吳麗莉，姚鼎銘，劉 昊

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影像學(xué)表現(xiàn)不典型的成人肺炎156例

吳麗莉1，姚鼎銘2，劉 昊2

不典型；肺炎；X線；CT

成人肺炎是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，有一定的季節(jié)性和流行性[1]，主要由病毒、細(xì)菌、衣原體、支原體等其他原因引起，大多以咳嗽、咳痰，伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀就診。不同人群發(fā)病特點(diǎn)不同，嬰幼兒、小兒常多發(fā)支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎，青少年多發(fā)大葉性肺炎、小葉性肺炎，老年人常見(jiàn)慢性支氣管炎或基礎(chǔ)疾病合并肺炎等。診斷肺炎需要結(jié)合臨床癥狀體征、血液學(xué)檢查和影像學(xué)檢查等。影像學(xué)診斷能夠輔助定位病灶的部位，指導(dǎo)正確使用抗菌藥物[2]。隨著廣譜抗生素普遍應(yīng)用，肺炎的典型影像學(xué)表現(xiàn)越來(lái)越少見(jiàn)。筆者總結(jié)研究成人不典型肺炎的診斷方法和影像學(xué)特征，旨在提高肺炎的診斷率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 篩選出唐山市協(xié)和醫(yī)院2013-08至2016-08確診為肺炎，且X線片、CT檢查影像學(xué)表現(xiàn)不典型的成人患者156例。男87例，女69例，年齡16～78歲，平均(38.0±9.5)歲。發(fā)熱142例，咳嗽、咳痰109例，血常規(guī)、CRP陽(yáng)性122例，肺部聽(tīng)診陽(yáng)性101例。所有患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的抗感染及對(duì)癥治療后癥狀消失，復(fù)查X線片、CT示炎性病灶完全吸收，無(wú)心、肺及其他臟器相關(guān)疾病。

1.2 診斷方法 采用飛利浦DR行胸部正側(cè)位X線高千伏攝影(站立后前位、側(cè)位)，條件胸正位：125 kV 2.0 mAs，胸側(cè)位：130 kV 4.0～5.0 mAs，膠片距180 cm，更衣去除體表偽影因素后，深吸氣屏氣曝光。采用東芝16排螺旋CT機(jī)，螺距1.5 mm，層間厚度和各掃描層的間距均1 cm；掃描的部位以肺尖至肺底部為主[3]。叮囑患者深吸氣后屏氣，緩慢、勻速掃描，采集觀察原始橫斷位圖像，并結(jié)合三維重建圖像處理技術(shù)進(jìn)行分析、診斷。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 肺炎根據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)制定的肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。典型肺炎影像學(xué)表現(xiàn)：累及整個(gè)肺葉的實(shí)變影，小的不同形狀的斑片模糊影，以及局限性肺紋理增重、模糊等，位置明確、影像學(xué)特征突出，常伴有支氣管氣像等特點(diǎn)。不典型肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床上高度懷疑為肺炎患者，且大多合并發(fā)熱癥狀；(2)胸部X線片上表現(xiàn)陰性或可疑陽(yáng)性；(3)肺部炎性反應(yīng)范圍小，胸部X線片上顯示位置多與其他臟器重疊；(4)炎性反應(yīng)密度較淺淡，或僅表現(xiàn)為局部肺紋理增重、透過(guò)度減低等。由3名高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行閱片，對(duì)病變的位置、范圍、分布、形態(tài)等進(jìn)行分析，全面跟蹤篩選病例。對(duì)胸正位X線片、正側(cè)位X線片、CT 三種檢查方式的檢出率進(jìn)行對(duì)比，對(duì)不典型肺炎的影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行匯總分析。

1.4 結(jié)果 胸正側(cè)位片顯示不典型病灶位置：胸骨后縱膈區(qū)6例、心后區(qū)35例，膈后區(qū)62例，肺門(mén)重疊區(qū)24例，其他29例；CT平掃顯示病灶位置：右肺上葉14例，右肺中葉28例，右肺下葉56例；左肺上葉20例，左肺下葉38例。胸正側(cè)位片顯示不典型影像表現(xiàn)：小斑片影86例，局限性肺紋理增重24例，局限性透過(guò)度減低30例，臟器邊緣模糊16例；CT顯示炎性反應(yīng)影像表現(xiàn)：淡片影102例，磨玻璃影21例，線條影14例，結(jié)節(jié)影19例。胸部CT平掃診斷不典型肺炎的特異性、敏感性，高于其他兩種檢查；胸正側(cè)位X線檢查高于胸正位X線檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 不典型肺炎156例X線及CT平掃敏感度與特異度比較 (%)

