陳利淑，文培陽

（長江師范學院 管理學院，重慶 410800）

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的現(xiàn)狀及建議

陳利淑，文培陽

（長江師范學院 管理學院，重慶 410800）

文章通過對社會保障中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進行研究分析，了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展過程、內(nèi)容特點及現(xiàn)狀，對其在資源配置、制度設置與運行、農(nóng)民對制度的疑慮等方面存在的挑戰(zhàn)進行探討，同時對資源配置、制度完善、消除農(nóng)民疑慮方面的變革提出相對應的解決意見。

農(nóng)民；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；制度

近年來，“三農(nóng)”問題一直是中央政府高度關注并亟待處理的民生問題，連續(xù)多年以重要文件的形式調整社會經(jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略方向，引導資源合理分配。我國是農(nóng)業(yè)大國，“三農(nóng)”問題的實質是農(nóng)民的生產(chǎn)、生活問題。農(nóng)村醫(yī)療保險，已凸顯成為社會發(fā)展的熱點問題。農(nóng)村醫(yī)療保險是我國針對農(nóng)村的一項保障制度，屬于社會保障機制的一部分，同時也是我國經(jīng)濟建設的重要組成。據(jù)2010年第六次全國人口普查，我國農(nóng)村人口約占50.32%（不包括部分外出務工人員），因此農(nóng)村醫(yī)療保險可以使絕大多數(shù)的人享受到社會發(fā)展所帶來的福利，成為社會發(fā)展的受益群體。

1 我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的現(xiàn)狀

我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度起源于20世紀50年代初，經(jīng)過發(fā)展繁榮、衰敗落后，在20世紀90年代得以重建和完善，也正是在90年代開始探索農(nóng)村合作醫(yī)療在社會主義市場經(jīng)濟條件下的發(fā)展道路?！叭巳讼碛谢踞t(yī)療衛(wèi)生服務”是我國全面建設小康社會的重點建設目標之一，因此，尋求一條關于農(nóng)村醫(yī)療的新道路是必要的，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療是這一探索下的產(chǎn)物。新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”），是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參與，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療保障制度。從2003年起在全國部分地區(qū)開始試點，逐步建立及完善，到2010年末全國農(nóng)村參合率達95%。至此，新農(nóng)合基本實現(xiàn)覆蓋全國廣大農(nóng)村。在通過試點探索、制度建立、多數(shù)覆蓋三個時段之后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本建立。新農(nóng)合的“新”，在于新農(nóng)合與我國目前的生產(chǎn)力相適應，時代性特征較為鮮明，更加適應時代發(fā)展的要求，同時可以更好的為現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療模式提供服務，從而促進生產(chǎn)力的發(fā)展。具體來講，新農(nóng)合具備以下3方面的特點：

（1）籌資方式多元化。所謂籌資方式多元化，即與以往的農(nóng)民單獨出資或集體籌資不同，這種方式是由農(nóng)民個人、集體與政府共同出資。也就是說在政府起主導作用的基礎上，發(fā)動社會團體力量，帶動廣大農(nóng)民積極投保的一種新型農(nóng)村醫(yī)療合作機制。

（2）保障范圍的廣泛性。新農(nóng)合保障范圍的廣泛性在現(xiàn)階段主要是保障地域的廣泛性，從全國部分地區(qū)開始試點，逐步推進至擴大到全國所有的農(nóng)村，實現(xiàn)全面覆蓋。

（3）自愿參與原則。所謂自愿參與原則，是指農(nóng)民個體在參加新型農(nóng)村醫(yī)療合作過程中可以自由選擇是否參保，同時，以家庭為單位參?？梢宰畲蟪潭壬媳ＷC醫(yī)療服務的覆蓋程度，確保新農(nóng)合制度的合理性和合法性，最大程度上適用于現(xiàn)行的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務。

新農(nóng)合建立的時間較短，因此經(jīng)驗欠缺，實踐不足，存在許多不完善的地方，但對于現(xiàn)今的中國農(nóng)村而言，在生產(chǎn)力相對落后、收入相對較低的情況下，這是對農(nóng)民醫(yī)療保障方面較合理的一種醫(yī)療制度。

