馮 軼，饒正偉，馮 剛，陳 琛，李正剛，冉權(quán)芳

(遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院a.消化內(nèi)科； b.麻醉科，貴州 遵義 563100)

兩種空腸營養(yǎng)管置管方法的臨床對比研究

馮 軼a，饒正偉a，馮 剛a，陳 琛a，李正剛a，冉權(quán)芳b

(遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院a.消化內(nèi)科； b.麻醉科，貴州 遵義 563100)

目的 探討自制空腸營養(yǎng)管在胃鏡下的兩種置管方法的優(yōu)越性。方法 將入選的41例病例按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(26例)和對照組(15例)，對照組采用胃鏡下直接用異物鉗鉗夾空腸營養(yǎng)管頭端，推送胃鏡將空腸營養(yǎng)管到降部；研究組采用在胃鏡、異物鉗、黃斑導(dǎo)絲或腸活檢鉗的介入下置管。觀察2組置管時間、成功率、異物鉗夾住空腸營養(yǎng)管頭端的次數(shù)及并發(fā)癥。結(jié)果 研究組較對照組置管時間優(yōu)良率(96.2%比73.3%)、置管成功率(96.2%比73.3%)、異物鉗夾住營養(yǎng)管頭端優(yōu)良率(92.3%比66.7%)、并發(fā)癥發(fā)生率(0.0%比13.3%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組均未發(fā)生死亡病例。結(jié)論 采用自制空腸營養(yǎng)管在胃鏡、異物鉗、黃斑導(dǎo)絲或腸活檢鉗的介入下置管方法操作簡單、時間短、成功率高。

自制空腸營養(yǎng)管; 置管技術(shù); 對比研究

營養(yǎng)支持在長期進(jìn)食障礙和因疾病需要長時間禁食的患者的治療中已成為重要的基礎(chǔ)治療。對于需要營養(yǎng)支持的患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持的觀點(diǎn)已成為共識。空腸營養(yǎng)管的置入是實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)的必備條件；遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院自2009年1月至2015年5月將入選的41例住院病例采用兩種不同的方法進(jìn)行置管，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料

1.1 病例資料

本院自2009年1月至2015年5月采用自制簡易空腸營養(yǎng)管經(jīng)鼻放置空腸營養(yǎng)管41例，男28例，女13例，年齡13～77歲，平均年齡53.4歲。急性胰腺炎29例，十二指腸球部潰瘍穿孔6例，胃竇潰瘍穿孔4例，胃排空2例。將41例病例按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(26例)和對照組(15例)，2組病例在性別、年齡及胃內(nèi)潴留情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。全部病例均采用麻醉下置管，操作醫(yī)師、護(hù)理配合人員相同。

1.2 自制簡易空腸營養(yǎng)管的材料、制作方法

1)材料：18#一次性使用胃管2支(揚(yáng)州江眼揚(yáng)特種橡塑制品有限公司生產(chǎn)、蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2001-0534#)、一次性使用注射器針冒一枚、502粘膠、一次性使用手術(shù)刀片、剪刀。

2)制作方法：①將一支18#一次性使用胃管用剪刀將最后一個側(cè)孔的地方剪掉(距離第一刻度25 cm處約13 cm)，棄掉有側(cè)孔的段，修整斷端使其光滑、整齊，將另一支18#一次性使用胃管接頭去掉；②用手術(shù)刀片將一次性注射器針冒盲端切掉，再將針帽的光滑與有條狀交界處切斷保留光滑段(1.5～1.7 cm)，修整兩斷端使其光滑、整齊；③將剪掉側(cè)孔的胃管的斷端與另一支去掉接頭的胃管用修整好的針帽(光滑段)連接起來，兩端對接快合攏時擠壓502粘膠使其針帽、胃管空隙處填滿粘膠后盡快合攏兩胃管的斷端；④將自制簡易空腸營養(yǎng)管清洗打包消毒備用。

2 方法

2.1 置管前準(zhǔn)備、置管方法、評價標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 置管前準(zhǔn)備

41例患者均采用無痛胃鏡下置管，置管前先行胃鏡檢查了解食管、胃及十二指腸情況，清除口腔、咽部、食管及胃內(nèi)液體及分泌物，對于胃內(nèi)食物潴留較多患者無法吸盡，應(yīng)行氣管插管后再置管，以防止反流引起窒息及吸入性肺炎。

