俞春生　趙義榮　李繼川　呂志宇　許德志

[摘要] 目的 分析益腎健脾方聯(lián)合鮭魚降鈣素用于老年髖部骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)治療患者中的價值。 方法 按本研究各項標準納入70例老年髖部骨質(zhì)疏松性骨折行手術(shù)治療的患者，用雙盲法分為兩組，給予對照組阿侖膦酸鈉，觀察組加用鮭魚降鈣素和益腎健脾方。對比術(shù)前術(shù)后兩組骨代謝指標，以及術(shù)前術(shù)后Wards、（L2～4、大轉(zhuǎn)子）股骨頸骨BMD；對比術(shù)前術(shù)后兩組髖關(guān)節(jié)功能；記錄不良反應(yīng)。 結(jié)果 術(shù)后觀察組Ca2+水平高于對照組；治療后觀察組ACP與ALP均升高，與對照組差異明顯；觀察組術(shù)后CT、PTH低于對照組，BGP高于對照組；術(shù)后觀察組股骨頸骨 BMD值明顯高于對照組；治療后觀察組Harris分值較對照組高（P均<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異（P>0.05）。 結(jié)論 益腎健脾方聯(lián)合鮭魚降鈣素能改善老年髖部骨質(zhì)疏松性骨折患者骨代謝指標；改善個別骨密度指標，促進康復(fù)，提高髖關(guān)節(jié)功能，且不增加不良反應(yīng)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 益腎健脾方；鮭魚降鈣素；老年患者；骨質(zhì)疏松；髖部骨折

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）14-0113-04

[Abstract] Objective To analyze the value of Yishen Jianpi decoction combined with salmon calcitonin in the treatment of the elderly patients after osteoporotic hip fracture surgery. Methods 70 patients with osteoporotic hip fracture who underwent surgery were enrolled according to standards of this study.The patients were divided into two groups by double blindness. The control group was treated with alendronate and the observation group was given salmon calcitonin and Yishen Jianpi decoction. The Wards， （L2-4， large rotor） and BMD of femur and neck bones between the two groups before and after treatment were compared.The hip function between the two groups before and after treatment was recorded. And the adverse reactions were recorded. Results The level of Ca in the observation group was higher than that in the control group after treatment.And the ACP and ALP in the observation group after treatment increased， which was significantly different from that of the control group. The postoperative CT and PTH of the observation group were lower than those in the control group and BGP was higher than that in the control group. The BMD of the femoral bone and neck bone was significantly higher than that of the control group. Harris score in the observation group was higher than that in the control group after treatment（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusions Yishen Jianpi decoction combined with salmon calcitonin can improve the bone regression index，the individual bone density index， promote rehabilitation and improve hip function. And the treatment do not increase the adverse reaction， which is worthy of promotion.

[Key words] Yishen Jianpi decoction； Salmon calcitonin； Elderly patients； Osteoporosis； Hip fracture

