董 洋，肖 明，張紅艷，萬先文，桂雪芹

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006； 2.新建縣人民醫(yī)院外三科，南昌 330100)

利多卡因?qū)夏昊颊吒骨荤R胃癌手術(shù)血清NSE和S-100β蛋白含量的影響

董 洋1，肖 明2，張紅艷1，萬先文1，桂雪芹1

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006； 2.新建縣人民醫(yī)院外三科，南昌 330100)

目的 探討不同劑量的利多卡因?qū)夏昊颊吒骨荤R胃癌手術(shù)圍術(shù)期血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和S-100β蛋白含量的影響。方法 選取擇期行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的老年患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組(C組)、利多卡因1組(L1組)、利多卡因2組(L2組)。L1、L2組分別在麻醉誘導(dǎo)前5 min緩慢靜脈注射利多卡因1.0 mg·kg-1、2.0 mg·kg-1，繼之分別以1.0 mg·kg-1·h-1和2.0 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注至術(shù)畢。對照組以生理鹽水1.0 mg·kg-1代替利多卡因。 3組的其他麻醉與管理相同。麻醉誘導(dǎo)前(T1)、術(shù)畢時(shí)(T2)、術(shù)后1 d(T3)、術(shù)后3 d(T4)4個(gè)時(shí)點(diǎn)采靜脈血3 mL，ELISA法測血清中NSE及S-100β蛋白含量。結(jié)果 NSE及S-100β 蛋白含量比較：C組T2、T3較T1時(shí)均顯著升高(P<0.05)，T4時(shí)較T1時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；L1和L2組不同時(shí)點(diǎn)組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；L1和L2組較C組在T2和T3時(shí)均明顯降低(P<0.05)；L1和L2組不同時(shí)點(diǎn)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 利多卡因可降低老年患者腹腔鏡胃癌手術(shù)圍術(shù)期血清NSE及S-100β蛋白含量，減輕老年患者腹腔鏡胃癌手術(shù)腦細(xì)胞損傷。其量-效關(guān)系及機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

利多卡因； 神經(jīng)元特異性烯醇化酶； S-100β蛋白； 腹腔鏡； 老年人

老年人大腦功能正處于衰退期，麻醉和手術(shù)后容易引起腦細(xì)胞死亡，腦功能受損，圍術(shù)期腦細(xì)胞保護(hù)逐漸被臨床醫(yī)師關(guān)注。有研究[1]表明，利多卡因除了具有麻醉和抗心律失常作用外，還具有抗炎、抑菌、腦保護(hù)等作用。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和S-100β蛋白含量的變化是臨床上較早能反映腦損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后的兩個(gè)指標(biāo)。靜脈注射利多卡因能夠減輕老年患者腦細(xì)胞的損傷[2-3]，但是否存在量-效關(guān)系，尚不清楚。本研究擬探討不同劑量的利多卡因?qū)夏旮骨荤R胃癌手術(shù)患者圍術(shù)期血清NSE和S-100β蛋白含量的影響，為臨床麻醉提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選擇2015年3—9月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)患者60例，年齡65～75歲，18 kg·m-2

按隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為對照組(C組)、利多卡因1組(L1組)、利多卡因2組(L2組)，每組20例。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h。入室后開放外周靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，局部麻醉下行左橈動(dòng)脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺并置管，給予預(yù)充氧。麻醉誘導(dǎo)前5 min： L1組以1.0 mg·kg-1利多卡因緩慢靜脈注射，隨后以1.0 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注至術(shù)畢時(shí)；L2組以2.0 mg·kg-1利多卡因緩慢靜脈注射，隨后以2.0 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注至術(shù)畢時(shí)；C組以1.0 mg·kg-1生理鹽水代替利多卡因。3組患者麻醉與管理一致：緩慢靜脈滴注右美托咪定0.5 μg·kg-1(滴注時(shí)間超過10 min)、靜脈注射舒芬太尼0.5 μg·kg-1、丙泊酚1.5 mg·kg-1、順阿曲庫銨0.15 mg·kg-1行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管完成后行機(jī)械通氣，根據(jù)SpO2和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)調(diào)整呼吸參數(shù)，維持SpO298%～100%，PETCO235～45 mmHg(4.655～5.985 kPa)。麻醉維持采用丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，維持BIS在45～50，間斷追加阿曲庫銨維持肌肉松弛。若患者術(shù)中心率低于50 次·min-1，則予阿托品0.01 mg·kg-1；心率高于100 次·min-1予艾司洛爾0.5～1 mg·kg-1；SBP低于90 mmHg(11.970 kPa)予多巴胺1～2 mg·kg-1，SBP高于140 mmHg予硝酸甘油0.25～0.50 mg。所有患者術(shù)后行PCIA鎮(zhèn)痛：舒芬太尼1.5 μg·kg-1、地佐辛0.2 mg·kg-1、托烷司瓊0.5 mg·kg-1用生理鹽水稀釋至100 mL，持續(xù)背景輸注速率2 mL·h-1，PCIA劑量2 mL·次-1，鎖定時(shí)間20 min。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉誘導(dǎo)前(T1)、術(shù)畢時(shí)(T2)、術(shù)后1 d(T3)、術(shù)后3 d(T4)4個(gè)時(shí)點(diǎn)經(jīng)右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管緩慢采血3 mL注入促凝管，3000 r·min-1離心10 min，收集血清放入-80 ℃ 冰箱中保存，用ELISA方法檢測其中NSE及S-100β蛋白含量。ELISA 試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料的組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組基線資料比較

