段強民+房清敏+王志剛

[摘要] 目的 探討骨科導向復位鉗的研制及在髕骨骨折中的初步臨床應用效果。方法 方便選取2012年2月—2016年6月，該院收治的92例髕骨骨折患者，按照奇偶數(shù)字法均分為骨科導向復位鉗組（A組）與點式復位鉗組（B組），各46例。兩組均采用胥氏改良張力帶鋼絲固定法固定，粉碎性骨折加用環(huán)形鋼絲結合張力帶固定。A組采用骨科導向復位鉗加壓復位減少骨折間隙、引導克氏針置入。B組則采用點式復位鉗復位，不借助任何定位導向置入克氏針。觀察手術時間、克氏針首次置入位置、置入次數(shù)、透視次數(shù)、遺留的骨折端間隙，并依Bstman評分標準對膝關節(jié)功能進行評估。結果 骨科導向復位鉗組臨床優(yōu)良：46/46（優(yōu)良率100.00%），顯著高于點式復位鉗組優(yōu)良：42/46（優(yōu)良率91.30%），（P=0.04）。（2）兩組間手術時間、穿針次數(shù)及術中透視次數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩者間首次置釘合格和遺留間隙例數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 骨科導向復位鉗在髕骨骨折患者手術治療中的應用效果顯著，應加以推廣及應用。

[關鍵詞] 髕骨骨折；骨科導向復位鉗；應用效果

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）02（c）-0037-03

Development of Orthopaedics-oriented Reduction Forcep and Initial Clinical Application in the Patellar Fracture

DUAN Qiang-min1，2， FANG Qing-min3， WANG Zhi-gang4

1.Clinical Medical Department， Binzhou Medical College， Yantai， Shandong Province， 264000 China；2.Department of Orthopaedics， Zibo Peoples Hospital， Zibo， Shandong Province， 255400 China；3.Department of Spine Sugery， Affiliated Hospital of Binzhou Medical College， Binzhou， Shandong Province， 256603 China；4.Department of Trauma Othopaedics， Affiliated Hospital of Binzhou Medical College， Binzhou， Shandong Province， 256603 China

[Abstract] Objective To discuss the development of orthopaedics-oriented reduction forcep and initial clinical application in the patellar fracture. Methods Convenient selection 92 cases of patients with patellar fracture admitted and treated in the department of orthopaedics from February 2012 to June 2016 were selected and divided into two groups with 46 cases in each， both groups adopted the modified tension band steel wire for fixation， the group A adopted the orthopaedics-oriented reduction forcep to reduce the fracture gap， the group B adopted the dotteed reduction forcep for Kirschner wire placement without the aid of any orientation， and the operation time， first placement site of Kirschner， placement time were observed and the knee joint function was evaluated according to the Bstman evaluation criteria. Results The excellent and good rate of orthopaedics-oriented reduction forcep was obviously higher than the dotted reduction forcep，[100.00%（46/46） vs 91.30（42/46）]（P=0.04）. The differences in the operation time， pinning frequency and intraoperative perspectivity frequency had statistical significance（P<0.05）， and the differences in the qualified rate of first screw placement and gap case had statistical significance（P<0.05）. Conclusion The application effect of orthopaedics-oriented reduction forcep in the operative treatment of patients with patellar fracture is obvious， which can be promoted and applied.

[Key words] Patellar fracture； Orthopaedics-oriented reduction forcep； Application effect

髕骨骨折是人體最為常見的一種骨折類型，平行克氏針和不銹鋼鋼絲固定是一種理想的方式[1]，但能否能準確的置入到理想位置存在很大的不確定性，若術中克氏針位置嚴重偏離，需重復調整克氏針進針，進而會加重骨折，甚至會因反復鉆孔導致克氏針移位內固定移位等情況。為了有效提高術中準確穿針與關節(jié)面解剖復位等方面的問題，該研究特研制了骨科導向復位鉗。方便選取2012年2月—2016年6月期間該院收治的92例髕骨骨折患者納入研究，按入院次序奇偶數(shù)均分為骨科導向復位鉗（A組）和點式復位鉗組（B組），A組應用骨科導向復位鉗，B組無導向憑經驗和手感穿針，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

A組：男25例，女21例；年齡27～71歲，平均（55.22±10.03）歲；髕骨骨折類型：粉碎性骨折19例，橫斷骨折27例。B組：男27例，女19例；年齡28～72歲，平均（55.49±10.12）歲；髕骨骨折類型：粉碎性骨折17例，橫斷骨折29例。兩組患者一般資料方面的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 骨科導向復位鉗構造

骨科導向復位鉗于2012年開始研制（專利號：ZL 201310 604750.5、ZL201620215018.8、ZL2016 20215 017.3）經過多次改進。構造包括：左鉗體、右鉗體兩部分，分為左右鉗體遠端第一、二夾持尖端部分A、鉗體中部的同平面等角度擺動機構部分B和鉗體后端卡緊和測量機構C，見圖1。