2 我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度面臨的挑戰(zhàn)

2.1 醫(yī)療資源配置失衡

自新農(nóng)合制度建立以來，農(nóng)村地區(qū)的基礎醫(yī)療正逐漸得到改善，醫(yī)療制度也正在逐步完善。但是在城鄉(xiāng)二元格局的差異并沒有多大改變的情況下，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置往往存在著分配不均。

（1）醫(yī)療設施在城鄉(xiāng)分布上的不均。2016年，我國統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)表明，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構在設施配置方面仍存在差異。以衛(wèi)生機構床位數(shù)為例，2011年，我國每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)中，農(nóng)村為2.8張、城市為6.24張，兩者比例約為1：2.2；2015年，我國每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)中，農(nóng)村為3.71張、城市為8.27張，比例約為1:2.2（如表1所示）。由表1可知，從2011年到2015年，在資源分配方面，每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位張數(shù)中，城市從2011年的6.24增加到2015年8.27，農(nóng)村從2.80增加到3.71，因此城鄉(xiāng)在資源配置總量上都是呈現(xiàn)上升趨勢，而從城市農(nóng)村同一年份的床位數(shù)比例可知，雖然比例沒有多大的變化，但是大部分的醫(yī)療設施往往集中在人口比例較小的城市，人口比例較大的農(nóng)村獲得的醫(yī)療設施資源相對要少很多。由此可知，城鄉(xiāng)醫(yī)療設施的配置是失衡的。

表1 2011~2015年每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)

（2）衛(wèi)生人力資源配置方面存在著分布不均。根據(jù)2016年的《中國統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)可知，2011年，我國每千人口衛(wèi)生技術人員在農(nóng)村為2.66人、城市為6.68人，比例約為1：2.5；2015年，我國每千人口衛(wèi)生技術人員在農(nóng)村為3.90人、城市為10.20人，比例約為1：2.6（如表2所示）。由此可知，農(nóng)村與城市每千人口衛(wèi)生技術人員的比例是呈現(xiàn)增長的趨勢。據(jù)2012年醫(yī)院人員數(shù)統(tǒng)計，農(nóng)村人數(shù)為1858423，城市人數(shù)為3079045，比例約為1：1.7，而其中不管是衛(wèi)生技術人員、其它技術人員、管理人員或者是工勤技能人員，在城市的人數(shù)均多于在農(nóng)村的人數(shù)（如表3所示）。相對于大多數(shù)醫(yī)學人才而言，在工作的選擇方面會選擇待遇相對較好、發(fā)展前途更為廣闊的城市，而農(nóng)村較為貧困、發(fā)展前景狹窄、待遇較低，所以選擇在農(nóng)村就業(yè)的人就會減少。這是由于擁有先進生產(chǎn)力的城市醫(yī)療機構更能吸引衛(wèi)生技術人員，而這往往也是農(nóng)村醫(yī)療機構所缺乏的。當然，城鄉(xiāng)醫(yī)療機構不僅僅在醫(yī)院人數(shù)上有差異，在衛(wèi)生人員的專業(yè)素質上也存在很大的差異。無論是學歷層次、還是各級別職稱都存在不合理的分布，一個普遍的現(xiàn)象就是高學歷、高職稱的衛(wèi)生人員集中在城市醫(yī)療機構，而農(nóng)村的醫(yī)療機構主要是低學歷、低職稱的衛(wèi)生人員。而高層次人才的缺少，是造成醫(yī)療人才資源分布失衡的原因之一。另外，基層社會的人際關系網(wǎng)盤根錯節(jié)，相對于地方的企業(yè)改革而言，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用人制度改革滯后，冗員分流異常艱難。而落后的人才培養(yǎng)機制，也是造成農(nóng)村醫(yī)療機構高層次人才無法補給的另一原因。衛(wèi)生人力資源配置方面，特別是高學歷、高職稱的醫(yī)療人才在城鄉(xiāng)分布上存在著不均衡。

表2 每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)

