朱鋒 邱鈞 項本宏 方寅 李志貴

●診治分析

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的臨床診治分析

朱鋒 邱鈞 項本宏 方寅 李志貴

目的 分析結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的臨床診治特征。方法 收集183例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的臨床資料，其中單純結(jié)節(jié)性甲狀腺腫149例（A組），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌34例（B組）；比較兩組患者的臨床資料。結(jié)果 B組砂礫樣鈣化、淋巴結(jié)腫大、血流豐富等彩超特征發(fā)生率均高于A組（均P＜0.01）。B組結(jié)節(jié)最大直徑≥3cm、累計結(jié)節(jié)數(shù)≥4枚分別占58.8%、32.4%，均高于A組的26.2%、15.4%（均P＜0.05）。兩組患者TGA陽性檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組TMA陽性檢出率為17.6%，高于A組的5.4%（P＜0.05）。183例患者術(shù)后甲狀腺功能低下、聲音嘶啞、低鈣血癥的發(fā)生率分別為17.5%、3.3%和2.2%；再次手術(shù)、淋巴結(jié)清掃患者術(shù)后聲音嘶啞、低鈣血癥的發(fā)生率分別高于一次性手術(shù)、無淋巴結(jié)清掃者（均P＜0.05）。結(jié)論 對于彩超檢查顯示結(jié)節(jié)最大直徑≥3cm、累計結(jié)節(jié)數(shù)≥4枚、砂礫樣鈣化、血流豐富的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，尤其伴有同側(cè)淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)警惕合并甲狀腺癌的可能，以便及時選擇合理的術(shù)式，術(shù)中精細操作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺癌 診治分析

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是常見病，根據(jù)我國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌治療指南》，結(jié)節(jié)一般不需要手術(shù)，但分化型甲狀腺癌需行外科手術(shù)治療。近年來，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的病例報道逐漸增多，有文獻報道結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的發(fā)生率高達4%～17%[1]，但確切發(fā)病機制尚未完全明確。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌在臨床上無明確的診斷標準，當結(jié)節(jié)表現(xiàn)為主時診斷甲狀腺癌較為困難。本文就34例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者的臨床診治特征作一分析。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2013年1月至2016年6月本院收治的183例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的臨床資料。其中男36例，女147例；年齡24～65（33±8.5）歲；病程為1周～26年；入院時伴隨癥狀：聲音嘶啞伴喝水嗆咳1例，呼吸困難伴氣管壓迫2例，甲狀腺功能亢進癥表現(xiàn)3例，進食梗噎伴食管壓迫8例，頸部疼痛伴僵硬感10例，短時間內(nèi)結(jié)節(jié)增大明顯7例；其中單純結(jié)節(jié)性甲狀腺腫149例（A組），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌34例（B組）；兩組患者年齡、性別、病程、入院時伴隨癥狀等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 （1）所有患者入院后常規(guī)行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超檢查（mindray DC－8型彩超機），采集甲狀腺結(jié)節(jié)大小、數(shù)目、是否伴有點狀或砂粒樣鈣化（砂粒樣鈣化表現(xiàn)目前無明確的標準定義，筆者定義為多個強光點、2mm左右）、血流是否豐富、頸部淋巴結(jié)情況等特征；（2）攝X線頸部氣管正位片、胸部正位片；（3）聲帶活動檢查。

1.2.2 免疫學(xué)檢測 所有患者術(shù)前行甲狀腺功能檢查及抗甲狀腺激素相關(guān)抗體檢查，包括抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TMA）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TGA）等指標。

1.2.3 手術(shù)方法 對結(jié)節(jié)病變小且多的患者，行患側(cè)甲狀腺腺體大部分或次全切除術(shù)；對結(jié)節(jié)占據(jù)整個甲狀腺腺葉的患者，行患側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)：常規(guī)解剖離斷峽部，并隨同側(cè)甲狀腺一并切除。甲狀腺癌手術(shù)：按照指南推薦的方式切除甲狀腺，并清掃淋巴結(jié)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 彩超診斷特征 B組砂礫樣鈣化、淋巴結(jié)腫大、血流豐富等彩超特征發(fā)生率均高于A組（均P＜0.01），見表1。

表1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的彩超診斷特征[例（%）]

2.2 結(jié)節(jié)特征 B組結(jié)節(jié)最大直徑≥3cm、累計結(jié)節(jié)數(shù)≥4枚分別占58.8%（20/34）、32.4%（11/34），均高于A組的26.2%（39/149）、15.4%（23/149），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.508、5.237，均P＜0.05）。

2.3 免疫特征 B組TGA陽性檢出率為20.6%（7/ 34），與A組的10.1%（15/149）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.440，P＞0.05）；B組TMA陽性檢出率為17.6%（6/34），高于A組的5.4%（8/149），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.907，P＜0.05）。

2.4 不同術(shù)式后甲狀腺功能低下發(fā)生情況 A組術(shù)后甲狀腺功能低下發(fā)生率為4.7%（7/149），B組為73.5%（25/34），合計為17.5%（32/183）。183例患者不同術(shù)式后甲狀腺功能低下發(fā)生情況，見表2。

表2 不同術(shù)式后甲狀腺功能低下發(fā)生情況（例）

2.5 手術(shù)次數(shù)及淋巴結(jié)清掃對術(shù)后并發(fā)癥的影響 根據(jù)指南推薦，B組行中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）頸淋巴結(jié)清掃術(shù)28例，其余6例未行淋巴結(jié)清掃。183例患者術(shù)后聲音嘶啞、低鈣血癥的發(fā)生率分別為3.3%（6/183）、2.2%（4/ 183）再次手術(shù)、淋巴結(jié)清掃患者術(shù)后聲音嘶啞、低鈣血癥的發(fā)生率分別高于一次性手術(shù)、無淋巴結(jié)清掃者（均P＜0.05），見表3。