1.3 治療方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位， 常規(guī)消毒鋪巾。于髕前取縱形或橫弧行馬蹄形切口暴露髕骨，充分清除骨折端嵌入的軟組織及關節(jié)內積血。先沿骨折斷端邊緣分離髕前纖維暴露骨折斷端，直視下將骨折塊復位，骨科導向復位鉗或點式復位鉗夾持臨時固定。在股四頭肌擴張部開一小口，用小指或小彎鉗探查確保關節(jié)面平整。骨科導向復位鉗組確保左右鉗體第一、二夾持尖端在正位位于髕骨外中1/3和內中1/3，側位于髕骨中后或中1/3處，然后再進一步對骨折端加壓，并使用骨科導向復位鉗對穿針過程進行導引，點式復位鉗組采用徒手穿針。術中透視確保穿針后兩枚克氏針平行固定。最后，用尖嘴鉗把克氏針一端折彎成針鼻形，緊貼髕骨與克氏針交界點用1 mm鋼絲拉緊后，扭緊打結并縫合擴張部。術中屈膝120°檢查固定效果。若有微動松動再進一步扭緊鋼絲。粉碎性骨折和星形骨折者外加鋼絲結合環(huán)扎?？耸厢樜布舳蹋ú怀^8mm），鋼絲折彎后埋于髕骨上下極周圍腱性組織深層遮擋保護?？晌站€縫合損傷的股四頭肌擴張部韌帶和關節(jié)囊，縫合皮膚。

1.4 觀察指標

手術時間以開始切皮至皮膚縫合完畢為準?？耸厢樦冕斦灰酝庵?/3、內中1/3，側位以中后或中1/3為合格。遺留的骨折端間隙以大于2 mm為準。術后6～12個月依Bstman髕骨骨折功能評分做觀察。觀察手術時間、克氏針首次置入位置、置入次數(shù)、透視次數(shù)、遺留的骨折端間隙，并依Bstman評分標準對膝關節(jié)功能進行評估。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

該研究92例患者術后均獲得隨訪，時間6～12個月，平均10.5個月。骨折全部愈合，無感染及髕骨內固定脫出。骨科導向復位鉗組優(yōu)良率、手術時間、術中穿針次數(shù)、透視次數(shù)、首次置針位置合格、遺留間隙方面較點式復位鉗組均差異有統(tǒng)計學意義。見表1、表2、表3。

注： A組：骨科導向復位鉗組；B組：點式復位鉗組。

3 討論

3.1 具體工作過程及工作原理

手術醫(yī)師在對骨折處進行手術時，首先，通過相互咬合的左右柱狀齒輪確保兩鉗體前端及后端在同一平面運動。然后，再利用左右鉗體第一、二夾持尖端相對應原理，以及第一夾持尖端、套筒鉸接點、調節(jié)桿與固定桿鉸接點和右轉軸4點為平行四邊形的原理，通過弧形導向桿在弧形導向套內滑動調節(jié)導向套筒做張開和閉合運動，使導向套筒通道始終與左鉗體第二夾持尖端在同一條直線上。最后，通過右鉗體后端內側的彈簧片使右鉗體齒條上的卡齒和左鉗體后端卡齒相互咬合卡緊，并通過和右鉗體齒條卡齒對應的刻度尺實現(xiàn)鉗體卡緊及測量功能。

3.2 骨科導向復位鉗在髕骨骨折中的應用價值

從生物力學角度看，髕骨在膝關節(jié)生理運動中作用有3個方面：①傳導且增強股四頭肌的伸膝力量；②和股骨滑車共同維持膝關節(jié)的穩(wěn)定性；③預防股髁受到直接的撞擊。髕骨骨折一旦發(fā)生，其作用會完全喪失。髕骨骨折屬關節(jié)內骨折，其治療原則是：骨折解剖復位并牢固固定直至骨折愈合，盡可能恢復膝關節(jié)連續(xù)性和其生理功能[2]。對于無移位或非粉碎性橫斷性兩部分髕骨骨折，由于其生物力學優(yōu)勢，前路鋼絲張力帶固定是治療首選[3]，粉碎性骨折采用髕前張力帶固定結合環(huán)扎術[4]。傳統(tǒng)的固定方法認為，克氏針應位于髕骨兩側中外1/3處，距髕骨前表面約5 mm，側位以中1/3[5]或中后1/3處。李春江[6]認為克氏針合適的進針點應選在髕骨厚度的中后1/3處，中后1/3比中1/3和前1/3的骨質都要堅硬，一旦固定不致移位。

熊中偉等[7-8]]報道，徒手穿針平均每例為3.61次，而導向組為2.10 次，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。該研究組平均穿針次數(shù)、術中平均每例透視次數(shù)、首次平行置釘合格率對比，顯示導向復位鉗組： 2.05±0.28）次/例、（5.65±0.56）次、 93.48%，而無導向點式復位鉗組則為（2.48±0.71）次/例、（8.64±2.25）次、45.65%，均差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。故該研究認為：徒手穿針主要靠術者經驗和手感，隨意性大，存在較大的不確定性[9-10]，增大了手術難度。若在導向復位鉗的導引下穿針，可提高平行穿針準確性和確定性，也可降低手術難度，減少術中X射線對患者及醫(yī)護的損害。同時，也降低了由于首次穿針位置不理想而損傷關節(jié)的風險和反復穿針引起克氏針移位固定失敗的風險[11]。

綜上所述，骨科導向復位鉗在髕骨骨折患者手術治療中的應用效果顯著，應加以推廣及應用。

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（收稿日期：2016-11-26）