表3 2012年醫(yī)院人員數(shù)

（3）醫(yī)療資金補助方面存在著不均衡。據(jù)表4可知，醫(yī)療保健支出占消費性支出百分比中，2013年城鎮(zhèn)居民為6.1%、農(nóng)村居民為8.9%；2014年城鎮(zhèn)居民為6.5%、農(nóng)村居民為9.0%；2015年城鎮(zhèn)居民為6.7%、農(nóng)村居民為9.2%。由此可知，城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民各自的人均醫(yī)療保健支出占消費性支出比例均呈現(xiàn)緩慢的增長，說明人們對醫(yī)療保健越來越重視。同時，農(nóng)村居民人均年消費支出雖然低于城鎮(zhèn)居民，但是醫(yī)療保健支出占消費性支出百分比卻遠高于城鎮(zhèn)居民，這很大程度上是由于城鎮(zhèn)居民有多于農(nóng)村居民的醫(yī)療補助，才使得農(nóng)村居民花在醫(yī)療保障上的金額多于城鎮(zhèn)居民。因此，醫(yī)療補助上城鄉(xiāng)存在不均衡。

表4 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出

2.2 農(nóng)村合作醫(yī)療制度設置與運行的不完善

（1）新農(nóng)合的運行中的長效籌資機制尚未建立。新農(nóng)合強調“自愿參與”的籌資基本原則，而自愿參保的原則，使得籌資成本高、籌資難度偏大，片面的強調自愿參與原則也會產(chǎn)生一些消極的影響。多年的實踐經(jīng)驗表明，“自愿參合”始終是少數(shù)人群的選擇；而醫(yī)療消費水平在廣大農(nóng)村人群中也是不均衡的，這樣部分人就有可能會選擇不參加農(nóng)村合作醫(yī)療，如果要達到一定標準的參合率，政府將耗費大量的人力和物力組織宣傳動員工作，這樣就會導致籌資的管理成本增加?，F(xiàn)行的籌資工作順序也存在一定弊端，必須是農(nóng)民繳納參合資金之后，中央及地方再根據(jù)參合實際人數(shù)劃撥資助資金。由于沒有看到國家對新農(nóng)合的先投入，就會導致老百姓在“自愿參與”原則的基礎上，選擇放棄醫(yī)療保險。

（2）監(jiān)管機制不健全。隨著新農(nóng)合的發(fā)展，參保的人數(shù)日漸增長，參?；饠?shù)額也逐漸增加，而基金的管理缺少專業(yè)的財務管理人員，因此在基金的運行階段會存在不合理、不合法的現(xiàn)象。運行階段的非公開性和非透明化，使得在這一階段缺少政府的管理及有利益相關的農(nóng)民群眾的監(jiān)督，而我國農(nóng)村醫(yī)療服務機構是存在著道德風險的，這就會導致新農(nóng)合經(jīng)辦人員與定點醫(yī)療機構人員勾結，挪用基金造成違法犯罪，也可能導致定點醫(yī)療機構出現(xiàn)變相提升藥價、強制向農(nóng)民提供不需要的醫(yī)療服務等現(xiàn)象，這不僅增加農(nóng)民的醫(yī)療負擔，同時使農(nóng)民在醫(yī)療補助方面受惠率降低。同時，農(nóng)村醫(yī)療機構有醫(yī)療人員素質過低的問題存在，而又沒有很好的監(jiān)管機制、專門的監(jiān)管人員進行監(jiān)督，所以在農(nóng)民群眾看病的過程，就會面臨醫(yī)療人員惡劣的服務態(tài)度，這樣就會打擊農(nóng)民參與醫(yī)療保險的積極性，產(chǎn)生不信任。

