王晏鵬 金素珍

超聲刀與冷刀在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用效果比較

王晏鵬 金素珍

目的 比較超聲刀與冷刀在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用超聲刀治療的單發(fā)子宮肌瘤患者46例為觀察組，應(yīng)用冷刀的41例患者為對照組。觀察并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間、并發(fā)癥、術(shù)后1d WBC值及Hb下降值。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時間、縫合子宮時間、術(shù)中出血量均小于對照組（均P＜0.05），術(shù)后1d WBC值、Hb下降值均明顯低于對照組（均P＜0.05）。兩組患者手術(shù)進(jìn)展均順利，術(shù)后腹部切口愈合良好，均未發(fā)生術(shù)后感染、腹腔內(nèi)出血、輸血等并發(fā)癥。結(jié)論 超聲刀有助于減少腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中子宮切口出血量、縮短縫合子宮時間，值得在臨床推廣應(yīng)用。

超聲刀 冷刀 腹腔鏡 子宮肌瘤剔除術(shù)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的良性腫瘤，發(fā)生率為20%～50%。目前保留子宮最常見的治療方法是腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。在肌瘤剔除過程中，使用單極電鉤切開子宮壁有助于減少切口出血，但電器械易造成子宮肌層損傷，嚴(yán)重者可引起再次妊娠時子宮破裂；直接用剪刀切開子宮（即冷刀子宮肌瘤剔除術(shù)）雖然不會對子宮肌層造成電熱損傷，但不能有效閉合子宮切口和假包膜的血管，術(shù)中出血較多，易暴露不清，影響手術(shù)速度。本研究選擇腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用超聲刀的46例單發(fā)子宮肌瘤患者，觀察其手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間、并發(fā)癥、術(shù)后1d WBC值及Hb下降值等指標(biāo)，并與應(yīng)用冷刀的患者進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年1月至2016年12月行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的87例單發(fā)子宮肌瘤患者（浙江省人民醫(yī)院56例，浙江省人民醫(yī)院天臺分院31例）為研究對象。其中應(yīng)用超聲刀46例（觀察組），冷刀41例（對照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單發(fā)子宮肌瘤，根據(jù)Wamsteker等子宮肌瘤分類系統(tǒng)[1]評估為2～5型肌瘤，子宮肌瘤直徑5～10cm；患者身體可耐受手術(shù)，均行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他部位子宮肌瘤、惡性腫瘤、重癥盆腔疾??；嚴(yán)重心、肝、腎功能損傷；有鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物依賴史；凝血功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。兩組患者年齡、產(chǎn)次、BMI、肌瘤直徑、Wamsteker分型等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 月經(jīng)后3～7d進(jìn)行手術(shù)，兩組患者均行氣管插管、靜脈復(fù)合全身麻醉；取截石位，常規(guī)消毒并敷創(chuàng)巾，在臍孔下方作切口，通過臍孔針建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在12～15mmHg；置入腹腔鏡，進(jìn)操作鉗；鏡下觀察腫瘤位置、大小及周圍情況。（1）觀察組：沿肌瘤基底部的子宮肌壁緩慢注射稀釋的垂體后葉素6U后30s；在肌瘤最明顯突出處，用超聲刀切開子宮及假包膜直至瘤核，用抓鉗提起肌瘤并牽引，凝切假包膜界限并逐步游離瘤核；假包膜內(nèi)的肌瘤營養(yǎng)血管用超聲刀凝切，剔除子宮肌瘤；用可吸收線確實(shí)縫合子宮全層，不留死腔。（2）對照組：垂體后葉素注射同觀察組；在肌瘤最明顯突出處，用冷刀切開子宮及假包膜至肌瘤處，用抓鉗提起肌瘤并牽引，沿假包膜處分離肌瘤和子宮肌層；鈍性和銳性分離瘤核與假包膜間隙，剔除肌瘤；用可吸收線確實(shí)縫合子宮全層，不留死腔；全程不使用單極或雙極器械處理子宮壁。人為將子宮肌瘤剔除分為3個階段，（1）切開子宮階段：切開子宮漿膜、子宮肌壁及假包膜直至充分暴露瘤核；（2）剔除肌瘤階段：抓鉗牽引肌瘤至完整剔除肌瘤；（3）縫合子宮階段：肌瘤剔除后開始縫合瘤腔直至縫合子宮結(jié)束。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者切開子宮時間、剔除肌瘤時間、縫合子宮時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間、并發(fā)癥、術(shù)后1d WBC值及Hb下降值等；術(shù)后1d Hb下降值=術(shù)前Hb值－術(shù)后1d Hb值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；Wamsteker分型比較采用Z檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)各階段時間比較 觀察組患者手術(shù)時間、縫合子宮時間均低于對照組（均P＜0.05）；兩組患者切開子宮時間、剔除肌瘤時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)各階段時間比較（min）