2.1.2 置管方法

對照組：置管前用胃鏡潤滑膠漿潤滑患者的鼻腔及空腸營養(yǎng)管全段，從較寬大一側(cè)鼻腔插入空腸營養(yǎng)管至咽部，在胃鏡指導(dǎo)下插入食管至胃竇，在胃鏡的直視下，用異物鉗鉗夾鼻腸管營養(yǎng)管頭端，推送胃鏡將空腸營養(yǎng)管到降部，保持夾住空腸營養(yǎng)管頭端的異物鉗位置不動，緩慢退出胃鏡至胃腔，松開異物鉗后退至胃腔，如此反復(fù)操作，直至置管成功。

研究組：置管前用20 mL注射器將20 mL胃鏡潤滑膠漿注入空腸營養(yǎng)管內(nèi)，再用胃鏡潤滑膠漿潤滑患者的鼻腔及空腸營養(yǎng)管腔外全段，將黃斑導(dǎo)絲或者腸活檢鉗插入空腸營養(yǎng)管，從患者較寬大一側(cè)鼻腔插入空腸營養(yǎng)管至咽部，在胃鏡指導(dǎo)下插入食管至胃竇，在胃鏡的直視下用異物鉗鉗夾空腸營養(yǎng)管的第一個側(cè)孔處，推送胃鏡帶空腸營養(yǎng)管到十二指腸降部，固定胃鏡不動，再推送異物鉗有阻力感后松開異物鉗緩慢退至可視范圍內(nèi)閉合異物鉗并退入活檢管道內(nèi)，緩慢退出胃鏡至胃體，體外回拉黃斑導(dǎo)絲或者腸活檢鉗至胃體，再用異物鉗鉗夾營養(yǎng)管管身，再次推送胃鏡送營養(yǎng)管到降部。見封四圖1。

2.1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1)時間：以從患者較寬大一側(cè)鼻腔插入空腸營養(yǎng)管開始到置管成功后胃鏡退出口腔外的時間為標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：小于或者等于5 min；良：大于5 min而小于或者等于10 min；一般：大于10 min而小于或者等于15 min；差：大于15 min和置管失敗。2)成功例數(shù)：注射造影劑腹部立位片證實(shí)營養(yǎng)管達(dá)到Trize韌帶以下空腸；營養(yǎng)管未到達(dá)Trize韌帶以下、注射試驗(yàn)失敗、導(dǎo)絲撥不出為失敗。3)首次異物鉗夾住空腸營養(yǎng)管頭端的次數(shù)。優(yōu)：小于或者等于3次；良：大于3次而小于或者等于6次；一般：大于6次而小于或者等于9次；差：大于9 min 和夾住后不能將營養(yǎng)管送入Trize韌帶以下空腸。4)并發(fā)癥：觀察2組氣腹發(fā)生情況。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

1)2組置管時間比較見表1。研究組26例患者中置管時間優(yōu)良率為96.2%(25/26)，而對照組優(yōu)良率為73.3%(11/15)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.63，P<0.05)。

表1 2組置管時間對比結(jié)果 例

2)研究組26例患者中置管成功率為96.2%(25/26)，而對照組成功率為73.3%(11/15)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.41，P<0.05)。

3)研究組26例患者中夾住營養(yǎng)管頭端優(yōu)良率為92.3%(24/26)，而對照組優(yōu)良率為66.7%(10/15)，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.42，P<0.05)，見表2。

表2 2組異物鉗夾住空腸營養(yǎng)管頭端的次數(shù)比較 例

4)并發(fā)癥發(fā)生情況：對照組發(fā)生氣腹2例，發(fā)生率為13.3%(2/15)，經(jīng)穿刺放氣減輕腹內(nèi)壓。研究組0例，2組均未發(fā)生死亡病例。

4 討論

營養(yǎng)支持在長期進(jìn)食障礙和因疾病需要長時間禁食的患者的治療中已成為重要的基礎(chǔ)治療。對于需要營養(yǎng)支持的患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持的觀點(diǎn)已成為共識。腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善和維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道菌群移位的作用，腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可能提供全面均衡的營養(yǎng)，而且營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，符合生理狀態(tài)，對循環(huán)干擾少，有利于降低應(yīng)激狀態(tài)的高分解代謝，促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成。腸內(nèi)營養(yǎng)能增加內(nèi)臟血流和肝臟的灌注，維持膽汁腸肝循環(huán)，改善肝功能[1]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)治療的感染率降低57%，病死率降低60%[2]，對需要營養(yǎng)支持治療的患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持的觀點(diǎn)已成為共識，急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、胃排空障礙的腸內(nèi)營養(yǎng)需將營養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入空腸，避免營養(yǎng)液刺激促胃液素、胰泌素、膽囊收縮素釋放所導(dǎo)致胰液分泌增加、營養(yǎng)液漏入腹腔、營養(yǎng)液在胃內(nèi)潴留而使病情加重，因此，空腸營養(yǎng)管的置入是解決上述疾病腸內(nèi)營養(yǎng)的關(guān)鍵。