2 討 論

2.1 不典型表現(xiàn)的影像學(xué)分析 本研究表明，胸正側(cè)位X線檢查診斷不典型肺炎的特異性、敏感性，高于胸正位X線檢查。雖然胸部正位片上能顯示大部分肺炎，但是胸正位片存在閱片盲區(qū)。例如，胸骨后縱膈區(qū)、心后區(qū)、膈后區(qū)、肺門(mén)重疊區(qū)等；發(fā)生在這些盲區(qū)的小范圍感染灶，胸正位片僅表現(xiàn)為胸骨柄邊緣模糊、心緣模糊、心影或膈肌透過(guò)度減低、局限性肺紋理增重、肺透過(guò)度減低或?yàn)殛幮缘?，很容易漏診；胸側(cè)位片恰恰能很清晰顯示上述胸正位片盲區(qū)的影像，結(jié)合胸部側(cè)位片檢查，反復(fù)觀察、參照、對(duì)比閱讀，能大大降低肺炎的漏診率。本研究篩查的不典型、易漏診肺炎，均為單肺葉受累，CT平掃顯示病灶位置與陽(yáng)性胸正側(cè)位片表現(xiàn)大致相同，右肺上葉14例，中葉28例，下葉44例；左肺上葉20例，下葉38例，其他12例。其影像表現(xiàn)主要為淡片影、磨玻璃影、線條影、結(jié)節(jié)影等。本研究表明，CT平掃診斷不典型肺炎的特異性、敏感性明顯高于胸部X線檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于胸正側(cè)位片顯示可疑，或陰性的病例，CT平掃可進(jìn)一步確診肺炎的有無(wú)、病變范圍、病變位置，是否合并其他病變等；如圖1A、B所示胸正側(cè)位片顯示右上縱隔胸骨旁主動(dòng)脈弓后上方模糊影，高度懷疑肺炎，CT平掃(圖1C、D)病灶位于右肺上葉尖段，斑片影可見(jiàn)支氣管充氣征，治療3周后復(fù)查胸部CT，炎性反應(yīng)大部分已吸收。

圖1 不典型肺炎影像學(xué)表現(xiàn)

A.胸正位片顯示右上縱膈胸骨旁模糊影；B.胸側(cè)位片顯示主動(dòng)脈弓后上方模糊影；C、D.CT平掃病灶位于右肺上葉尖段，斑片影可見(jiàn)支氣管充氣征

2.2 設(shè)備操作注意事項(xiàng) 胸部X線檢查因其低輻射、價(jià)廉、普及率高，成為肺部感染初步篩查及治療后隨訪的首選方法，且研究表明，DR片的質(zhì)量明顯優(yōu)于普通X線片[5，6]。因此診斷肺炎常規(guī)采取胸部X線-DR檢查，其中包括胸部正位、側(cè)位檢查。檢查過(guò)程中特別注意以下幾點(diǎn)：(1)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化體位投照，常規(guī)取站立后前位、側(cè)位投照；(2)去除一切可能遮擋物，防止偽影產(chǎn)生；(3)叮囑患者進(jìn)行深吸氣后屏氣曝光；(4)采取胸部正側(cè)位組合攝影檢查；(5)采取高千伏胸部攝影。潘朝霞等[7]報(bào)道，高千伏胸部攝影能使胸片層次豐富，提高了胸片的清晰度，同時(shí)能減低輻射量。CT檢查密度分辨率高，能顯示病變的橫斷面內(nèi)部基本結(jié)構(gòu)，具有良好的診斷價(jià)值，可有效提高肺炎的特異性、敏感性和準(zhǔn)確性[8]。CT檢查需注意以下幾點(diǎn)：(1)去除遮擋物、深吸氣屏氣曝光；(2)對(duì)于不典型肺炎，最好利用HRCT重建掃描，圖像更為清晰；(3)充分利用CT后處理技術(shù)，對(duì)所獲影像進(jìn)行矢狀位、冠狀位重建。(4)緊密結(jié)合參照胸部正側(cè)位片，綜合分析閱片。

綜上所述，不典型肺炎胸部X線表現(xiàn)比較隱蔽，應(yīng)重點(diǎn)觀察易漏診區(qū)域，對(duì)于胸部X線檢查可疑，或胸正側(cè)位陰性、高度懷疑肺炎者，應(yīng)采取胸部CT平掃檢查。胸正側(cè)位X線檢查聯(lián)合胸部CT平掃，能大大提高成人不典型肺炎的檢出率。

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(2017-02-28收稿 2017-03-14修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

吳麗莉，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。

1.063000，唐山市協(xié)和醫(yī)院CT室；2.100039 北京，武警總醫(yī)院影像科

姚鼎銘，E-mail：3417959364@qq.com

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