2.2 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間比較 觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組（P＜0.01）；兩組患者術(shù)后排氣時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間比較

2.3 兩組患者術(shù)后1d WBC值、Hb下降值比較 觀察組術(shù)后1d WBC值、Hb下降值均明顯低于對照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1d WBC、Hb下降值比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較 兩組患者手術(shù)進(jìn)展均順利，術(shù)后腹部切口愈合良好，均未發(fā)生術(shù)后感染、腹腔內(nèi)出血、輸血等并發(fā)癥。

3 討論

臨床上治療子宮肌瘤的方法分為手術(shù)治療與非手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括藥物治療、單純聚焦超聲治療等，對患者機(jī)體創(chuàng)傷小，但是治療不徹底，效果不理想；手術(shù)治療較為徹底，目前腹腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷性小、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)逐漸取代了開腹手術(shù)[2－4]。在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中，殘腔止血困難等問題是臨床難題，本研究通過比較超聲刀與冷刀在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用效果，以進(jìn)一步驗(yàn)證更合適的手術(shù)器械。

超聲刀可以把電能轉(zhuǎn)換為機(jī)械能，通過金屬刀頭震蕩摩擦產(chǎn)生熱能，其振動頻率達(dá)23～55萬次/s，產(chǎn)生的熱能遠(yuǎn)小于高頻電刀產(chǎn)生的熱能，低于80℃，對周圍組織的損傷較小，一般不超過1mm[5]。同時可使蛋白氫鍵重組形成凝塊，一次性完成止血與切割。此外，超聲刀頭尖銳，利于精細(xì)解剖[6]。可見，超聲刀具有刀頭溫度低、側(cè)向熱傳導(dǎo)小、無電流刺激、凝血切割同步完成等優(yōu)點(diǎn)，對組織分離切割更精準(zhǔn)，不易發(fā)生組織粘連等不良反應(yīng)[7]。冷刀操作是使用手術(shù)刀片或剪刀直接切開組織，因不使用能量器械，故稱為冷刀[8]。在肌瘤剔除過程中，用冷刀直接剪開子宮肌層和假包膜直達(dá)瘤核，因不涉及能量器械，故對子宮沒有單雙極所造成的電熱損傷，因此對組織的破壞較小[9]。但冷刀無法閉合血管，在肌瘤剔除過程中僅依靠垂體后葉素收縮子宮來止血，故易引起創(chuàng)面出血。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、縫合子宮時間、術(shù)中出血量均明顯小于對照組，術(shù)后1d WBC值、Hb下降值亦均明顯低于對照組。相關(guān)研究亦表明，與能量器械相比，超聲刀在術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)等方面均不亞于單雙極和激光等器械[10－11]。雖然冷刀可以避免高溫對組織的電熱損傷，切開子宮肌層速度也略快于超聲刀，但在手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)等方面并無優(yōu)勢，尤其是術(shù)中出血量更多、縫合時間更長，對術(shù)后WBC值、Hb下降值的影響也較大[12]。這可能由于冷刀對止血的效果相對較差[13－15]，易造成子宮肌層和假包膜出血，并影響術(shù)野清晰度；此外，可能需要更多的縫合來止血，從而延長縫合子宮時間?？p合過程中因創(chuàng)面出血、血凝塊形成、過多縫合等造成組織缺血壞死，也會誘發(fā)術(shù)后局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致WBC升高等。

綜上所述，超聲刀在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用效果較好，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短的特點(diǎn)；尤其在減少術(shù)中出血量、縮短縫合時間方面具有明顯優(yōu)勢，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1] Wamsteker K,Emanuel M H,de Kruif J H.Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding:results regarding the degree of intramural extension[J]. Obstet Gynecol,1993,82(5):736-740.

[2] Buckley VA,Nesbitt-Hawes E M,Atkinson P,et al.Laparoscopic myomectomy:clinical outcomes and comparative evidence[J].J Minim Invasive Gynecol,2015,22(1):11-25.

[3] Flyckt R,Soto E,Nutter B,et al.Comparison of Long-Term Fertility and Bleeding Outcomes after Robotic-Assisted,Laparoscopic,and Abdominal Myomectomy[J].Obstet Gynecol Int,2016, 2016:2789201.