3組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

組別n性別/例男女年齡/歲體質(zhì)量m/kg出血量V/mL手術(shù)時(shí)間t/hC組2015568.2±2.959.6±7.3112.0±34.63.1±0.32L1組2013768.8±3.260.7±7.899.5±30.23.3±0.41L2組2014669.4±3.656.1±6.3108.5±25.43.2±0.50

2.2 3組血清NSE及S-100β蛋白含量變化

NSE及S-100β蛋白含量比較：C組T2、T3 T1時(shí)均顯著升高(P<0.05)，T4時(shí)較T1比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；L1和L2組不同時(shí)點(diǎn)組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；L1、L2組較C組在T2和T3時(shí)均明顯降低(P<0.05)；L1和L2組不同時(shí)點(diǎn)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2—3。

表2 3組不同時(shí)點(diǎn)血清NSE蛋白含量的比較

組別nT1T2T3T4C組 204.20±0.616.53±0.91*8.67±1.13*4.75±0.92L1組204.32±0.714.53±1.16#4.75±0.92#4.53±0.75L2組204.42±0.874.89±1.33#5.07±.096#4.79±1.02

*P<0.05與T1時(shí)比較；#P<0.05與C組比較。

表3 3組不同時(shí)點(diǎn)血清S-100β蛋白含量的比較

組別nT1T2T3T4C組20281.58±78.54415.49±88.57*469.37±117.91*298.63±86.18L1組20283.58±82.59319.97±95.38#325.84±108.75#302.13±83.72L2組20283.29±70.72305.66±83.83#318.19±95.36#291.61±77.26

*P<0.05與T1時(shí)比較；#P<0.05與C組比較。

3 討論

NSE特異性儲(chǔ)存于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，S-100β蛋白以高濃度特異性存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中[4-5]。在正常人血液中含量甚微，波動(dòng)范圍小，相對穩(wěn)定。當(dāng)腦缺血、缺氧、中毒或損傷時(shí)，神經(jīng)元細(xì)胞受損，神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)的NSE和S-100β蛋白釋放入腦脊液，再通過受損的血腦屏障進(jìn)入外周血。因此,血清NSE和S-100β蛋白是腦損傷的特異性生化指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，對照組患者術(shù)畢時(shí)和術(shù)后第1天血清NSE和S-100β蛋白含量較手術(shù)前均顯著升高(P<0.05)。其原因可能為：1)手術(shù)創(chuàng)傷是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，引起機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。研究表明在海馬區(qū)存在著腎上腺皮質(zhì)激素受體，應(yīng)激反應(yīng)時(shí)糖皮質(zhì)激素分泌增加，長時(shí)間的高濃度糖皮質(zhì)激素與相應(yīng)受體結(jié)合可造成海馬神經(jīng)元損害。其次，手術(shù)創(chuàng)傷能夠激活外周的免疫系統(tǒng)，引起炎癥反應(yīng)[6]。大量的炎癥因子進(jìn)入血液循環(huán)后可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生炎癥反應(yīng)，對神經(jīng)元造成一定的損傷[7]。2)CO2氣腹壓力急劇升高可引起交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮[8]，兒茶酚胺和內(nèi)皮素釋放，血管收縮。同時(shí)急劇升高的氣腹壓力不僅壓迫腹腔內(nèi)大血管，且抬高膈肌使胸腔內(nèi)的壓力升高，以致中心靜脈壓明顯上升。使腦靜脈和腦脊液回流受阻，顱內(nèi)壓升高，腦血流量減少，導(dǎo)致腦缺血缺氧。腦缺血缺氧時(shí)，ATP產(chǎn)生減少，使神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元細(xì)胞膜Na+-K+泵的功能發(fā)生障礙，細(xì)胞發(fā)生水腫，細(xì)胞膜的完整性遭到破壞，細(xì)胞內(nèi)的NSE和S-100β蛋白釋放到腦脊液，再經(jīng)過受損的血-腦屏障進(jìn)入血液中。3)CO2氣腹時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量興奮性氨基酸、氧自由基、脂質(zhì)過氧化物等神經(jīng)毒素[9]。手術(shù)結(jié)束后由于CO2氣腹和手術(shù)刺激等因素解除，隨顱內(nèi)血流量增加，神經(jīng)毒素進(jìn)入顱內(nèi)也增多，加重神經(jīng)元細(xì)胞損傷，使細(xì)胞內(nèi)NSE和S-100β蛋白釋放出來。