（3）財政投入制約農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，我國總體經(jīng)濟實力增強，但是在社會保障體系中人口老齡化產(chǎn)生的一系列社會保障問題對我國的經(jīng)濟還是產(chǎn)生了重大的影響，特別是在醫(yī)療保險方面。國家現(xiàn)有社會保障制度，是用下一代人繳納的資金，養(yǎng)上一代退休的職工，而人口老齡化加劇，新一代的青年銳減，使得資金產(chǎn)生巨大缺口。在此基礎下，社會保障資金已經(jīng)明顯出現(xiàn)“赤字”，因此用于農(nóng)村醫(yī)療的資金也大大減少。通常來說，擁有城市戶口退休職工還是享受國家的補貼，包括退休工資和養(yǎng)老保險金，在醫(yī)療方面還是可以減緩因此產(chǎn)生的一些問題，但是農(nóng)民群體并沒有這兩項資金來源，一旦遇上重大疾病，就極可能再度致貧致困。雖然農(nóng)村合作醫(yī)療能夠補貼一部分，但其作用往往微乎其微。所以新農(nóng)合的發(fā)展極大程度上會受到財政因素的制約。

2.3 農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度持懷疑態(tài)度

（1）農(nóng)民參加合作醫(yī)療的意識不強。改革開放以來，經(jīng)濟的迅猛發(fā)展，使我國國民經(jīng)濟實力增強，但毋庸置疑，國民的醫(yī)療水平并沒有跟上經(jīng)濟的腳步共同發(fā)展。經(jīng)濟生活變好的同時，對醫(yī)療的關注度會增加，但是在大多數(shù)人的意識里，關于醫(yī)療保險的概念并不清楚，因此在“自愿參與”原則下，大部分的農(nóng)民就會選擇放棄參保。一方面，在農(nóng)民看來，自己的祖祖輩輩就是這樣過來的，平時也沒有什么疾病，參加這個醫(yī)療保險就沒有太大的必要性；另一方面，家庭本身較為貧困，在滿足基本的生理需求之后并沒有多于的資金用于滿足健康保障，也就不會選擇參加醫(yī)療保險。在農(nóng)民對新農(nóng)合理解不徹底、認識不足的情況下，就會導致參加醫(yī)療合作的意識并不強烈。

（2）新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳力度不夠。大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟條件并不好，農(nóng)民希望有合作醫(yī)療保障，但對醫(yī)療消費又存在著僥幸心理。由于自身知識的匱乏，對潛在的醫(yī)療危機缺少足夠的預防措施，加之在部分農(nóng)村地區(qū)，基層干部對政策的理解不夠透徹，對倡導農(nóng)民參加合作醫(yī)療缺乏積極性，導致許多農(nóng)民認為是把自己的醫(yī)保金拿出來交給國家，而國家又沒有任何表示（而這很大程度上是由于籌資工作順序引起的問題。相對來說這是一項較大工程，耗時較長，等國家的醫(yī)療補助發(fā)放到農(nóng)民的手里耗時可達數(shù)月），這使農(nóng)民對制度存在一定的信任危機，從而影響了工作的有效進行。

（3）中國傳統(tǒng)的社會觀念影響農(nóng)民的參合率。在中國，農(nóng)村家庭本位文化占據(jù)主流地位，“養(yǎng)兒防老”一直是大多數(shù)中國人固有的觀念，而這樣的觀念在貧困的農(nóng)村存在更為普遍。一般情況下，農(nóng)民都具有較強的家庭自助意識，對于新農(nóng)合的概念在認知上存在障礙。在這種文化思想的影響下，大多數(shù)的中國農(nóng)民缺乏對醫(yī)療風險的判斷能力、缺乏對醫(yī)療保障的深層認知，導致自愿繳納參合資金的意愿不強烈。另外，由于新農(nóng)合發(fā)展的歷史不夠長久、在監(jiān)管方面還有缺陷，老百姓對新農(nóng)合資金的可持續(xù)性和安全性存在疑慮，而這也導致農(nóng)民群眾對新農(nóng)合的不信任。

