改芬.心理行為干預(yù)對(duì)慢性疲勞綜合征患者的康復(fù)作用[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志,2012,21(4):343-345.

[6] 劉鯤鵬,房敏,姜淑云,等.推拿對(duì)慢性疲勞綜合征患者四肢骨骼肌力學(xué)性能的影響研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,32(5):599-602. [7] Knoop H,Bleijenberg G,Gielissen M F,et al.Is a full recoverypossible after cognitive hehavioural therapy for chronic fatigue syndrome[J].Psychother Psyehosom,2007,76:171-176.

[8] 李永杰,高旭光,王得新,等.慢性疲勞綜合肝患者心理學(xué)特征的研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(41):2926-2929.

[9] Cuijpers P,Sijbrandij M,Koole S L,et al.The efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in treating depressive and anxiety disorders:a meta-analysis of direct comparisons[J].World Psychiatry,2013,12(2):137-148.

[10] Karen E W,Alan R M,Carmel G,et al.Exercise prescription for individuals with chronic fatigue syndrome[J].MJA,2005,183(3): 142-143.

[11] PowllP,BentallR P,Nye F J,et al.Randomised controlled trialof patient education to encourage graded exercise in chronic fatigue syndrome[J].BMJ,2001,322(7283):387-390.

[12] McNeely M L,CampbellK L,Rowe B H,et al.Effects of exercise on breast cancer patients and survivors:a systematic review and meta-analysis[J].CMAJ,2006,175:34-41.

[13] Nijhof S L,Bleijenberg G,Uiterwaal C S,et al.Effectiveness of internet-based cognitive behavioural treatment for adolescentswith chronic fatigue syndrome(FITNET):arandomised controlled taial[J].Lancet,2012,379:1412-1418.

[14] Kennedy G,Norris G,Spence V,et al.Is chronic fatigue syndromeassociated with platelet activation[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2006,17(2):89-92.

[15] Singh A,Garg V,Gupta S,et al.Role of antioxidants in chronic fatigue syndrome in mice[J].Indian J Exp Biol,2002,40(11): 1240-1244.

2017-01-04）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2017-35

溫州市科技局科技項(xiàng)目（Y20160586）

325000 溫州市第七人民醫(yī)院三病區(qū)（金玉蓮、楊曉麗、林崇光），一病區(qū)（黃海曉），二病區(qū)（楊亞芳），二十三病區(qū)（鄭勝麗），防治科（陳亞林）；溫州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（趙娜）

金玉蓮，E-mail：1614334925@qq.com