宮小康 阮建偉 孔勁松

鎖扣帶袢鈦板治療NeerⅡ型鎖骨遠端粉碎性骨折的療效分析

宮小康 阮建偉 孔勁松

目的 探討鎖扣帶袢鈦板治療NeerⅡ型鎖骨遠端粉碎性骨折的療效。方法 應(yīng)用鎖扣帶袢鈦板治療14例NeerⅡ型鎖骨遠端粉碎性骨折患者并觀察療效。結(jié)果 14例患者共獲得隨訪13例，隨訪時間5～9（6±1）個月；骨折愈合時間4～6（4.5± 0.5）個月；美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)（ASES）評分72～92（86.6±3.1）分，其中優(yōu)7例、良5例，優(yōu)良率為92.3%；均未發(fā)生內(nèi)植物失效、骨折再移位、不愈合、畸形愈合等。結(jié)論 鎖扣帶袢鈦板治療NeerⅡ型鎖骨遠端粉碎性骨折操作簡單、固定可靠，不干擾肩鎖關(guān)節(jié)，可早期康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥少，值得在臨床推廣。

鎖扣帶袢鈦板 鎖骨骨折 粉碎性骨折

NeerⅡ型（附著于骨折近端的喙鎖韌帶斷裂，骨折近端受肌肉牽拉向上方移位，遠端骨折塊因肩鎖韌帶完整而移位不明顯[1]）鎖骨遠端骨折內(nèi)固定方法有克氏針張力帶鋼絲、鎖骨喙突螺釘、鎖骨鉤接骨板、鎖骨肩峰端解剖接骨板、Endobutton系統(tǒng)等，但用于粉碎性骨折時存在一定缺陷。本院自2014年1月起應(yīng)用鎖扣帶袢鈦板治療NeerⅡ型鎖骨遠端粉碎性骨折，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇自2014年1至5月符合納入標準的NeerⅡ型鎖骨遠端骨折患者14例，其中男8例，女6例；年齡30～59（46.4±8.9）歲；左側(cè)6例，右側(cè)8例；交通傷4例，高處墜落傷3例，摔傷7例；均為閉合性骨折；術(shù)前懸吊制動，發(fā)生骨折至手術(shù)時間3～7d。納入標準：（1）經(jīng)影像學(xué)及臨床檢查確診；（2）損傷前無肩關(guān)節(jié)疼痛、功能受限。排除伴有惡性腫瘤、血液病、結(jié)締組織病以及嚴重的心、肝、肺、腎病患者；陳舊性骨折（傷后超過3周）患者；合并同側(cè)肩胛骨骨折或同側(cè)肩袖損傷患者。

1.2 手術(shù)方法 在氣管插管全身麻醉下，患者取仰臥位，用軟枕墊高患側(cè)肩部。以喙突為中心作縱行切口，鈍性分離至喙突基底部；于鎖骨外側(cè)至肩鎖關(guān)節(jié)2.5～3.5cm作橫行切口，暴露喙鎖韌帶附著部的鎖骨上表面，將鎖骨近端復(fù)位，置入導(dǎo)向器，使用2.0mm克氏針沿導(dǎo)向器自鎖骨鉆至喙突基底部；在C型臂X線機透視確認復(fù)位滿意，使用4.0mm空心鉆沿著克氏針建立骨隧道，使用過線器通過牽引導(dǎo)絲，并沿牽引導(dǎo)絲拉入鎖扣帶袢鈦板，將喙突側(cè)鈦板翻轉(zhuǎn)固定于喙突下方；在C型臂X線機監(jiān)視下收緊鎖骨側(cè)雙回路固定線，直至復(fù)位滿意、鎖骨近端無上移趨勢，見圖1。

圖1 1例NeerⅡ型鎖骨遠端粉碎性骨折患者鎖扣帶袢鈦板內(nèi)固定手術(shù)前后X線檢查所見（a：術(shù)前；b：術(shù)后）

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24h以預(yù)防感染，貼胸位懸吊支具制動3周，制動期間使用健側(cè)手握持患側(cè)手臂進行被動鐘擺樣活動，3周后逐步增加活動范圍并開始主動活動，定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨痂生長情況決定負重訓(xùn)練時間。