髖部骨折是老年人群常發(fā)骨折的一種，以絕經(jīng)后女性多見。近年來相關(guān)流行病學發(fā)現(xiàn)50歲以上的老年人群中骨折發(fā)病率為26.8%，其中髖骨骨折占2.1%[1]。外科手術(shù)治療是髖部骨折后主要治療方法，具有顯著臨床效果，但容易引起其他副反應(yīng)。骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在老年人群中，患者骨結(jié)構(gòu)改變、骨量減少、骨頭脆弱，臨床主要表現(xiàn)為骨折、骨痛、佝僂、身體變小[2]，是老年髖部骨折發(fā)生的獨立危險因素。目前降鈣素在臨床應(yīng)用較廣泛，能緩解骨鈣丟失，緩解骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨疼痛，被認為能有效降低骨質(zhì)疏松患者骨折發(fā)生率[3]。近年來祖國醫(yī)學致力于骨質(zhì)疏松治療研究，發(fā)現(xiàn)中藥能改善骨質(zhì)疏松患者骨代謝指標，促進骨折愈合，使患者術(shù)后能更早進行功能鍛煉，改善其生活質(zhì)量。但目前中西醫(yī)結(jié)合治療骨質(zhì)疏松型老年髖部骨折的研究甚少，且治療方法存在較大差異，因此有必要進行深入分析，以期提高老年髖部骨質(zhì)疏松性骨折療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年3月～2016年9月選取研究小組所在醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的老年髖部骨折患者70例。使用雙盲法分為兩組。觀察組：共35例，男17例，女18例；年齡（60～81）歲，平均（67.21±5.21）歲；病程（1～26）d，平均（18.14±2.01）d；體重指數(shù)（25.26±3.41）kg/m2；女性絕經(jīng)年數(shù)（21.32±6.10）年。對照組：共35例，男15例，女20例；年齡（61～86）歲，平均（65.71±6.82）歲；病程（1～29）d，平均（17.20±1.98）d；體重指數(shù)（24.71±3.29）kg/m2；女性絕經(jīng)年數(shù)（20.36±6.18）年。兩組患者上述資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。骨質(zhì)疏松癥診斷[4]：骨量減少1個標準差為加2分，減少2個標準差加3分；脊柱有骨折加2分，股骨有骨折為加3分；55歲≤年齡≤69歲，≥70歲加1分；有腰酸背痛者加1分；各項血指標正常為1分，異常數(shù)為1各為0分，≥2各減1分。將以上得分相加，總分≥5分提示有骨質(zhì)疏松癥，≤4分則無骨質(zhì)疏松現(xiàn)象。納入標準[5，6]：年齡≥60歲；CT確診髖部骨折；參與研究前6個月內(nèi)無激素使用史或其他影響骨代謝藥物使用史；患者及其家屬簽署知情同意書；符合骨質(zhì)疏松癥診斷標準；女性患者必須已經(jīng)絕經(jīng)。排除標準[7，8]：不完全符合納入標準；合并心、腦、肝、腎等重要器官嚴重疾??；惡性腫瘤患者；既往有精神疾病或意識障礙無法配合研究；骨腫瘤；哺乳期及妊娠期婦女。

1.2方法

1.2.1 藥物治療方法 對照組：口服阿侖膦酸鈉（國藥準字：H19980099；生產(chǎn)單位：海南曼克星制藥廠；規(guī)格：10 mg），1次/周，70 mg/kg。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加用鮭魚降鈣素（國藥準字：J20150123；生產(chǎn)單位：昆明積大制藥股份有限公司；規(guī)格：50IU）肌肉注射，1次/d，5 IU/次，連續(xù)注射7天后從第8天起用同等劑量注射，隔天使用1次，直至第30天，完成一個療程，共使用3個療程。中藥治療為益腎健脾方，方組：炙甘草6 g，獨活10 g，鹿角膠10 g，炒白術(shù)10 g，山茱萸15 g，淫羊藿15 g，白芍15 g，山藥15 g，葛根15 g，枸杞20 g，黃芪20 g，骨碎補30 g。1劑/d，以1000 mL浸泡中藥30 min，武火煮沸后用文火慢煮25～30 min，取300 mL藥汁分早晚2次服用，1個月為1療程，治療3個療程。