Evans等[10]首先發(fā)現(xiàn)利多卡因在貓科動(dòng)物的腦動(dòng)脈空氣栓塞的模型中具有腦保護(hù)作用。Wang等[11]觀察到接受靜脈注射利多卡因的患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的比例顯著低于安慰劑組，具有腦保護(hù)作用。本研究與C組比較，L1組和L2組在T2、T3時(shí)血清NSE和S-100β蛋白含量均降低(P<0.05)。其原因可能為：1)利多卡因抑制Na+通道開放，降低Na+-K+-ATP酶的活性，減少ATP的消耗，提高神經(jīng)元的耐氧能力[12]。2)利多卡因可抑制水通道蛋白4的表達(dá)，減輕受損的神經(jīng)細(xì)胞水腫[13]。3)利多卡因抑制應(yīng)激反應(yīng)，降低交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性，兒茶酚胺和內(nèi)皮素分泌減少[14]。4)利多卡因的神經(jīng)保護(hù)作用還與抗炎、抗凋亡等特性有關(guān)[15]。

本研究中L1組和L2組各時(shí)點(diǎn)比較血清NSE和S-100β蛋白含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其可能原因?yàn)椋?)兩種不同劑量的利多卡因可能未達(dá)到能產(chǎn)生明顯不同的臨床效果的劑量，或許利多卡因的腦細(xì)胞保護(hù)作用達(dá)到封頂效應(yīng)[16]。2)利多卡因的腦細(xì)胞保護(hù)作用與利多卡因使用的時(shí)機(jī)以及患者的選擇等有關(guān)[17]。

綜上所述，利多卡因可抑制腹腔鏡下胃癌手術(shù)老年患者圍術(shù)期血清NSE和S-100β蛋白含量的升高，提示利多卡因能夠減輕老年患者腹腔鏡下胃癌手術(shù)腦細(xì)胞損傷，但其量-效關(guān)系及機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

Effects of Lidocaine on Serum NSE and S100β Contents in Elderly Patients Undergoing Laparoscopic Gastric Cancer Surgery

DONG Yang1,XIAO Ming2,ZHANG Hong-yan1,WAN Xian-wen1,GUI Xue-qin1

(1.Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang 330006,China； 2.Third Department of Surgery,Xinjian People’s Hospital,Nanchang 330100,China)

Objective To study the effects of different doses of lidocaine on perioperative serum neuron specific enolase(NSE) and S100β levels in elderly patients undergoing laparoscopic gastric cancer surgery.Methods Sixty elderly patients scheduled for laparoscopic gastric cancer surgery were divided into three groups,with 20 patients in each group.The group L1,group L2 and group C were given slow intravenous injection of 1 mg·kg-1lidocaine,2 mg·kg-1lidocaine and 1 mg·kg-1normal saline 5 minutes before anesthesia induction,followed by continuous intravenous infusion of 1 mg·kg-1lidocaine,2 mg·kg-1lidocaine and 1 mg·kg-1normal saline until the end of surgery,respectively.Venous blood samples were collected before anesthesia induction(T1),at the end of surgery(T2),1 day after surgery(T3) and 3 days after surgery(T4),and serum NSE and S100β levels were measured by ELISA.Results In group C,compared with T1,significant increase in serum NSE and S100β levels was observed at T2 and T3(P<0.05),but not at T4.However,there were no significant differences among different time points in groups L1 and L2.Compared with group C,serum NSE and S100β levels significantly decreased at T2 and T3 in groups L1 and L2(P<0.05).Conclusion Lidocaine can decrease perioperative serum NSE and S100β levels and reduce brain cell damage in elderly patients undergoing laparoscopic gastric cancer surgery.However,the dose-effect relationship and mechanism of lidocaine action need further studied.

lidocaine; neuron specific enolase; S100β protein; elderly; laparoscope

2016-12-13

江西省衛(wèi)計(jì)委科技計(jì)劃課題(20165182)

董洋(1989—)，男，碩士研究生，主要從事臨床麻醉學(xué)的研究。

張紅艷，主任醫(yī)師，教授，E-mail:13870629812@163.com。

R614

A

1009-8194(2017)04-0044-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.04.017