本對照組采用歐希龍等[3]的置管方法，用異物鉗鉗夾鼻腸管營養(yǎng)管頭端，推送胃鏡將空腸營養(yǎng)管到降部，保持夾住空腸營養(yǎng)管頭端的異物鉗位置不動，緩慢退出胃鏡至胃腔，松開異物鉗后退至胃腔，如此反復(fù)操作，直至置管成功，此種方法置管時間長，操作中異物鉗夾住空腸營養(yǎng)管頭端成功次數(shù)少，操作的一次性成功例數(shù)少，有腸穿孔并發(fā)癥的發(fā)生[4]，分析主要與以下因素有關(guān)：1)空腸營養(yǎng)管較柔軟，可控性差，易咽喉部返折、迂回、打圈；2)胃底部遇潴留的食物無法看清其走向，不易通過至胃體，異物鉗不易夾住，胃鏡吸引時易堵鏡，胃內(nèi)容物易反流；3)營養(yǎng)管頭端在胃體部易滑動，異物鉗不易夾住；4)首次鉗夾營養(yǎng)管的位置離頭端較遠(yuǎn)，營養(yǎng)管在十二指腸球部及以下易返折、迂回；5)降部退鏡及退異物鉗時鼻腸營養(yǎng)管易被一同帶出；6)胃鏡退出食管時鼻腸營養(yǎng)管易被一同帶出；7)退出胃鏡至體外過程中需將異物鉗夾住空腸營養(yǎng)管固定至胃底部，直至胃鏡退至口腔時松開異物鉗，緩慢回退異物鉗至口腔，然后收回胃鏡鉗道退出體外，否則退鏡時將營養(yǎng)管一同帶出；8)此種方法操作時間長，反復(fù)充氣、吸氣易導(dǎo)致大量氣體經(jīng)穿孔部位漏入腹腔引起腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致心肺功能障礙、胃腸腔受壓無法完成置管,本組2例病例因大量氣腹終止置管，經(jīng)穿刺放氣病情穩(wěn)定后重新置管。

本研究組采用在胃鏡引導(dǎo)下插入食管至胃體，在胃鏡的直視下用異物鉗鉗夾空腸營養(yǎng)管的第一個側(cè)孔處，推送胃鏡帶空腸營養(yǎng)管到十二指腸降部，固定胃鏡不動，再推送異物鉗有阻力感后松開異物鉗緩慢退至可視范圍內(nèi)閉合異物鉗并退入活檢管道內(nèi)，緩慢退出胃鏡至胃體，體外回拉黃斑導(dǎo)絲或者腸活檢鉗至胃體，再用異物鉗鉗夾營養(yǎng)管管身，再次推送胃鏡送營養(yǎng)管到降部，通常1～2次可將營養(yǎng)管送至Trize韌帶以下空腸，筆者此方法最快用1 min 30 s置管成功，此種方法置管時間短，操作中異物鉗易夾住空腸營養(yǎng)管頭端，操作的一次性成功率高，無并發(fā)癥的發(fā)生，分析主要與以下因素有關(guān)：1)營養(yǎng)管管腔內(nèi)有黃斑導(dǎo)絲或者腸活檢鉗，具有一定的可塑性，在咽喉部不易返折、迂回、打圈；2)營養(yǎng)管有一定硬度易通過食物至胃體，無需過度充氣尋找營養(yǎng)管；3)營養(yǎng)管頭端在胃體部不易滑動，異物鉗易夾??；4)降部退鏡及退異物鉗時鼻腸營養(yǎng)管不被一同帶出；5)胃鏡在退出食管時無需將異物鉗夾住鼻腸營養(yǎng)管固定于胃底，異物鉗在胃內(nèi)收回至胃鏡活檢鉗道內(nèi)，退鏡時營養(yǎng)管不被一同帶出；6)此方法操作時間短，充氣量少，氣體經(jīng)穿孔部位漏入腹腔量少。

