周強(qiáng) 陳昊 邵一川 干正琦

●臨床研究

糖尿病腎病患者院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析

周強(qiáng) 陳昊 邵一川 干正琦

目的 探討2型糖尿病臨床腎病（IV期）患者院內(nèi)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析糖尿病臨床腎?。↖V期）患者共245例，其中發(fā)生醫(yī)院感染116例，非感染129例，比較兩組患者的一般情況，采用二分類條件logistic回歸分析。結(jié)果 2型糖尿病腎?。↖V期）發(fā)生醫(yī)院感染，以泌尿道（45.7%）和呼吸道（35.3%）感染最為常見。糖尿病腎病感染組與非感染組基線資料比較，兩組間年齡、病程、住院天數(shù)、血白蛋白、24h尿蛋白、血肌酐、腎小球?yàn)V過率（GFR）、糖化血紅蛋白（HbA1C）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組間性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。logistic回歸分析顯示，尿蛋白（OR=1.147，P＝0.019）是糖尿病臨床腎病患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素；血白蛋白（OR＝0.799，P＝0.000）是保護(hù)因素；年齡（OR＝1.011，P＝0.425）、性別（OR＝1.221，P＝0.492）、病程（OR＝1.061，P＝0.064）、血肌酐（OR＝1.008，P＝0.090）、GFR（OR＝0.981，P＝0.751）、HbA1C（OR＝1.138，P＝0.561）未見相關(guān)。結(jié)論 尿蛋白是糖尿病腎病患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血白蛋白是保護(hù)性因素，對(duì)預(yù)測和預(yù)防醫(yī)院感染有重要意義。

醫(yī)院感染 糖尿病腎病 危險(xiǎn)因素 logistic回歸分析

由于糖尿病患者長期血糖控制不佳、代謝功能紊亂、免疫功能受損，存在感染易感性。糖尿病患者并發(fā)各種感染的風(fēng)險(xiǎn)高于一般人群，感染是糖尿病患者死亡的重要原因之一。糖尿病腎病是慢性腎功能不全的重要病因，是糖尿病重要的慢性并發(fā)癥之一，常表現(xiàn)為浮腫、低蛋白血癥、蛋白尿、高血壓等，是住院的重要原因[1]。糖尿病患者進(jìn)入臨床腎病期，免疫球蛋白、補(bǔ)體產(chǎn)生減少，漏出增加，機(jī)體防御感染的能力明顯下降，更容易合并感染。糖尿病腎病患者在住院期間發(fā)生醫(yī)院感染，會(huì)加重疾病進(jìn)展。國內(nèi)外對(duì)糖尿病臨床腎病患者醫(yī)院感染的研究相對(duì)較少，筆者通過探究糖尿病腎病發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防和治療糖尿病腎病患者的院內(nèi)感染提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2015年9月在我院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病合并有糖尿病性臨床腎病（Ⅳ期）患者，發(fā)生醫(yī)院感染患者116例，未發(fā)生醫(yī)院感染患者129例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染診斷符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]。醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。所有患者同時(shí)符合2型糖尿病、糖尿病性腎?、羝冢ㄅR床腎病）、糖尿病腎病診斷及分期按照KDOQI標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期臥床患者；并發(fā)有糖尿病足??；入院前合并有其他部位感染；其他原因所致的腎病。

1.3 方法 回顧查閱病歷，并收集統(tǒng)計(jì)相關(guān)資料：感染部位、年齡、性別、病程、住院天數(shù)、入院時(shí)的血白蛋白、24h尿蛋白、血肌酐、腎小球?yàn)V過率（GFR）、糖化血紅蛋白（HbA1C）等。GFR采用簡化MDRD公式計(jì)算:GFR（ml/min·1.73m2）=186×（Scr-1.154）×（年齡-0.203）×（0.742女性）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用非條件logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病腎?。á羝冢┗颊哚t(yī)院感染部位分布及構(gòu)成比 發(fā)生醫(yī)院感染的116例糖尿病腎病患者中，泌尿道感染53例（45.7%），呼吸道感染41例（35.3%），消化道感染18例（15.5%），血液感染3例（2.6%），皮膚感染1例（0.9%）。

2.2 感染組患者與非感染組患者一般資料的比較糖尿病腎病感染組與非感染組患者的年齡、病程、住院天數(shù)、血白蛋白、血清肌酐、GFR、HbA1C、24h尿蛋白等比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 logistic回歸分析 logistic回歸分析顯示，尿蛋白是糖尿病臨床腎病患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素；血白蛋白是保護(hù)因素；年齡、性別、病程、肌酐、GFR、HbA1C均未見相關(guān)，見表2。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的二分類條件logistic回歸分析