1.4 療效評價 療效指標包括手術(shù)時間、出血量、骨折愈合時間、術(shù)后6個月美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)（ASES）評分[2]。ASES評分包括疼痛量表和生活功能量表，其中疼痛量表采用視覺模擬評分法（VAS）評價，生活功能量表包括10個日常生活項目。滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為可，＜60分為差；分數(shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

14例患者共獲得隨訪13例，隨訪時間5～9（6±1）個月；骨折愈合時間4～6（4.5±0.5）個月；ASES評分72～92（86.6±3.1）分，其中優(yōu)7例、良5例，優(yōu)良率為92.3%（12/13）；均未發(fā)生內(nèi)植物失效、骨折再移位、不愈合、畸形愈合等。

3 討論

目前NeerⅡ型鎖骨遠端骨折現(xiàn)有的內(nèi)固定方法用于粉碎性骨折時會有一定的缺陷。如克氏針張力鋼絲無法對粉碎的骨折進行加壓固定，易出現(xiàn)克氏針斷裂、松動、骨折復(fù)位不良、再移位、肩鎖關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[3]。鎖骨喙突螺釘為剛性固定，而肩鎖關(guān)節(jié)為微動關(guān)節(jié)，易出現(xiàn)螺釘松動、拔出，術(shù)后需要長時間制動，會引起關(guān)節(jié)僵硬等，目前較少使用。鎖骨鉤接骨板固定牢靠、允許早期活動，但術(shù)后部分患者會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)外展上舉受限、肩峰撞擊等。Hackenberger等[4]通過MRI檢查發(fā)現(xiàn)這與接骨板鉤部對肩峰下骨損傷有關(guān)；Nadarajah等[5]發(fā)現(xiàn)拆除內(nèi)固定時接骨板鉤部磨損嚴重；吳曉明等[6]發(fā)現(xiàn)97.5%的患者在術(shù)后1～3個月出現(xiàn)肩峰下骨侵蝕；張智盛等[7]發(fā)現(xiàn)隨著鎖骨鉤接骨板的使用增多，時有接骨板斷裂、應(yīng)力性骨折等報道。鎖骨遠端解剖接骨板可以避免對肩鎖關(guān)節(jié)的干擾，但由于鎖骨遠端骨塊小且為粉碎狀，無法置入足夠數(shù)量的螺釘，螺釘把持力差，易造成螺釘拔出、骨折再移位。Endobutton系統(tǒng)通過重建喙鎖韌帶維持鎖骨的穩(wěn)定，但其袢的長度恒定（以5mm為單位變化），不能做到“無級變速”，尤其當骨折粉碎時易造成復(fù)位過度或不足[8]。

鎖扣帶袢鈦板系統(tǒng)操作簡單，只需暴露喙突和喙鎖韌帶鎖骨附著區(qū)，創(chuàng)傷?。淮送?，可以任意調(diào)整袢的長度、匹配實際的喙鎖韌帶生理解剖，復(fù)位準確，強度可靠，可早期康復(fù)訓(xùn)練。這既保留了肩鎖關(guān)節(jié)的正常微動，并發(fā)癥少，功能滿意；而且不需要再行手術(shù)取出內(nèi)固定，在不提高實際費用支出的情況下減少了患者的痛苦。術(shù)中應(yīng)注意骨隧道位于骨的中央，尤其在喙突側(cè)、克氏針鉆入后應(yīng)透視確認是否位于喙突中央，否則易造成醫(yī)源性喙突骨折。

總之，鎖扣帶袢鈦板治療NeerⅡ型鎖骨遠端粉碎性骨折操作簡單、固定可靠，不干擾肩鎖關(guān)節(jié)，可早期康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥少，值得在臨床推廣。

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[5] Nadarajah R,Mahaluxmivala J,Amin,et al.Clavicular hook-plate: complications of retaining the implant[J].Injury,2005,36(5): 681-683．

[6] 吳曉明,高偉,李凡,等.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中華骨科雜志,2012,32(4):331-338．

[7] 張智盛,馬緒巍,史景超,等.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥原因分析及預(yù)防對策[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013,18(5):730-732.

[8] 曹正品,姚阿蓮,黃俊濤,等.Endobutton鋼板結(jié)合克氏針固定治療鎖骨遠端骨折[J].臨床骨科雜志.2014,17(4):400.

2015-06-26）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2015-755

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