表3 手術(shù)次數(shù)及淋巴結(jié)清掃對術(shù)后并發(fā)癥影響[例（%）]

3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是常見病，臨床上應(yīng)用彩超檢查基本能明確診斷。近年來結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病率明顯增高，甲狀腺癌發(fā)病率亦增加了2～3倍，且呈年輕化趨勢。目前，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者不斷增多[2]。甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在臨床癥狀、體征方面相似，診斷較為困難。彩超不能直接判斷結(jié)節(jié)的良惡性，經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師看到甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、結(jié)節(jié)包膜不完整、與周圍組織界限不清、結(jié)節(jié)血流信號異常豐富、結(jié)節(jié)內(nèi)有點狀或砂粒樣鈣化、頸部淋巴結(jié)腫大時，會作出疑似或不排除甲狀腺癌的診斷。本研究表明A組與B組上述彩超檢查特征比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示彩超特征評估甲狀腺癌具有參考價值。本研究亦發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)大小對判斷是否合并甲狀腺癌具有參考價值，與相關(guān)報道相似[3]。放射免疫學(xué)檢測亦能幫助診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者抗甲狀腺激素相關(guān)抗體存在一定的差異，但目前難以確定與癌變有關(guān)[4]，筆者認為可能與甲狀腺素需要量增加、內(nèi)分泌周期性變化有關(guān)。

目前臨床上結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可選擇性行甲狀腺腺體部分切除或甲狀腺結(jié)節(jié)摘除術(shù)，但必須行術(shù)中冰凍快速病理檢查；本研究常規(guī)行患側(cè)甲狀腺大部分切除或次全切除術(shù)，對病變嚴重者行患側(cè)腺葉切除或全甲狀腺葉切除術(shù)。甲狀腺癌外科手術(shù)原則是完全切除病變側(cè)甲狀腺。指南推薦微小癌或包膜未受到侵犯者，可行單側(cè)腺葉切除+峽部切除；超過此病變程度的甲狀腺癌需加行對側(cè)大部分或次全切除術(shù)（如雙側(cè)甲狀腺有癌變，需行全甲狀腺切除術(shù)）；若術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)癌狀腺腫突破甲狀腺包膜、淋巴結(jié)可能轉(zhuǎn)移、鄰近組織存在侵犯等，建議常規(guī)加行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。筆者對所有單側(cè)甲狀腺癌實施患側(cè)腺葉切除+峽部切除+對側(cè)大部分或次全切除術(shù)，對雙側(cè)甲狀腺癌行全甲狀腺切除術(shù)。近年來有學(xué)者建議對甲狀腺微小癌實施中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，甚至同側(cè)功能性頸清掃術(shù)[5]。筆者僅對28例突破甲狀腺包膜或結(jié)節(jié)且＞1.5cm的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者實施中央?yún)^(qū)清掃，其中6例出現(xiàn)同側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；提示甲狀腺癌大范圍淋巴結(jié)清掃不會使患者生存獲益更多，反而會增加手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后常見并發(fā)癥有甲狀腺功能減退、聲音嘶啞和低鈣血癥。本組183例患者術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減退32例，聲音嘶啞6例，低鈣血癥4例。甲狀腺功能減退是甲狀腺手術(shù)最常見的并發(fā)癥，占20%～37%，尤其是甲狀腺癌手術(shù)后，占50%～85%[6]；本研究甲狀腺癌術(shù)后甲狀腺功能減退發(fā)生率為73.5%。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)后的嚴重并發(fā)癥；因此，術(shù)中出血時切忌盲目鉗夾止血，以免誤傷喉返神經(jīng)。本組183例患者術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率為3.3%，尤其是再次手術(shù)、淋巴結(jié)清掃的患者，術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率分別為22.2%、17.9%。低鈣血癥也是甲狀腺手術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，術(shù)后甲狀旁腺功能低下主要由甲狀旁腺血供不足（甲狀腺下動脈主干遠端被結(jié)扎）引起，少數(shù)由于術(shù)中誤切了所有甲狀旁腺。筆者認為要確保手術(shù)成功、避免并發(fā)癥應(yīng)做到以下幾點：術(shù)中仔細探查；淋巴結(jié)清掃時注意保護好血管、神經(jīng)等周圍組織，精細操作，仔細分離，穩(wěn)妥地結(jié)扎任何一支細小血管；利用小紗布輕柔推動脂肪結(jié)締組織并逐步清掃淋巴結(jié)；如果組織粘連或水腫嚴重，需耐心解剖，時刻牢記精細解剖結(jié)構(gòu)；充分重視首次手術(shù)，因為首次手術(shù)后往往會導(dǎo)致腺體不規(guī)則、瘢痕粘連，無清晰的解剖結(jié)構(gòu)會增加以后的手術(shù)難度及并發(fā)癥發(fā)生率。

總之，對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，對于彩超檢查顯示結(jié)節(jié)最大直徑≥3cm、累計結(jié)節(jié)數(shù)≥4枚、砂礫樣鈣化、血流豐富，尤其伴有同側(cè)淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)警惕合并甲狀腺癌的可能，以便及時選擇合理的術(shù)式；同時應(yīng)重視首次手術(shù)，術(shù)中常規(guī)行冰凍切片快速病理檢查；此外，行淋巴結(jié)清掃時注意保護好神經(jīng)、血管等周圍組織，精細操作，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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2016-12-24）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2016-2186

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