隨著患者對醫(yī)療服務(wù)要求的不斷提高，對消化內(nèi)鏡診療的舒適要求也日益增加[5-7]，常規(guī)胃鏡診療過程中的不適導(dǎo)致大多數(shù)患者不被接受，麻醉下置管的目的是消除患者的緊張、焦慮和恐懼的心理，避免診療過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、心率增快、血壓升高、心律失常等，甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、腦卒中或者心搏驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，最大限度地降低其在消化內(nèi)鏡操作過程中發(fā)生損傷和意外的風(fēng)險，為置管創(chuàng)造最佳的治療條件，但麻醉本身具有較高風(fēng)險，有些并發(fā)癥可造成嚴(yán)重后果，甚至死亡[8]，因此置管過程中操作最少、時間最短是防止上述并發(fā)癥的關(guān)鍵，采用自制空腸營養(yǎng)管在胃鏡、異物鉗、黃斑導(dǎo)絲或腸活檢鉗的介入下置管方法操作簡單、時間短、成功率高。

(致謝：本文得到貴州醫(yī)科大學(xué)楊杰老師的精心指導(dǎo)及修改，在此表示感謝)

[1] 何文華，呂農(nóng)華.急性胰腺炎的腸內(nèi)營養(yǎng)[J].中華消化雜志，2013,33(11):740-742.[2] Bordeje Laguna L，Lorencio Cardenas C，Acosta Escribano J,et al.Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient：Consensus SEMICYUC-SENPE：severe acute pancreatitis[J].Nutr Hosp，2011，26(S1)：S32-S36.

[3] 歐希龍，孫為豪，曹大中，等.胃鏡下放置空腸營養(yǎng)管建立腸內(nèi)營養(yǎng)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2006,23(1):61-62.

[4] 束慶文，侯亞峰，葉獻(xiàn)詞，等.胃鏡下放置鼻腸營養(yǎng)管新方法的探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2011,28(1):41-44.

[5] Riphaus A，Wehrmann T，Weber B，et al.S3 Guideleine：Sedation for gastrointerstinal endoscopy 2008[J].Endoscopy，2009，41(9)：787-815.

[6] Lichtenstein D R，Jagannath S，Baron T H，et al.Sedation and anesthesia in GI endoscopy[J].Gastrointerstinal Endosc，2008，68(5)：815-826.

[7] Cohen L B，Delegge M H，Aisenberg J，et al.AGA institute review of endoscopic Sedation[J].Gastroenterology，2007,133(2)：675-701.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.中國消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識意見[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2014,31(8):421-428.

(責(zé)任編輯：劉大仁)

Comparison of Two Methods of Jejunal Feeding Tube Placement

FENG Yia,RAO Zheng-weia,FENG Ganga,CHEN Chena,LI Zheng-ganga,RAN Quan-fangb

(a.Department of Gastroenterology;b.Department of Anesthesiology,Bozhou District People’s Hospital of Zunyi,Zunyi 563100,China)

Objective To discuss the advantages of two methods of gastroscopic placement of homemade jejunal feeding tubes.Methods Forty-one patients were randomly divided into two groups.In control group(15 patients),the jejunal feeding tube was clamped at head end with grasping forceps under gastroscope and was pushed to descending part.In study group(26 patients),the jejunal feeding tube was placed by using gastroscope,grasping forceps,guidewire or intestinal biopsy forceps.The catheterization time,success rate,number of times head end of jejunal feeding tube was clamped,and complications were observed in both groups.Results The excellent rate of catheterization time,success rate of catheterization,excellent rate of clamping head end of jejunal feeding tube,and incidence of complications were,respectively,96.2%,96.2%,92.3% and 0.0% in study group,and 73.3%,73.3%,66.7% and 13.3% in control group.No deaths occurred in both groups.Conclusion The use of gastroscope,grasping forceps,guidewire or intestinal biopsy forceps can simplify the operation,shorten the time and increase the success rate for the placement of jejunal feeding tubes.

homemade jejunal feeding tubes; catheterization; comparison

2016-10-21

遵義市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(遵市科合社字[2014]53號)

馮軼(1974—)，男，學(xué)士，副主任醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)鏡及消化病學(xué)的研究。

R459.3

A

1009-8194(2017)04-0001-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.04.001