[4] Stanhiser J,Mouille B,Flyckt R,et al.Trends Over Time and Surgical Outcomes of Abdominal,Mini-Laparotomy,and Traditional and Robotic-Assisted Laparoscopy With and Without Tandem Mini-Laparotomy:A Comparison of Myomectomy Techniques[J]. J Minim Invasive Gynecol,2015,22(6S):S1.

[5] 劉開江.婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)中超聲刀應(yīng)用技巧及副損傷防治[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2016(7):608-613.

[6] 張伶俐,黃群,王南蘇.超聲刀在腹腔鏡下婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2016(7):1114-1116.

[7] 梁軍,邢慧敏,劉艷,楊波.雙極電凝、LigaSure及超聲刀對人子宮旁血管組織熱損傷的實(shí)驗(yàn)研究 [J].中國微創(chuàng)外科雜志,2016(11): 1026-1029.

[8] Jiang Y,Chen C,Li L.Comparison of Cold-Knife Conization versus Loop Electrosurgical Excision for Cervical Adenocarcinoma In Situ(ACIS):A Systematic Review and Meta-Analysis[J].PLoS One,2017,12(1):e0170587.

[9] 趙小峰,王晏鵬,王芳芳,等.腹腔鏡下冷刀與單極電刀子宮肌瘤剔除術(shù)的對照研究[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2015,13(2):177-179.

[10] Kuo H H,Li Y,Wang C J,et al.A case-controlled study comparing harmonic versus electrosurgery in laparoscopic myomectomy[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2017,56(1):73-76.

[11] Choussein S,Srouji S S,Farland L V,et al.Flexible Carbon Dioxide Laser Fiber Versus Ultrasonic Scalpel in Robot-Assisted Laparoscopic Myomectomy[J].J Minim Invasive Gynecol, 2015,22(7):1183-1190.

[12] Zhao X,Zeng W,Chen L,et al.Laparoscopic Myomectomy Using"Cold"Surgical Instruments for Uterine Corpus Leiomyoma: A Preliminary Report[J].Cell Biochem Biophys,2015,72(1): 141-146.

[13] El-Nashar S A,Shazly S A,Hopkins M R,et al.Loop Electrosurgical Excision Procedure Instead of Cold-Knife Conization for Cervical Intraepithelial Neoplasia in Women With Unsatisfactory Colposcopic Examinations:A Systematic Review and Meta-Analysis[J].J Low Genit Tract Dis,2017,21(2):129-136.

[14] 于文,馮力民,趙衛(wèi)紅.宮腔鏡電凝輔助宮頸冷刀錐切術(shù)診治CIN 130例臨床分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2015(1):11-14.

[15] 金紅巖.宮腔鏡宮頸錐切術(shù)與冷刀宮頸錐切術(shù)治療CINⅢ級的療效比較[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015(5):578-580.

Laparoscopic myomectomy in patients with uterine myomas:with ultrasonic scalpel versus cold knife

WANG Yanpeng,JIN Suzhen.Department of Gynecology,Zhejiang Provincial People's Hospital, Hangzhou 310014,China

Ultrasonic scalpelCold knife Laparoscopy Myomectomy

2017-03-13）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2017-535

國家自然科學(xué)基金（81401165）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院（杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院）婦科（王晏鵬）；浙江省人民醫(yī)院天臺分院婦科（金素珍）

金素珍，E-mail：onepcp@126.com

【 Abstract】 Objective To compare the effect of ultrasonic scalpel with cold knife in laparoscopic myomectomy for patients with uterine myomas.Methods Eighty seven patients with uterine myomas treated with laparoscopic myomectomy were enrolled in the study.During operation ultrasonic scalpel was used in 46 cases(study group)and cold knife was used in 41 cases(control group).The operation time,intraoperative blood loss,postoperative exhaust time,length of hospital stay,hemoglobin concentration dropping and white blood cell count 1d after operation were compared between the two groups. Results The operation time,uterine suture time,intraoperative blood loss in study group were significantly lower than those in control group (P＜0.05).The hemoglobin concentration dropping and white blood cell count of study group were significantly lower(P＜0.05) than those of control group on d1 after surgery.Procedures were all successful on the 87 patients and all patients recovered well. There were no postoperative infection,internal bleeding and transfusion in both groups. Conclusion The application of ultrasonic scalpel in the laparoscopic myomectomy is safe and effective,with less bleeding,shorter operation time and quick recovery.