3 討論

糖尿病是一組以高血糖為特征的慢性代謝性疾病。糖尿病患者存在三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝紊亂，免疫功能低下，容易合并各種感染。2型糖尿病約占糖尿病患者的絕大部分，糖尿病腎病是糖尿病的重要并發(fā)癥之一。糖尿病患者社區(qū)獲得性感染的發(fā)病率高，是住院的重要原因。日本有研究顯示糖尿病合并腎病患者的牙菌斑中A放線桿菌的數(shù)量較未合并腎病者高[4]。糖尿病腎病患者蛋白質(zhì)合成減少，分解加速；免疫球蛋白、抗體、補(bǔ)體合成減少，漏出增加；IgG發(fā)生糖化后可使免疫功能受損；長時(shí)間的高血糖使血中白細(xì)胞質(zhì)量存在缺陷，其游走、吞噬、調(diào)理、趨化和殺菌能力顯著降低，致感染因素增多、免疫功能下降、組織修復(fù)能力減退，醫(yī)院感染的發(fā)病率高[5]。糖尿病腎病患者發(fā)生醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的研究相對(duì)較少，通過對(duì)該類患者發(fā)生醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的探究，能預(yù)測和預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生，進(jìn)而為治療提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病臨床腎病患者發(fā)生醫(yī)院感染，以泌尿道（45.7%）和呼吸道（35.3%）感染最為常見。糖尿病腎病發(fā)生醫(yī)院感染的患者較未發(fā)生醫(yī)院感染的患者相比，年齡大、病程和住院時(shí)間長、血白蛋白及GFR低、24h尿蛋白、血肌酐和HbA1C高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。logistic回歸分析顯示性別、年齡、病程、血肌酐、GFR及HbA1C均與糖尿病腎?、羝诨颊甙l(fā)生院內(nèi)感染未見明顯相關(guān)。本研究顯示發(fā)生醫(yī)院感染的患者住院時(shí)間明顯較未發(fā)生者延長，與既往研究相一致[5-7]；既往研究在危險(xiǎn)因素分析中，將住院時(shí)間列入logistic回歸方程，顯示住院時(shí)間延長是發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素[6-7]，本研究未將住院時(shí)間列入自變量，筆者認(rèn)為住院時(shí)間延長可能會(huì)使糖尿病發(fā)生醫(yī)院感染，而院內(nèi)感染的發(fā)生也會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間的延長者，若將住院時(shí)間列入logistic回歸方程有失嚴(yán)謹(jǐn)。

本研究顯示血白蛋白是醫(yī)院感染的保護(hù)性因素，血白蛋白降低則是糖尿病腎病患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，賴靜波等[6]研究顯示血清白蛋白＜35g/L是糖尿病患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，于敏等[5]研究也顯示低白蛋白血癥者醫(yī)院感染率高。另有研究顯示在尿毒癥患者中低蛋白血癥也是醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素[8]。尿白蛋白則是糖尿病腎病患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，尿白蛋白升高患者多伴有低蛋白血癥，與臨床相符。筆者注意到感染患者與非感染患者一般資料比較時(shí)，兩組間24h尿蛋白定量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國外有研究顯示糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白升高時(shí)，其發(fā)生無癥狀性細(xì)菌尿的風(fēng)險(xiǎn)增加[9]，本組研究中發(fā)現(xiàn)泌尿系感染在糖尿病腎病院內(nèi)感染中所占的比重最大（45.7%）。

綜上所述，尿蛋白是糖尿病腎病患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血白蛋白是保護(hù)因素。對(duì)于糖尿病腎病患者，應(yīng)及早干預(yù)，減少患者尿蛋白的漏出，延緩病情進(jìn)展，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。存在低蛋白血癥的糖尿病腎病患者補(bǔ)充白蛋白（可能會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)）能否減少醫(yī)院感染的發(fā)生或有利于控制已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)院感染等問題可進(jìn)一步研究證實(shí)。

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Risk factors for nosocomial infections in patients with stage IV diabetic nephropathy

ZHOU Qiang,CHEN Hao,SHAO Yichuan,et al.Department of Endocrinology，Jiaxing First Municipal Hospital，Jiaxing 314001,China

Hospital infection Diabetic nephropathy Risk factors Logistic regression analysis

2016-02-09）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2016-318

浙江省基層衛(wèi)生適宜技術(shù)示范基地建設(shè)項(xiàng)目（20120929）

314001 嘉興市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科（周強(qiáng)、邵一川、干正琦），泌尿外科（陳昊）

周強(qiáng)，E-mail：zhouqiang8004@163.com

【 Abstract】 Objective To explore the risk factors for nosocomial infections in the type 2 diabetes mellitus(T2DM)patients with stage IV diabetic nephropathy. Methods The clinical data of 245 T2DM patients with stage IV diabetic nephropathy admitted in hospital were retrospectively analyzed,including 116 cases of nosocomial infection and 129 cases without nosocomial infection.The baseline characteristics of the two groups were compared and analyzed with binary logistic regression. Results The urinary tract(45.7%)was the most common site of nosocomial infection,followed by respiratory tract(35.3%).There were significant differences in age,disease duration,length of hospital stay,serum albumin,24-h urinary protein excretion,serum creatinine,GFR,glycosylated hemoglobin between nosocomial infection and non-infection groups(P＜0.05).While there was no difference in gender between two groups(P＞0.05).Logistic regression analysis showed that urinary protein(OR=1.147,P＝0.019) was an independent risk factor for nosocomial infection,while serum albumin(OR＝0.799,P＝0.000)was a protective factor.Age (OR=1.011,P=0.425),gender(OR=1.221,P=0.492),disease duration(OR=1.061,P=0.064),creatinine(OR=1.008,P=0.090), GFR(OR＝0.981,P＝0.751),HbA1C(OR=1.138,P=0.561)were not associated with nosocomial infections in patients with diabetic nephropathy. Conclusion Urinary protein is an independent risk factor,while serum albumin is a protective factor for nosocomial infection in T2DM patients with diabetic nephropathy.