3 改善我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度變革的建議

（1）合理配置資源。基層醫(yī)療機構普遍存在醫(yī)務人員專業(yè)水平較低、先進醫(yī)療設備缺乏的情況，并且鄉(xiāng)村醫(yī)務人員很少有進一步擴寬知識面的學習機會，加之人才流失嚴重，又得不到優(yōu)秀人才的補充，這使新農(nóng)合的發(fā)展受限制，因此合理配置資源的重要性就突顯出來。①在醫(yī)務人員方面，待遇水平提高是必要的，這樣才會吸引大量高水平的人才進入這個領域，同時提供必要的進修機會也很重要，這樣才會使醫(yī)生的專業(yè)化知識更為接近先進的醫(yī)療水平；②醫(yī)療設施，城鄉(xiāng)一體化的步伐還沒有達到預期的要求，不可避免農(nóng)村的醫(yī)療設施會缺乏，而政府加大對此投入就顯得更為必要，一方面是促進城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，另一方面是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)就能夠解決農(nóng)民的大部分健康問題，減少城市“看病難”導致的擁擠問題；③國家醫(yī)療資金的補助，適當?shù)靥岣哐a助金是值得考慮的，在醫(yī)療高消費的時代，農(nóng)民擁有的土地產(chǎn)生的價值已經(jīng)不足夠支撐現(xiàn)有的醫(yī)療消費需要，沒有其他來源，是難以抵擋疾病發(fā)生帶來的風險，而國家醫(yī)療資金的補助，可以適當緩解這樣的風險。

（2）完善醫(yī)療保險制度。自新農(nóng)合實施以來，取得了一定成效，但在運行過程中，還是存在一些問題，因此在探索中尋找問題、在實踐中解決問題是一項重要措施。在籌資方式上，長效方式尚未建立，“自愿原則”一定程度上會削減參保積極性，尋求合理的籌資方式極為重要，這很大程度上在于國家政策的調整，如果國家的醫(yī)療補助先投入就可能極大調動農(nóng)民的參保積極性。監(jiān)管機制不健全也是一大問題，沒有合理的監(jiān)督管理機制，在資金流動過程會存在風險，在定點醫(yī)療機構就會產(chǎn)生強迫消費事件。因此，在資金管理過程中需要安排專業(yè)的財務人員進行財務核算，同時需要兼顧規(guī)范化、透明化及有效性。定點醫(yī)療機構的選擇可以通過政府招標的方式，同時制定醫(yī)療機構準入機制，擇優(yōu)選取，這樣才能夠提供好的服務、減輕農(nóng)民的額外負擔。

（3）落實醫(yī)療保險，消除農(nóng)民的疑慮。要落實新農(nóng)合，消除農(nóng)民的不信任，首先要加強農(nóng)民參合意識，讓他們認識到醫(yī)療保險的重要性，而加大宣傳力度是其中的一個手段。在多媒體迅猛發(fā)展的現(xiàn)代，網(wǎng)絡宣傳成為一種簡單、實用的方法，政府可以在官網(wǎng)、微博等公眾平臺將新農(nóng)合制度通過視頻、文字進行解釋說明，同時，傳統(tǒng)的傳播方式———電視也是重要的傳播渠道，需要合理運用。當然，基層干部的宣傳工作也是需要的，這樣近距離的解釋說明，對于消除不信任作用更為明顯。對于中國的發(fā)展而言，農(nóng)村醫(yī)療的參合率也是中國發(fā)展進步的一個指標，而落實農(nóng)村醫(yī)療保險就顯得極為重要。

［1］顏彭麗.我國農(nóng)村醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀、問題及對策研究［J］.產(chǎn)業(yè)與科技論壇，2012，（15）：52-53.

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Present Situation and Suggestions of New Rural Cooperative Medical System in China

CHEN Li-shu,WEN Pei-yang
（College of Management，Changjiang Normal College，Chongqing 410800，China）

This paper analyzes the new rural cooperative medical system，analyzes the development process，content characteristics and current situation of the new rural cooperative medical system through the research and analysis of the new rural cooperative medical system in social security，and its existence in resource allocation，system setting and operation，farmers'doubts about the system.And then puts forward corresponding solutions to the allocation of resources，improvent of the system，and elimination of the concerns of farmers.

farmer；new rural cooperative medical system；system

R197.1

A

2095-980X（2017）04-0123-03

2017-03-10

陳利淑（1994-），女，重慶秀山人，大學本科。指導老師是文培陽。