1.2.2 檢查及觀察方法 ①疼痛評估[9]：根據(jù)疼痛VAS線段分級法量化動態(tài)觀察腰背痛（壓痛、叩擊痛、睡眠痛、步行痛、彎腰痛、起身痛、久坐痛、翻身痛、靜止痛），使用VAS評分評價疼痛，輕微疼痛可耐受，不影響休息為0～3分；睡眠有疼痛感，需處理后方能入睡為4～6分；難以耐受疼痛，影響睡眠和食欲，為7～10分。②髖關(guān)節(jié)功能評估[10]：使用髖關(guān)節(jié)Harris評分評估術(shù)前及術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能，包括主訴疼痛（44分）、步態(tài)（33分）、日常生活（14分）、體征表現(xiàn)（9分）等。通過以上指標對患者屈曲功能、外展功能、外旋功能、內(nèi)收功能進行評估。③血清指標檢查：采集2 mL清晨空腹靜脈血，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢查血清鈣（Ca）、血清磷（P）、堿性磷酸酶（ALP）、酸性磷酸酶（ACP）、骨鈣素（BGP）、降鈣素（CT）、甲狀旁腺素（PTH）水平。④骨密度檢測[11]：使用骨密度檢測儀（韓國OSTEOSYS公司）檢測術(shù)前術(shù)后Wards、（L2～4、大轉(zhuǎn)子）、股骨頸骨BMD。緊密誤差<0.85%，使用自身配置的軟件處理檢測所得數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)參考歐美日、中國人數(shù)據(jù)庫，不含耦合劑， T-Score（T值）≥-1.0為正常，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松，-2.5

1.3 觀察指標

①對比術(shù)前術(shù)后兩組血清鈣、P、ALP、ACP、BGP、CT、PTH水平；②術(shù)前術(shù)后Wards、L2～4、大轉(zhuǎn)子、股骨頸骨BMD；③對比術(shù)前術(shù)后兩組髖關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 18.0 分析；其中計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以“%”表示，采用χ2檢驗。P>0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后兩組血清鈣、磷水平比較

術(shù)前兩組血清鈣、P水平無顯著差異（P均>0.05）；術(shù)后觀察組Ca2+水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2手術(shù)前后兩組血清酸性及堿性磷酸酶水平比較

術(shù)前兩組ACP、ALP水平無顯著差異（P均>0.05）；治療后觀察組ACP與ALP均升高，與對照組差異明顯（P均<0.05）。見表2。

2.3手術(shù)前后兩組血清降鈣素、骨鈣素、甲狀旁腺激素水平比較

術(shù)前兩組CT、BGP、PTH均無顯著差異（P均>0.05）。術(shù)后觀察組PTH、CT降低且低于對照組，BGP升高且高于對照組（P均<0.05）；術(shù)后對照組PTH顯著升高（P<0.05）。見表3。

2.4手術(shù)前后兩組患者骨密度比較

術(shù)前兩組患者各部位BMD無顯著差異（P均>0.05）。術(shù)后觀察組L2～L4椎體BMD顯著上升（P<0.05）；對照組Wards區(qū)BMD顯著降低（P<0.05）。治療后觀察組Wards、股骨頸BMD值明顯高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5手術(shù)前后兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分對比

治療前兩組髖關(guān)節(jié)Harris分值無顯著差異（P>0.05）；治療后觀察組Harris分值較對照組高（P<0.05）。見表5。

2.6 不良反應(yīng)比較

對照組發(fā)生1例胃腸反應(yīng)，1例手掌潮紅，發(fā)生率為5.71%；觀察組2例胃腸反應(yīng)，2例口干，1例手掌潮紅，發(fā)生率為14.29%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.54，P=0.0600）。

3討論

降鈣素是一種多肽激素，主要由甲狀腺及甲狀旁腺濾泡旁細胞進行分泌，對破骨細胞有抑制作用，有效緩解骨骼中鈣質(zhì)流失，減少骨量丟失；降鈣素參與了骨代謝，成年后年齡越大則人體降鈣素水平越低，降鈣素儲備能力下降與老年骨質(zhì)疏松癥發(fā)病關(guān)系密切[12，13]。因此通過補充外源性骨吸收抑制劑治療老年骨質(zhì)疏松，減少骨量丟失具有重要意義。目前常用西藥有重組人甲狀旁腺激素、鮭魚降鈣素、阿侖膦酸鈉等，經(jīng)研究證實，鮭魚降鈣素注射液具有調(diào)節(jié)人體鈣素，抑制甲狀旁腺激素分泌的作用，能促進骨細胞生成，緩解骨疼痛[14]。本研究中觀察組使用鮭魚降鈣素，術(shù)后Ca2+水平高于對照組，CT、PTH低于對照組，BGP高于對照組（P均<0.05）。劉政[15]等研究者應(yīng)用鈣劑、維生素D和鮭魚降鈣素（A組）治療老年女性骨質(zhì)疏松癥髖部骨折患者，與無鮭魚降鈣素組（B組）比較，治療26周A組BGP、ALP明顯增高且均高于對照組（P<0.05）。與本研究一致?？紤]是因為注射鮭魚降鈣素能使破骨細胞迅速吸收藥物，藥物與骨表面直接結(jié)合，進入破骨細胞后對甲羥戊酸通路有抑制作用，抑制酶FPP合成酶活性，從而對破骨細胞內(nèi)合成細胞結(jié)構(gòu)蛋白發(fā)揮抑制作用，誘導(dǎo)破骨細胞凋亡，抑制其介導(dǎo)的骨吸收，改善血清中PTH、BGP、ALP等骨代謝指標，抑制骨質(zhì)疏松發(fā)展[16，17]。此外，鮭魚降鈣素能提高骨攝取血鈣的能力，促進新骨生成，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

中醫(yī)在骨折治療中堅持中醫(yī)辯證原理，指出應(yīng)遵循一定原則，如早期骨折主要進行活血化瘀、消腫止痛，中期行接骨續(xù)筋，晚期主要行補肝益腎[18]。老年髖部骨折主要由骨質(zhì)疏松導(dǎo)致，因此治療應(yīng)考慮骨質(zhì)疏松的治療。骨質(zhì)疏松癥在中醫(yī)中屬于“骨痹”、“骨痿”范疇，其主要病機為肝氣衰弱、腎脾虧虛、外邪入侵導(dǎo)致脾虛腎虛，引發(fā)骨痿。因此治療宜用溫腎健脾、強骨作用的方藥，本研究中益腎健脾方正是在該理論基礎(chǔ)上使用的，能健脾除濕、溫腎壯陽，補腎強筋骨的作用，尤其適合肝腎虧虛引起的骨痹、骨痿患者?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)淫羊藿、山茱萸、鹿角膠、骨碎補具有提高動物骨代謝中磷吸收能力，提高骨鈣、骨磷含量，增加骨密度的作用[19]。因此觀察組術(shù)后Ca2+水平高于對照組（P<0.05）。葛根用于雌激素缺乏引起的骨質(zhì)疏松癥能抑制骨密度進一步下降[20]；黃芪能顯著提高血清ALP活性，預(yù)防骨質(zhì)疏松；枸杞中的多糖成分能通過IL-6引起通路改善骨質(zhì)疏松。周立等[21]研究老年髖部骨折術(shù)后患者中對照組給予西藥治療，觀察組給予益腎健脾方治療，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后血清鈣、BGP、ALP明顯升高（P均<0.05）。與本研究結(jié)果一致。

本研究中對照組Wards區(qū)BMD顯著降低（P<0.05）。Wards區(qū)是骨質(zhì)疏松主要區(qū)域，易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥以及骨折后進一步加重骨質(zhì)丟失，因此治療后對照組該區(qū)BMD較術(shù)前更低。而觀察組Wards區(qū)BMD沒有下降，提示鮭魚降鈣素聯(lián)合益腎健脾方能抑制骨折后Wards骨丟失，其效果明顯優(yōu)于單用阿侖膦酸鈉，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。觀察組治療后Harris分值明顯高于對照組（P<0.05）。此外，本研究觀察組CT和PTH水平降低，考慮與中藥對骨吸收有一定抑制效果，骨折術(shù)后感染風險下降。而不良反應(yīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異不顯著（P>0.05），提示益腎健脾方聯(lián)合鮭魚降鈣素用藥安全。

綜上，腎健脾方聯(lián)合鮭魚降鈣素治療老年髖部骨折疏松性骨折手術(shù)患者，能改善術(shù)后骨代謝和骨密度，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，無明顯副作用，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-02-11）